液體復(fù)蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施,，但補(bǔ)液量過(guò)度會(huì)引起肺水腫,；補(bǔ)液量不足則引起組織氧合障礙，引起腎血管收縮（以保障重要臟器灌注）從而引發(fā)腎功能損傷,。
兩者均會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間,，對(duì)病情不利，那么重癥患者補(bǔ)液應(yīng)如何權(quán)衡呢,？
量出為入
人體內(nèi)的體液通過(guò)以下幾種途徑排出體外,。
1. 腎臟排尿：每日尿量一般約為 1000-1500 ml，至少 500 ml,。每日人體代謝產(chǎn)生 35-40 g 固體廢物,，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固體廢物。
2. 經(jīng)肺呼出：正常情況下,，每日經(jīng)過(guò)呼氣而喪失的水分約 400 ml,。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少,。
3. 經(jīng)皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約 500 ml,。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少,。如有出汗,，則從皮膚的丟失會(huì)更多，而如有發(fā)熱,，則體溫每升高 1 ℃,，經(jīng)皮丟失的體液將增加 100 ml。
4. 經(jīng)消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約 8200 ml,，其中絕大部分被重吸收,，只有約 100 ml 從糞便排出。
以上通過(guò)各種途徑排出或丟失的體液總量約為 2000-2500 ml,。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的,，所以稱(chēng)作不顯性失水。這些水份主要來(lái)自飲水 1000-1500 ml 和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份,。體內(nèi)氧化過(guò)程中生成的水份（內(nèi)生水）約 200-400 ml,。
正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約 2000-2500 ml,。對(duì)于重癥患者而言,，一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，除去內(nèi)生水,，2000 ml 就是最低生理需要量。
制定補(bǔ)液計(jì)劃
1. 量出為入：患者在就診前的失水量一般是根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)進(jìn)行估計(jì)的,，不很準(zhǔn)確,。患者就診后,，應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量并記錄失水量,，以后的的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按照記錄的失水量進(jìn)行補(bǔ)充，丟失多少,，補(bǔ)充多少,。
2. 補(bǔ)什么？
根據(jù)患者的實(shí)際情況選用：
（1）體液常用：血制品,、血漿,、右旋糖酐、聚明膠肽等,；0.9% 氯化鈉注射液,、葡萄糖氯化鈉注射液等；
（2）補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖注射液等,；
（3）功能性液體糾正酸中毒常用：5% 碳酸氫鈉或 11.2% 乳酸鈉等,。
3. 怎么補(bǔ)？
具體補(bǔ)液方法如下：
（1）補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容（先用晶體液后用膠體液）,，然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡,；
（2）補(bǔ)液速度：先快后慢，通常 60 滴/分,，相當(dāng)于 250 ml/h,。需注意的是，心,、腦,、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢,；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快,，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度應(yīng)快。
補(bǔ)充液體的順序
總體原則：「先鹽后糖,，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀」,。
體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿，而這些液體是等滲的,，因此,，為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充,。葡萄糖注射液雖然也是等滲的（10% 葡萄糖是高滲的）,，但進(jìn)入體內(nèi)后迅速被代謝為二氧化碳和水，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的,。脫水患者的鉀的總量不足,，但在缺水的情況下，血液濃縮,，患者的血鉀不一定降低,；再額外補(bǔ)鉀甚至可能使血鉀升高，引發(fā)高鉀血癥,。因此,，只有患者尿量達(dá)到 40 ml/h 以上時(shí)，補(bǔ)鉀才是安全的,。
安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)
1. 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯,，表示血容量不足；若充盈明顯甚至稱(chēng)怒張狀態(tài),，表示心功能不全或補(bǔ)液過(guò)多,。
2. 脈搏：血容量減少會(huì)導(dǎo)致心率加快，補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常,，表示補(bǔ)液適當(dāng),；若脈搏變快變?nèi)酰瑒t預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全,。
3. 中心靜脈壓（CVP）：CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力,。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況,。
CVP 的正常值為 5-12 cm H2O,。其一般與血壓聯(lián)合動(dòng)態(tài)觀察，存在以下幾種情況：
（1）CVP 和血壓同時(shí)降低,，表示血容量嚴(yán)重不足,，需要加快補(bǔ)液；
（2）CVP 降低而血壓正常,，表示血容量不足,，需要適當(dāng)補(bǔ)液；
（3）CVP 增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多,，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給予強(qiáng)心藥物,；
（4）CVP 增高而血壓正常表示容量血管過(guò)度收縮,，需要使用舒張血管的藥物；
（5）CVP 正常而血壓降低,，則表示血容量不足或心功能不全,，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)，即 10 min 內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250 ml,，若血壓升高而 CVP 不變,，則為血容量不足，若血壓不變而 CVP 升高,，則提示患者存在心功能不全,。
4. 尿量：患者尿量是比較直觀的指標(biāo)，尿量正常表示補(bǔ)液適當(dāng),。
5. 血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指標(biāo)，血乳酸高于 2 mmol/L 稱(chēng)為高乳酸血癥,，高于 4 mmol/L 即為乳酸酸中毒,，血容量不足會(huì)導(dǎo)致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一個(gè)指標(biāo)之一,。
PICCO 補(bǔ)液
PICCO（pulse contour cardiac output）技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合,，用于進(jìn)一步的血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理。近十年來(lái),，PICCO 被認(rèn)為可以作為預(yù)測(cè)心臟前負(fù)荷及液體反應(yīng)的良好檢測(cè)方法,。通過(guò) PICCO 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液量可以應(yīng)用于重癥肺部感染、重型顱腦損傷,、肺水腫,、ARDS、感染性休克,、急性左心衰等等患者的液體管理,，尤其適用于需要補(bǔ)液卻合并心功能不全的患者。
主任提問(wèn)時(shí)間：
「血?dú)狻故茄a(bǔ)液的重要指標(biāo),，其中,， PaO2的正常值會(huì)隨著年齡增加而下降，請(qǐng)問(wèn)計(jì)算公式是,？
答案看這里：http://anesth.dxy.cn/article/278342,。
