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人非圣賢,，在臨床工作中,，我們不可能完全杜絕這樣那樣的失誤出現(xiàn)。那么在心內(nèi)科值班過程中,，你曾經(jīng)出現(xiàn)遇到過哪些疑難病例或棘手問題，是如何處理的呢？避免失誤的再發(fā)生,，以警戒后來者再犯,，就是本文最大的意義至所在。
經(jīng)驗(yàn) 1
剛開始倒班的時(shí)候,，只覺得用利尿劑會(huì)影響離子,，沒有其他特別的概念,。有次接管了位老患者,，原發(fā)病倒還平穩(wěn)，加上之前也管過,，就沒過于在意。住了大概八九天,，忘了因?yàn)槭裁床榱藗€(gè)離子，鉀離子二點(diǎn)幾,！趕緊補(bǔ)鉀！
后來回頭看才注意到,，老太太住院期間飲食一直很差，原來飲食差也會(huì)導(dǎo)致低鉀,。雖然這個(gè)道理說出來誰都懂,，但對(duì)年輕醫(yī)生來說也是個(gè)不可輕視的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
經(jīng)驗(yàn)?2
我在武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)修上夜班時(shí),，急診收入胸痛患者,，大約 25 歲，心音聽較遙遠(yuǎn),?？紤]心包積液，由于我剛從風(fēng)濕免疫科轉(zhuǎn)來,，除了考慮結(jié)核,，我還考慮有沒有紅斑狼瘡引起心包積液的可能。于是第二天全部查了多核抗體,，晚上結(jié)果到,，果真是。非常有成就感,，還受到主任夸獎(jiǎng)。
經(jīng)驗(yàn)?3
曾收治一位 50 多歲男性患者，因?yàn)椤富顒?dòng)后胸悶,、上一層樓都非常困難」就診,。入院后查膽固醇升高、外周動(dòng)脈粥樣硬化,、高血壓等,，考慮冠心病。
給予相應(yīng)治療,，癥狀緩解不明顯,。活動(dòng)后胸悶行心電圖無明顯 ST-T 改變,，冠脈造影陰性,。后懷疑肺部疾病，肺 CT,、肺功能均正常,。大家考慮什么？
最后發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者睡眠呼吸暫停很重,，在耳鼻喉科給予相應(yīng)治療后,，癥狀好轉(zhuǎn)出院。
經(jīng)驗(yàn)?4
記得以前有位患者,，因心律慢來住院（患者家屬也是學(xué)醫(yī)的,，只不過不是心內(nèi)科）。一來就說,，我們來就是為了裝起搏器的,，我們已經(jīng)在 XXX 醫(yī)院找專家看過了，態(tài)度非常強(qiáng)硬,。
當(dāng)時(shí)覺得壓力挺大,，有點(diǎn)被動(dòng)，但帶我的三線說不急,，先查個(gè)甲功再說,。我還很不理解，患者家屬意見也很大,。結(jié)果甲功報(bào)回來,，一看是個(gè)甲減。給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天,，心律就慢慢上來了,，起搏器也不用裝了。
教訓(xùn)：
1）遇到家屬或患者本人是學(xué)醫(yī)的時(shí)候,，不要聽他指手畫腳,！否則說不定就被帶到溝里去了,。而且該做的檢查一定要做到，否則萬一出了什么事,，學(xué)醫(yī)的家屬一紙?jiān)V狀就能告得無法翻身,。
2）甲功很重要，遇到某些心律過慢或過快的問題,，思路也要往甲狀腺功能上想一想。
經(jīng)驗(yàn)?5
曾經(jīng)遇到位女患者,，自稱有冠心病,，但說的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒什么聯(lián)系,，而且每次都不一樣,。發(fā)作心電圖未見異常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性,，當(dāng)時(shí)一致考慮是癔癥,。但患者堅(jiān)持要求做造影，考慮到她有家族史,，而且已絕經(jīng),，也就同意她做了。結(jié)果一做居然是個(gè)三支病變,。
與此相反的還有一個(gè)女患者,，說的癥狀簡(jiǎn)直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正常,。
教訓(xùn)：女性患者自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差,，不要隨便下個(gè)癔癥給忽視了。
經(jīng)驗(yàn)?6
再說個(gè)電解質(zhì)的問題,，有一次和我同組的進(jìn)修大夫管了個(gè)心衰患者，一直都有輕度電解質(zhì)紊亂,。有天下午,，檢驗(yàn)科把電解質(zhì)單送來，血鉀才 1.4 mmol/L,，血鈉 106.5 mmol/L,，那進(jìn)修大夫大吃一驚，立即下醫(yī)囑讓護(hù)士補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉,。
剛好我出門路過重病室門口看了一眼,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)那患者正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈地和家屬聊天呢。馬上去和護(hù)士說先不要補(bǔ),，又急查了電解質(zhì),，發(fā)現(xiàn)是正常的,，是前一張單子報(bào)錯(cuò)了。幸虧沒補(bǔ),，要不然直接補(bǔ)成高鉀了,。
教訓(xùn)：檢驗(yàn)結(jié)果一定要結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，每天要多到病房去看看患者,，癥狀才是最重要的,，不要對(duì)著檢驗(yàn)檢查結(jié)果下醫(yī)囑。這些都是很瑣碎的事,，卻很容易被忽視,。總之心內(nèi)科就是一句話：小心小心再小心,，凡事多長(zhǎng)個(gè)心眼,，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好,。
經(jīng)驗(yàn)?7
值班時(shí)護(hù)士半夜來叫你,，說患者不舒服，不要爬起來就去拿心電圖機(jī),，也不要空手赤腳的去患者床前,，記得帶上聽診器和血壓計(jì)。到了患者身邊一定先看生命體征,，然后再說別的,。
教訓(xùn)：
1）值班時(shí)先看看，有幾個(gè)重患者,，目前是什么狀況,，可能出現(xiàn)什么問題。
2）然后檢查心電圖機(jī)電量是否充足,？里面有紙沒有？找到一個(gè)血壓計(jì),，和心電圖機(jī)放在一起,，把這兩者都放在觸手可及的地方（當(dāng)然你自己的聽診器和手表也一定放在手邊）。有什么情況,，一伸手就可以把兩者一起抱到患者床前,。
在科里真的見過有醫(yī)生急急忙忙沖到患者床前，然后需要做心電圖,，又轉(zhuǎn)身去拿機(jī)子,，等把導(dǎo)聯(lián)線接到患者身上了，突然發(fā)現(xiàn)機(jī)子里沒有紙了,，再回去拿紙,。患者要真有個(gè)啥,，等他折騰完了估計(jì)患者也不行了,。
還有 PCI 術(shù)后患者一般都會(huì)制動(dòng)數(shù)小時(shí),，之后起床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、氣短伴全身大汗,，同時(shí)血壓下降,，這種情況下千萬不要忘了考慮肺梗塞。
經(jīng)驗(yàn)?8
幾年前在值班時(shí)，有位經(jīng)常住院的風(fēng)心病患者,，又因?yàn)椤复?，不能平臥」入院。雙肺聽診不滿意,，立即予以強(qiáng)心,、利尿、擴(kuò)血管等糾正心衰,。但癥狀不見緩解,。立即查胸片，顯示氣胸,！立即于胸外科行閉式引流,。
這件事使我時(shí)刻記在心，診斷心衰時(shí)注意除外氣胸,，切記,！
經(jīng)驗(yàn)?9
曾診治一位陣發(fā)胸背疼痛患者，發(fā)作時(shí)心電圖有 T 波變化,，含化硝酸苷油有輕度緩解,，按冠心病治療兩天,，患者仍陣發(fā)疼痛,，再查患者背部皮膚出現(xiàn)三粒簇集皰疹。頓悟,，疼痛乃皰疹所致,。
經(jīng)驗(yàn)?10
前天夜班收了個(gè) PSVT 患者。該患者男,，26 歲,，接診時(shí)訴心悸,、胸悶，無胸痛,、昏厥,、氣急。否認(rèn)既往反復(fù)發(fā)作史,。查體：Bp 120/80 mmHg,，自主體位，呼吸平穩(wěn),，肢冷,，無大汗，唇無紫紺,，頸靜脈無怒張,，兩肺無濕羅音。心率 136 bpm,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，無奔馬律,。心電圖為 PSVT,。
處理：予心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道,，吸氧,。先用一次性筷子刺激咽喉，無效,；再予深吸氣后屏氣再深呼氣,，也沒用；再先后用維拉帕米）普羅帕酮均無效,。這時(shí)候,，我心里著急了。
再測(cè)血壓,，為 110/70 mmHg,，看看患者一般情況還好，電復(fù)律犯不著,。忽然想起導(dǎo)師說過,，對(duì) PSVT 患者，單獨(dú)使用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好,，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng),，可能效果更好。
當(dāng)即再先用一次性筷子刺激咽喉,，無效,；再囑患者深吸氣后屏氣再深呼氣,，心律一下子轉(zhuǎn)為竇性心律。
教訓(xùn)：
1. 治療 PSVT 患者,，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng),，可能效果更好。
2. 刺激迷走神經(jīng)有多種方法,，患者可能只對(duì)其中一種方法敏感,。所以，當(dāng)一種方法無效時(shí),，不要放棄,，再試試別的辦法。
經(jīng)驗(yàn)?11
我是個(gè)消化科大夫,，提點(diǎn)建議,。對(duì)于住院患者，如果需要下胃管,，在放置胃管后指導(dǎo)家屬喂飯和水后一定要半臥位,，防止吸入性肺炎。
試想一下我們正常人吃了飯喝水后躺著都會(huì)反流,，更何況是放胃管后，本身食管和胃的上口都有縫隙關(guān)不嚴(yán)了,，所以容易反流,。再者，進(jìn)食量水加飯每餐最好不超過 200 ml,，可以少吃多餐,。重癥患者細(xì)心很重要。
經(jīng)驗(yàn)?12
前幾天接診一女性患者,，60 歲,，突發(fā)胸痛伴左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不靈活 1 小時(shí)來診。測(cè)血壓 80/50 mmHg,，心率 50 bpm,，心電圖示下壁心梗，STⅡⅢ avF 抬高 1mV,，Ⅲ avF 有病理性 Q 波,，急查頭顱 CT 正常。
入院后再次查體,，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不靈活較前有好轉(zhuǎn),。診斷：急性冠脈綜合征，急性心肌梗死,；短暫性腦缺血發(fā)作,？
如何治療呢,？總覺得這患者挺怪的，立即請(qǐng)示主任后,，建議胸部 CT,，結(jié)果是主動(dòng)脈夾層，已經(jīng)撕到頸動(dòng)脈了,，立即轉(zhuǎn)院,，后來隨訪到上級(jí)醫(yī)院后很快就沒了。
該患者考慮是陳舊性心梗,。教訓(xùn)：如果胸痛和偏癱同時(shí)出現(xiàn),，首先應(yīng)想到夾層可能！切忌立即溶栓,！
經(jīng)驗(yàn) 13?
我們每個(gè)人似乎都有類似或相似的事情發(fā)生,，有些避免了，有些發(fā)生了,，有些正在面臨,。最后總結(jié)一下：
1）不管什么事情都不能拖，因?yàn)榛颊卟粫?huì)給機(jī)會(huì)等你到第二天,。
2）對(duì)重癥患者,、高齡患者，「下手」不要太重,。
3）工作中應(yīng)在常規(guī)入院時(shí)馬上心電圖檢查,，并作肌紅肌鈣蛋白檢測(cè)，以免遺漏,。
4）問病史及查體永遠(yuǎn)是正確診斷的基石,，這些基本功必須從做住院醫(yī)師起打牢基礎(chǔ)！
5）要做好一名心內(nèi)科醫(yī)生,，首先要知道病情的輕重,；其次，要注意患者內(nèi)環(huán)境的平衡,；然后,，要建立每個(gè)疾病和癥狀的鑒別診斷思路。這樣臨陣才會(huì)有條不紊,。
6）遇到家屬或患者本人是學(xué)醫(yī)的時(shí)候,，不要聽他指手畫腳，否則說不定就被帶到溝里去了,，該做的檢查一定要做到,。
7）極其重要：檢驗(yàn)結(jié)果一定要結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，每天要多到病房里去看看患者，癥狀才是最重要的,，不要對(duì)著檢驗(yàn)檢查結(jié)果下醫(yī)囑,。
8）值班時(shí)先看看，有幾個(gè)重患者,，目前是什么狀況,，可能出現(xiàn)什么問題，然后檢查心電圖機(jī)電量是否充足,？里面有紙沒有,？
9）鑒別診斷！如處理之后癥狀不減輕,，請(qǐng)及時(shí)開闊思路,，鑒別診斷！
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