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人非圣賢,，在臨床工作中，我們不可能完全杜絕這樣那樣的失誤出現(xiàn),。那么在心內(nèi)科值班過程中,，你曾經(jīng)出現(xiàn)遇到過哪些疑難病例或棘手問題，是如何處理的呢,？避免失誤的再發(fā)生,，以警戒后來者再犯，就是本文最大的意義至所在,。
經(jīng)驗 1
剛開始倒班的時候,，只覺得用利尿劑會影響離子，沒有其他特別的概念,。有次接管了位老患者,，原發(fā)病倒還平穩(wěn)，加上之前也管過,，就沒過于在意,。住了大概八九天，忘了因為什么查了個離子，鉀離子二點幾,！趕緊補鉀,！
后來回頭看才注意到，老太太住院期間飲食一直很差,，原來飲食差也會導致低鉀,。雖然這個道理說出來誰都懂，但對年輕醫(yī)生來說也是個不可輕視的經(jīng)驗教訓,。
經(jīng)驗?2
我在武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科進修上夜班時,，急診收入胸痛患者，大約 25 歲,，心音聽較遙遠,。考慮心包積液,，由于我剛從風濕免疫科轉來,，除了考慮結核，我還考慮有沒有紅斑狼瘡引起心包積液的可能,。于是第二天全部查了多核抗體,，晚上結果到，果真是,。非常有成就感,，還受到主任夸獎。
經(jīng)驗?3
曾收治一位 50 多歲男性患者,，因為「活動后胸悶,、上一層樓都非常困難」就診。入院后查膽固醇升高,、外周動脈粥樣硬化,、高血壓等，考慮冠心病,。
給予相應治療,，癥狀緩解不明顯?；顒雍笮貝炐行碾妶D無明顯 ST-T 改變,，冠脈造影陰性。后懷疑肺部疾病,，肺 CT,、肺功能均正常。大家考慮什么,？
最后發(fā)現(xiàn)這個患者睡眠呼吸暫停很重,，在耳鼻喉科給予相應治療后，癥狀好轉出院。
經(jīng)驗?4
記得以前有位患者,，因心律慢來住院（患者家屬也是學醫(yī)的,，只不過不是心內(nèi)科）,。一來就說,，我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在 XXX 醫(yī)院找專家看過了,，態(tài)度非常強硬,。
當時覺得壓力挺大，有點被動,，但帶我的三線說不急,，先查個甲功再說。我還很不理解,，患者家屬意見也很大,。結果甲功報回來，一看是個甲減,。給甲狀腺素片補了幾天,，心律就慢慢上來了，起搏器也不用裝了,。
教訓：
1）遇到家屬或患者本人是學醫(yī)的時候,，不要聽他指手畫腳！否則說不定就被帶到溝里去了,。而且該做的檢查一定要做到,，否則萬一出了什么事，學醫(yī)的家屬一紙訴狀就能告得無法翻身,。
2）甲功很重要,，遇到某些心律過慢或過快的問題，思路也要往甲狀腺功能上想一想,。
經(jīng)驗?5
曾經(jīng)遇到位女患者,，自稱有冠心病，但說的癥狀神叨叨的,，既凌亂又沒什么聯(lián)系,，而且每次都不一樣。發(fā)作心電圖未見異常,，運動試驗陰性,，當時一致考慮是癔癥。但患者堅持要求做造影,，考慮到她有家族史,，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了。結果一做居然是個三支病變,。
與此相反的還有一個女患者,，說的癥狀簡直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結果造影結果一切正常,。
教訓：女性患者自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差,，不要隨便下個癔癥給忽視了。
經(jīng)驗?6
再說個電解質(zhì)的問題,，有一次和我同組的進修大夫管了個心衰患者,，一直都有輕度電解質(zhì)紊亂。有天下午,，檢驗科把電解質(zhì)單送來,，血鉀才 1.4 mmol/L，血鈉 106.5 mmol/L,，那進修大夫大吃一驚,，立即下醫(yī)囑讓護士補鉀補鈉。
剛好我出門路過重病室門口看了一眼,，結果發(fā)現(xiàn)那患者正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈地和家屬聊天呢,。馬上去和護士說先不要補，又急查了電解質(zhì),，發(fā)現(xiàn)是正常的,，是前一張單子報錯了。幸虧沒補,，要不然直接補成高鉀了,。
教訓：檢驗結果一定要結合臨床癥狀表現(xiàn)，每天要多到病房去看看患者,，癥狀才是最重要的,，不要對著檢驗檢查結果下醫(yī)囑。這些都是很瑣碎的事,，卻很容易被忽視,。總之心內(nèi)科就是一句話：小心小心再小心,，凡事多長個心眼,，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好,。
經(jīng)驗?7
值班時護士半夜來叫你,，說患者不舒服，不要爬起來就去拿心電圖機,，也不要空手赤腳的去患者床前,，記得帶上聽診器和血壓計,。到了患者身邊一定先看生命體征，然后再說別的,。
教訓：
1）值班時先看看,，有幾個重患者，目前是什么狀況,，可能出現(xiàn)什么問題,。
2）然后檢查心電圖機電量是否充足？里面有紙沒有,？找到一個血壓計,，和心電圖機放在一起，把這兩者都放在觸手可及的地方（當然你自己的聽診器和手表也一定放在手邊）,。有什么情況，一伸手就可以把兩者一起抱到患者床前,。
在科里真的見過有醫(yī)生急急忙忙沖到患者床前,，然后需要做心電圖，又轉身去拿機子,，等把導聯(lián)線接到患者身上了,，突然發(fā)現(xiàn)機子里沒有紙了，再回去拿紙,?；颊咭嬗袀€啥，等他折騰完了估計患者也不行了,。
還有 PCI 術后患者一般都會制動數(shù)小時,，之后起床活動時突然出現(xiàn)胸悶、氣短伴全身大汗,，同時血壓下降,，這種情況下千萬不要忘了考慮肺梗塞。
經(jīng)驗?8
幾年前在值班時,，有位經(jīng)常住院的風心病患者,，又因為「喘息，不能平臥」入院,。雙肺聽診不滿意,，立即予以強心、利尿,、擴血管等糾正心衰,。但癥狀不見緩解。立即查胸片,，顯示氣胸,！立即于胸外科行閉式引流,。
這件事使我時刻記在心，診斷心衰時注意除外氣胸,，切記,！
經(jīng)驗?9
曾診治一位陣發(fā)胸背疼痛患者，發(fā)作時心電圖有 T 波變化,，含化硝酸苷油有輕度緩解,，按冠心病治療兩天，患者仍陣發(fā)疼痛,，再查患者背部皮膚出現(xiàn)三粒簇集皰疹,。頓悟，疼痛乃皰疹所致,。
經(jīng)驗?10
前天夜班收了個 PSVT 患者,。該患者男，26 歲,，接診時訴心悸,、胸悶，無胸痛,、昏厥,、氣急。否認既往反復發(fā)作史,。查體：Bp 120/80 mmHg,，自主體位，呼吸平穩(wěn),，肢冷,，無大汗，唇無紫紺,，頸靜脈無怒張,，兩肺無濕羅音。心率 136 bpm,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，無奔馬律,。心電圖為 PSVT,。
處理：予心電監(jiān)護，開放靜脈通道,，吸氧,。先用一次性筷子刺激咽喉，無效,；再予深吸氣后屏氣再深呼氣,，也沒用,；再先后用維拉帕米）普羅帕酮均無效。這時候,，我心里著急了,。
再測血壓，為 110/70 mmHg,，看看患者一般情況還好,，電復律犯不著。忽然想起導師說過,，對 PSVT 患者,，單獨使用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng),，可能效果更好,。
當即再先用一次性筷子刺激咽喉，無效,；再囑患者深吸氣后屏氣再深呼氣,，心律一下子轉為竇性心律。
教訓：
1. 治療 PSVT 患者,，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好,。
2. 刺激迷走神經(jīng)有多種方法,，患者可能只對其中一種方法敏感。所以,，當一種方法無效時,，不要放棄，再試試別的辦法,。
經(jīng)驗?11
我是個消化科大夫,，提點建議。對于住院患者,，如果需要下胃管,，在放置胃管后指導家屬喂飯和水后一定要半臥位，防止吸入性肺炎,。
試想一下我們正常人吃了飯喝水后躺著都會反流,，更何況是放胃管后，本身食管和胃的上口都有縫隙關不嚴了,，所以容易反流,。再者，進食量水加飯每餐最好不超過 200 ml,，可以少吃多餐,。重癥患者細心很重要,。
經(jīng)驗?12
前幾天接診一女性患者，60 歲,，突發(fā)胸痛伴左側肢體運動不靈活 1 小時來診,。測血壓 80/50 mmHg，心率 50 bpm,，心電圖示下壁心梗,，STⅡⅢ avF 抬高 1mV，Ⅲ avF 有病理性 Q 波,，急查頭顱 CT 正常,。
入院后再次查體，左側肢體運動不靈活較前有好轉,。診斷：急性冠脈綜合征,，急性心肌梗死；短暫性腦缺血發(fā)作,？
如何治療呢,？總覺得這患者挺怪的，立即請示主任后,，建議胸部 CT,，結果是主動脈夾層，已經(jīng)撕到頸動脈了,，立即轉院,，后來隨訪到上級醫(yī)院后很快就沒了。
該患者考慮是陳舊性心梗,。教訓：如果胸痛和偏癱同時出現(xiàn),，首先應想到夾層可能！切忌立即溶栓,！
經(jīng)驗 13?
我們每個人似乎都有類似或相似的事情發(fā)生,，有些避免了，有些發(fā)生了,，有些正在面臨,。最后總結一下：
1）不管什么事情都不能拖，因為患者不會給機會等你到第二天,。
2）對重癥患者,、高齡患者，「下手」不要太重,。
3）工作中應在常規(guī)入院時馬上心電圖檢查,，并作肌紅肌鈣蛋白檢測，以免遺漏,。
4）問病史及查體永遠是正確診斷的基石,，這些基本功必須從做住院醫(yī)師起打牢基礎,！
5）要做好一名心內(nèi)科醫(yī)生，首先要知道病情的輕重,；其次,，要注意患者內(nèi)環(huán)境的平衡；然后,，要建立每個疾病和癥狀的鑒別診斷思路,。這樣臨陣才會有條不紊。
6）遇到家屬或患者本人是學醫(yī)的時候,，不要聽他指手畫腳,，否則說不定就被帶到溝里去了，該做的檢查一定要做到,。
7）極其重要：檢驗結果一定要結合臨床癥狀表現(xiàn),，每天要多到病房里去看看患者，癥狀才是最重要的,，不要對著檢驗檢查結果下醫(yī)囑,。
8）值班時先看看，有幾個重患者,，目前是什么狀況,，可能出現(xiàn)什么問題，然后檢查心電圖機電量是否充足,？里面有紙沒有,？
9）鑒別診斷！如處理之后癥狀不減輕,，請及時開闊思路，鑒別診斷,！
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