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人非圣賢,，在臨床工作中，我們不可能完全杜絕這樣那樣的失誤出現(xiàn),。那么在心內(nèi)科值班過程中,，你曾經(jīng)出現(xiàn)遇到過哪些疑難病例或棘手問題，是如何處理的呢,？避免失誤的再發(fā)生,，以警戒后來者再犯，就是本文最大的意義至所在,。
經(jīng)驗(yàn) 1
剛開始倒班的時候,，只覺得用利尿劑會影響離子，沒有其他特別的概念,。有次接管了位老患者,，原發(fā)病倒還平穩(wěn)，加上之前也管過,，就沒過于在意,。住了大概八九天，忘了因?yàn)槭裁床榱藗€離子,，鉀離子二點(diǎn)幾,！趕緊補(bǔ)鉀,！
后來回頭看才注意到，老太太住院期間飲食一直很差,，原來飲食差也會導(dǎo)致低鉀,。雖然這個道理說出來誰都懂，但對年輕醫(yī)生來說也是個不可輕視的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),。
經(jīng)驗(yàn)?2
我在武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)修上夜班時,，急診收入胸痛患者，大約 25 歲,，心音聽較遙遠(yuǎn),。考慮心包積液,，由于我剛從風(fēng)濕免疫科轉(zhuǎn)來，除了考慮結(jié)核,，我還考慮有沒有紅斑狼瘡引起心包積液的可能,。于是第二天全部查了多核抗體，晚上結(jié)果到,，果真是,。非常有成就感，還受到主任夸獎,。
經(jīng)驗(yàn)?3
曾收治一位 50 多歲男性患者,，因?yàn)椤富顒雍笮貝灐⑸弦粚訕嵌挤浅＠щy」就診,。入院后查膽固醇升高,、外周動脈粥樣硬化、高血壓等,，考慮冠心病,。
給予相應(yīng)治療，癥狀緩解不明顯,?；顒雍笮貝炐行碾妶D無明顯 ST-T 改變，冠脈造影陰性,。后懷疑肺部疾病,，肺 CT、肺功能均正常,。大家考慮什么,？
最后發(fā)現(xiàn)這個患者睡眠呼吸暫停很重，在耳鼻喉科給予相應(yīng)治療后,，癥狀好轉(zhuǎn)出院,。
經(jīng)驗(yàn)?4
記得以前有位患者,，因心律慢來住院（患者家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過不是心內(nèi)科）,。一來就說,，我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在 XXX 醫(yī)院找專家看過了,，態(tài)度非常強(qiáng)硬,。
當(dāng)時覺得壓力挺大，有點(diǎn)被動,，但帶我的三線說不急,，先查個甲功再說。我還很不理解,，患者家屬意見也很大,。結(jié)果甲功報回來，一看是個甲減,。給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天,，心律就慢慢上來了，起搏器也不用裝了,。
教訓(xùn)：
1）遇到家屬或患者本人是學(xué)醫(yī)的時候,，不要聽他指手畫腳！否則說不定就被帶到溝里去了,。而且該做的檢查一定要做到,，否則萬一出了什么事，學(xué)醫(yī)的家屬一紙訴狀就能告得無法翻身,。
2）甲功很重要,，遇到某些心律過慢或過快的問題，思路也要往甲狀腺功能上想一想,。
經(jīng)驗(yàn)?5
曾經(jīng)遇到位女患者,，自稱有冠心病，但說的癥狀神叨叨的,，既凌亂又沒什么聯(lián)系,，而且每次都不一樣。發(fā)作心電圖未見異常,，運(yùn)動試驗(yàn)陰性,，當(dāng)時一致考慮是癔癥。但患者堅持要求做造影,，考慮到她有家族史,，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了,。結(jié)果一做居然是個三支病變,。
與此相反的還有一個女患者,，說的癥狀簡直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正常,。
教訓(xùn)：女性患者自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差,，不要隨便下個癔癥給忽視了。
經(jīng)驗(yàn)?6
再說個電解質(zhì)的問題,，有一次和我同組的進(jìn)修大夫管了個心衰患者,，一直都有輕度電解質(zhì)紊亂。有天下午,，檢驗(yàn)科把電解質(zhì)單送來,，血鉀才 1.4 mmol/L，血鈉 106.5 mmol/L,，那進(jìn)修大夫大吃一驚,，立即下醫(yī)囑讓護(hù)士補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉。
剛好我出門路過重病室門口看了一眼,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)那患者正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈地和家屬聊天呢,。馬上去和護(hù)士說先不要補(bǔ)，又急查了電解質(zhì),，發(fā)現(xiàn)是正常的，是前一張單子報錯了,。幸虧沒補(bǔ),，要不然直接補(bǔ)成高鉀了。
教訓(xùn)：檢驗(yàn)結(jié)果一定要結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn),，每天要多到病房去看看患者,，癥狀才是最重要的，不要對著檢驗(yàn)檢查結(jié)果下醫(yī)囑,。這些都是很瑣碎的事,，卻很容易被忽視?？傊膬?nèi)科就是一句話：小心小心再小心,，凡事多長個心眼，寧可往最壞的地方想,，總比麻痹大意漏掉了要好,。
經(jīng)驗(yàn)?7
值班時護(hù)士半夜來叫你，說患者不舒服,，不要爬起來就去拿心電圖機(jī),，也不要空手赤腳的去患者床前，記得帶上聽診器和血壓計,。到了患者身邊一定先看生命體征,，然后再說別的,。
教訓(xùn)：
1）值班時先看看，有幾個重患者,，目前是什么狀況,，可能出現(xiàn)什么問題。
2）然后檢查心電圖機(jī)電量是否充足,？里面有紙沒有,？找到一個血壓計，和心電圖機(jī)放在一起,，把這兩者都放在觸手可及的地方（當(dāng)然你自己的聽診器和手表也一定放在手邊）,。有什么情況，一伸手就可以把兩者一起抱到患者床前,。
在科里真的見過有醫(yī)生急急忙忙沖到患者床前,，然后需要做心電圖，又轉(zhuǎn)身去拿機(jī)子,，等把導(dǎo)聯(lián)線接到患者身上了,，突然發(fā)現(xiàn)機(jī)子里沒有紙了，再回去拿紙,?；颊咭嬗袀€啥，等他折騰完了估計患者也不行了,。
還有 PCI 術(shù)后患者一般都會制動數(shù)小時,，之后起床活動時突然出現(xiàn)胸悶、氣短伴全身大汗,，同時血壓下降,，這種情況下千萬不要忘了考慮肺梗塞。
經(jīng)驗(yàn)?8
幾年前在值班時,，有位經(jīng)常住院的風(fēng)心病患者,，又因?yàn)椤复ⅲ荒芷脚P」入院,。雙肺聽診不滿意,，立即予以強(qiáng)心、利尿,、擴(kuò)血管等糾正心衰,。但癥狀不見緩解。立即查胸片,，顯示氣胸,！立即于胸外科行閉式引流。
這件事使我時刻記在心,，診斷心衰時注意除外氣胸,，切記,！
經(jīng)驗(yàn)?9
曾診治一位陣發(fā)胸背疼痛患者，發(fā)作時心電圖有 T 波變化,，含化硝酸苷油有輕度緩解，按冠心病治療兩天,，患者仍陣發(fā)疼痛,，再查患者背部皮膚出現(xiàn)三粒簇集皰疹,。頓悟,，疼痛乃皰疹所致,。
經(jīng)驗(yàn)?10
前天夜班收了個 PSVT 患者,。該患者男,，26 歲,，接診時訴心悸,、胸悶，無胸痛,、昏厥,、氣急,。否認(rèn)既往反復(fù)發(fā)作史,。查體：Bp 120/80 mmHg,，自主體位，呼吸平穩(wěn),，肢冷,，無大汗,，唇無紫紺,，頸靜脈無怒張,，兩肺無濕羅音,。心率 136 bpm,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，無奔馬律,。心電圖為 PSVT,。
處理：予心電監(jiān)護(hù),，開放靜脈通道,，吸氧,。先用一次性筷子刺激咽喉，無效,；再予深吸氣后屏氣再深呼氣，也沒用,；再先后用維拉帕米）普羅帕酮均無效。這時候,，我心里著急了,。
再測血壓,，為 110/70 mmHg,，看看患者一般情況還好,，電復(fù)律犯不著,。忽然想起導(dǎo)師說過，對 PSVT 患者,，單獨(dú)使用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好,，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好,。
當(dāng)即再先用一次性筷子刺激咽喉,，無效；再囑患者深吸氣后屏氣再深呼氣,，心律一下子轉(zhuǎn)為竇性心律,。
教訓(xùn)：
1. 治療 PSVT 患者，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好,。
2. 刺激迷走神經(jīng)有多種方法,，患者可能只對其中一種方法敏感。所以,，當(dāng)一種方法無效時,，不要放棄,，再試試別的辦法,。
經(jīng)驗(yàn)?11
我是個消化科大夫,，提點(diǎn)建議,。對于住院患者，如果需要下胃管,，在放置胃管后指導(dǎo)家屬喂飯和水后一定要半臥位,，防止吸入性肺炎,。
試想一下我們正常人吃了飯喝水后躺著都會反流,，更何況是放胃管后,，本身食管和胃的上口都有縫隙關(guān)不嚴(yán)了,，所以容易反流。再者,，進(jìn)食量水加飯每餐最好不超過 200 ml,，可以少吃多餐,。重癥患者細(xì)心很重要。
經(jīng)驗(yàn)?12
前幾天接診一女性患者,，60 歲,，突發(fā)胸痛伴左側(cè)肢體運(yùn)動不靈活 1 小時來診,。測血壓 80/50 mmHg,，心率 50 bpm,，心電圖示下壁心梗,，STⅡⅢ avF 抬高 1mV,，Ⅲ avF 有病理性 Q 波,，急查頭顱 CT 正常。
入院后再次查體,，左側(cè)肢體運(yùn)動不靈活較前有好轉(zhuǎn)。診斷：急性冠脈綜合征,，急性心肌梗死,；短暫性腦缺血發(fā)作,？
如何治療呢,？總覺得這患者挺怪的,，立即請示主任后,，建議胸部 CT,，結(jié)果是主動脈夾層,，已經(jīng)撕到頸動脈了,，立即轉(zhuǎn)院,，后來隨訪到上級醫(yī)院后很快就沒了,。
該患者考慮是陳舊性心梗。教訓(xùn)：如果胸痛和偏癱同時出現(xiàn),，首先應(yīng)想到夾層可能,！切忌立即溶栓,！
經(jīng)驗(yàn) 13?
我們每個人似乎都有類似或相似的事情發(fā)生，有些避免了,，有些發(fā)生了,，有些正在面臨。最后總結(jié)一下：
1）不管什么事情都不能拖,，因?yàn)榛颊卟粫o機(jī)會等你到第二天,。
2）對重癥患者、高齡患者,，「下手」不要太重,。
3）工作中應(yīng)在常規(guī)入院時馬上心電圖檢查，并作肌紅肌鈣蛋白檢測,，以免遺漏,。
4）問病史及查體永遠(yuǎn)是正確診斷的基石,，這些基本功必須從做住院醫(yī)師起打牢基礎(chǔ),！
5）要做好一名心內(nèi)科醫(yī)生，首先要知道病情的輕重,；其次,，要注意患者內(nèi)環(huán)境的平衡；然后,，要建立每個疾病和癥狀的鑒別診斷思路,。這樣臨陣才會有條不紊。
6）遇到家屬或患者本人是學(xué)醫(yī)的時候,，不要聽他指手畫腳,，否則說不定就被帶到溝里去了，該做的檢查一定要做到,。
7）極其重要：檢驗(yàn)結(jié)果一定要結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn),，每天要多到病房里去看看患者，癥狀才是最重要的,，不要對著檢驗(yàn)檢查結(jié)果下醫(yī)囑,。
8）值班時先看看，有幾個重患者,，目前是什么狀況,，可能出現(xiàn)什么問題，然后檢查心電圖機(jī)電量是否充足,？里面有紙沒有,？
9）鑒別診斷！如處理之后癥狀不減輕,，請及時開闊思路,，鑒別診斷,！
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