自 2009 年,，四種新型口服抗凝藥（利伐沙班,、依度沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群）逐步用于靜脈血栓栓塞（VTE）治療和非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防,，目前已被指南推薦為很多患者的一線用藥,。近日，來自美國密歇根大學(xué)的 Barnes 教授針對新型口服抗凝藥的適應(yīng)證,、臨床安全有效性,、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測以及圍手術(shù)期管理等多個(gè)方面發(fā)表綜述，全文發(fā)表在 Heart 雜志上。
1. 適應(yīng)證
四種新型口服抗凝藥均已被美國 FDA 和歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)用于非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防,、靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)預(yù)防以及骨科手術(shù)后 VTE 預(yù)防,，利伐沙班還被 EMA 批準(zhǔn)用于預(yù)防急性冠脈綜合征后動(dòng)脈硬化血栓形成事件。
2. 臨床安全有效性
隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,，在非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防中,，四種新型口服抗凝藥均優(yōu)于或不劣于華法林，而且顯著減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),，這些研究結(jié)果也在真實(shí)世界研究中得以證實(shí),。在治療急性靜脈血栓栓塞方面，四種新型口服抗凝藥療效也與華法林相似或優(yōu)于華法林,，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),。
3. 藥物選擇
雖然新型口服抗凝藥在很多方面優(yōu)于華法林，但也并非毫無禁忌,。新型口服抗凝藥禁用于機(jī)械瓣膜置換患者,，另外，嚴(yán)重腎功能不全和經(jīng)濟(jì)困難患者更適合使用華法林,。
那么,，在新型口服抗凝藥之間如何選擇呢？中度腎功能不全患者可使用 Xa 抑制劑（利伐沙班,、依度沙班或阿哌沙班）,，高危卒中使用達(dá)比加群 150 mg；高危出血使用阿哌沙班,、依度沙班或達(dá)比加群 110 mg,；高危肺栓塞使用依度沙班；VTE 單藥治療使用阿哌沙班或依度沙班,。
4. 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測
使用新型口服抗凝藥之前,，應(yīng)檢測血紅蛋白和肝腎功能；對于 Cockcroft-Gault 肌酐清除率（CrCl）15～30 mL/min 的患者每 3 個(gè)月復(fù)查腎功能,，CrCl 30～60 mL/min 的患者每 6 個(gè)月復(fù)查腎功能,，CrCl＞60 mL/min 的患者每年復(fù)查腎功能；每年監(jiān)測血紅蛋白和肝功能,。
5. 新型口服抗凝藥拮抗劑
盡管新型口服抗凝藥安全有效,，但同樣存在出血風(fēng)險(xiǎn)，那么新型口服抗凝藥是否存在特異性拮抗劑呢,？2015 年,，F(xiàn)DA 和 EMA 批準(zhǔn)首個(gè)新型口服抗凝藥特異性拮抗劑——Idrucizumab，用于拮抗達(dá)比加群,。隨后,，研究報(bào)道了第二個(gè)拮抗藥物——Andexanet α ,，用于拮抗 Xa 抑制劑，目前正在接受 FDA 和 EMA 審查,。第三個(gè)拮抗劑——Ciraparantag（PER977）正在進(jìn)一步研究中,，該藥可拮抗 Xa 抑制劑和直接凝血酶抑制劑，但還有待更多的研究證實(shí),。
6. 圍手術(shù)期管理
圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高，在手術(shù)或操作前應(yīng)對患者仔細(xì)評估,，在預(yù)防血栓栓塞的同時(shí)最小化出血風(fēng)險(xiǎn),。由于新型口服抗凝藥起效快、半衰期短,，因此不需要橋接治療,。
新型口服抗凝藥圍手術(shù)期管理需考慮患者腎功能及手術(shù)/操作本身的出血風(fēng)險(xiǎn)。對于手術(shù)/操作出血風(fēng)險(xiǎn)高或腎功能很差的患者,，術(shù)前停用抗凝藥時(shí)間應(yīng)更早,。對于腎功能正常患者,，歐洲心律失常協(xié)會(huì)（EHRS）推薦低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的最后一次用藥在術(shù)前 24 小時(shí),；高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的最后一次用藥在術(shù)前 48 小時(shí)。至于術(shù)后最佳重新服藥時(shí)間,，則主要取決于手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn),。
總結(jié)
總而言之，新型口服抗凝藥在非瓣膜性房顫卒中預(yù)防及靜脈血栓栓塞防治中都表現(xiàn)出明顯的安全性與有效性,，已成為一線用藥,。但對于機(jī)械瓣膜置換、重度腎功能不全及經(jīng)濟(jì)不能負(fù)擔(dān)的患者,，華法林則是更好的選擇,。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合分析,，以選擇對患者最為合適的抗凝治療方案,。
