華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥,，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫,、肺栓塞,、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成,。由于華法林個體差異較大,，影響因素多，很容易出現(xiàn)抗凝不足及抗凝過度的情況,。想在臨床中用好華法林,，你需要知道下面這些事兒。

1. 華法林的作用機制

華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥,，通過干擾肝臟合成依賴于維生素 K 的凝血因子Ⅱ,、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,，從而達(dá)到抑制血液凝固,，預(yù)防血栓形成的目的。華法林是一種間接抗凝藥,，體外無抗凝作用,，僅在體內(nèi)起效。凝血因子 VII,、IX,、X、II 半衰期分別約 6、24,、40,、60 小時, 因此服用藥物后需 2～3 天開始發(fā)揮抗凝作用, 停藥后 3～5 天這些凝血因子濃度恢復(fù)正常, 藥物的抗凝作用才消失。

2. 華法林的適應(yīng)證

對于血栓高危疾病如人工瓣膜置換術(shù)后,、房顫,、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病,，需要行長期抗凝治療,，預(yù)防血栓形成。機械瓣膜置換術(shù)后需要終生服用華法林抗凝,，生物瓣膜和或單獨的成形環(huán)置入術(shù)后需要進行 6 個月的抗凝治療,。

深靜脈血栓和肺栓塞的患者口服華法林可以抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應(yīng)用一段時間,，以減少血栓的復(fù)發(fā),。房顫患者 CHA2DS2-VASc評分≧2 分，需要長期口服華法林,，降低房顫患者腦卒中發(fā)生率,。

3. 服用方法

每天服用一次，飯前飯后均可,，最好下午或晚上固定同一時間服用,，不可漏服；

忘記服藥之后 4 小時內(nèi)請當(dāng)時補上,，超過 4 小時請勿補服,，第 2 天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第 2 天加倍用藥,。

如果連續(xù)兩天漏服,，需按照重新開始服藥處理。應(yīng)該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來服用,，不能隨便停藥或進行劑量調(diào)整,；

除了適當(dāng)加大前幾天的劑量外，最重要的是立刻復(fù)查 INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）,，并在其后的幾天內(nèi)每天復(fù)查,，直至 INR 達(dá)到適當(dāng)范圍。

為了方便監(jiān)測,，每次檢測 INR,、調(diào)整華法林劑量、增減藥物時,，請在華法林抗凝記錄表中進行記錄,。

4. 抗凝治療的管理

華法林的個體差異較大,，初始口服劑量需要考慮患者的肝功能、心功能,、營養(yǎng)狀況,、用藥情況、出血風(fēng)險及患者的臨床狀況來決定,。肝功能不全,、營養(yǎng)不良、充血性心衰,、高齡,、高出血風(fēng)險等一般狀況差的患者宜從小劑量開始。

對于深靜脈血栓或肺動脈栓塞的病人,，盡管早期 INR 達(dá)標(biāo),，也至少要和低分子肝素重疊使用 5 天。需要注意的是,，口服華法林后早期（24～48 h）查 INR 可能升高,，這是由于 VII 耗竭導(dǎo)致的,，而 II 和 X 因子消耗掉需要更長的時間,，所以此時的抗凝并不充分。

服用華法林必須要注意監(jiān)測 INR? 值,，以保證華法林使用的有效性和安全性,。抗凝達(dá)標(biāo),，可以防止血栓形成,，抗凝不達(dá)標(biāo)或過量，會引起血栓形成或出血,，甚至卒中,，瓣膜失功等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

對于?INR 值控制建議范圍：主動脈瓣置換 1.5～1.8,，MVR 1.8～2.3,，TVR 2.5～3。

因主動脈瓣處血流最快,，不容易形成血栓,，INR 值要求最低，二尖瓣處血流速度次之,，INR 值居中,，三尖瓣處血流最慢，INR 值要求最高,，肺動脈栓塞,，INR 控制在 2～3,。這個目標(biāo)值并不是一成不變的，需要根據(jù)病人的具體情況,，有無抗凝并發(fā)癥進行相應(yīng)調(diào)整,。

INR 連續(xù)測得結(jié)果在目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)劑量，一次升高或降低不必急于改變劑量,，而應(yīng)尋找 INR 波動原因,；調(diào)整劑量時，一般情況下每次增減劑量 1/4 片,，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測,；INR 異常升高和出血密切相關(guān)，INR＞3 時應(yīng)停用華法林,，并進行相應(yīng)處理,。

5. 抗凝監(jiān)測

開始服用華法林期間，需每日檢測凝血酶原時間 INR,，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量,，待 INR?維持在達(dá)標(biāo)后，可逐步減少檢測次數(shù),，并將檢測間隔逐漸延長至 3 天,、1 周、2 周,，甚至 4 周,。如使用華法林期間出現(xiàn)藥物累積過量或不足，應(yīng)隨時對用藥量進行微調(diào),。一般來說,，從開始使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需 2 周。由于老年患者藥物清除速度減慢,，常合并其他疾病或合并用藥較多,，故應(yīng)加強監(jiān)測。具體監(jiān)測頻率應(yīng)遵醫(yī)囑,。

目前我國患者的 INR 檢測主要在醫(yī)院檢驗科完成,，需使用靜脈血標(biāo)本，在一定程度上影響了患者的依從性,。INR 即時檢測技術(shù)（point-of-care test, POCT）,，只需一滴指血，可即時報告檢測結(jié)果,，大大簡化了抗凝治療的檢測流程,，為 INR 的門診、急診快速檢測以及患者家庭監(jiān)測提供了便利,。臨床研究顯示,，與每月進行一次中心實驗室的檢測相比,，服用華法林的患者應(yīng)用 POCT 進行家庭自我監(jiān)測同樣安全、有效,。

6. 華法林與食物,，藥物相互作用

日常生活中的一些藥物和食物可能會影響華法林的抗凝效果。其相互作用主要為以下兩個機制：

一是影響細(xì)胞色素 P450 酶,，華法林在體內(nèi)的代謝主要是通過肝臟細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素 P450 酶代謝,，因此能夠抑制細(xì)胞色素 P450 酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長,，增強抗凝作用,，反之能誘導(dǎo)細(xì)胞色素 P450 酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用,。

二是與血漿蛋白結(jié)合,，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結(jié)合率高達(dá) 98%～99%，因此,，與血漿蛋白結(jié)合率升高的藥物和食物,，可以競爭性的抑制華法林與血漿蛋白的結(jié)合，增強其抗凝作用,。

富含維生素 K 的食物菠菜,、花菜、甘藍(lán),、胡蘿卜,、蛋黃、豬肝,、綠茶等, 均可使華法林抗凝作用下降，不要突然增大或減少一天內(nèi)的攝入量,。豆奶,、海藻等通過改變?nèi)A法林代謝, 并影響其吸收, 減弱華法林抗凝作用。人參和西洋參等含有人參皂苷, 也可誘導(dǎo)肝臟相關(guān)藥物代謝酶, 增加華法林代謝,，從而減弱華法林的抗凝作用,。

有些食物可增強華法林的抗凝效果。如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強,。葡萄柚中含有香豆素類化合物,，同時可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝,，增強華法林抗凝作用,。芒果中含有維生素 A、C,、B1,、B6 等, 與華法林合用也可增強其抗凝作用,。魚油可抑制血小板聚集, 降低凝血相關(guān)血栓素和維生素 K 依賴性凝血因子的水平, 從而增強華法林的抗凝作用。

雖說某些食物可能影響華法林的抗凝效果,，但在日常飲食中不必禁止吃某些食物,，應(yīng)盡量保持維生素 K 攝入量穩(wěn)定，否則會影響 INR,，進而需調(diào)整華法林的用量,。因此，為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定,，有必要讓患者保持飲食結(jié)構(gòu)的相對平衡,，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量，不要刻意的偏食或禁食某種食物,。

臨床上很多藥物都會影響華法林的抗凝效果,，華法林與藥物的相互作用見表?1。

表 1. 華法林與藥物的相互作用

7. 疾病本身及身體情況對華法林抗凝效果的影響

某些疾病和身體情況的變化對華法林的抗凝效果有一定影響,。如長期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進,、長期發(fā)熱,、肝功能受損、充血性心衰可增強華法林藥效,，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效,。

吸煙與飲酒會加快華法林的代謝,，患者應(yīng)盡量戒煙并避免酗酒。

8. 華法林的不良反應(yīng)

華法林常見的并發(fā)癥是出血,。華法林目標(biāo)為 INR 2~3 時嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年 1.40% ~ 3.40%,，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 0.4%~0.8%。輕微出血癥狀有牙齦出血,、鼻出血,、月經(jīng)出血量多、皮膚出現(xiàn)瘀斑等,，可根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量,；嚴(yán)重出血癥狀有血尿、血便,、咯血,、嘔血、顱內(nèi)出血等,，應(yīng)立即停用華法林,，并予以處理。應(yīng)用華法林后,，若月經(jīng)量明顯增多,，可將華法林劑量減少 1/4 片或更多，經(jīng)期結(jié)束后再恢復(fù)至原來的劑量,。

9．服用華法林的注意事項

口服抗凝治療不影響正常生活習(xí)慣,，可以進行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步,、游泳等,。應(yīng)注意安全，避免參加易受傷的活動或運動,。

服用華法林期間需要拔牙,、做胃鏡檢查、接受外科手術(shù)等,，應(yīng)該跟經(jīng)治醫(yī)生說明您正在服用華法林，按照醫(yī)生的醫(yī)囑決定是否停藥或者是否需要應(yīng)用其他藥物替代,。不同廠家因制劑工藝不同,，華法林溶出度也會有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品,，并在購買時予以注意,；如果更改藥物廠家，也要多監(jiān)測 INR 值,。

10. 服用華法林期間,，需要進行有創(chuàng)檢查或者外科手術(shù)怎么辦

臨床經(jīng)常會遇到長期服用華法林的患者需要進行有創(chuàng)檢查或者外科手術(shù),。此時，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都有危險,，若非急診手術(shù),，多數(shù)患者一般術(shù)前 5 天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法（表 2）

表 2. 不同血栓栓塞風(fēng)險的應(yīng)對措施

若 INR>1.5 但患者需要及早手術(shù)，可予靜脈或肌注維生素 K,，血漿或人凝血酶原復(fù)合物補充凝血因子,，使 INR 盡快恢復(fù)正常。

雖然華法林有很多局限性,，劑量調(diào)整和監(jiān)測都比較繁瑣,，但通過專業(yè)門診對病人隨訪和教育并進行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性。因此,，建議在有條件的醫(yī)院建立專業(yè)門診,，加強對長期服用抗凝治療患者的抗凝管理。按要求監(jiān)測 INR 是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施,。應(yīng)該對患者進行系統(tǒng)的管理,，將患者教育、系統(tǒng) INR 監(jiān)測,、隨訪和與患者良好的溝通融合起來,。

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