近期 NEJM 雜志上刊登了美國杜克大學臨床研究所的 E. Magnus Ohman 教授發(fā)表的文章，系統(tǒng)講解了慢性穩(wěn)定型心絞痛的管理,，讓我們一起來看看,。
病例介紹：患者是位 75 歲老年男性，15 個月前出現(xiàn)心絞痛,，被診斷為「穩(wěn)定型心絞痛」,。患者為避免不適,，減少了家庭活動次數(shù),，每個月大約服用 3 次（0.4 mg）硝酸甘油?；颊?a href="http://hnhlg.com/sell/show-4807.html" target="_blank">心率 59 次/min,，血壓 132/72 mmHg?；颊?12 年前患有不穩(wěn)定型心絞痛,，左前降支植入藥物涂層支架，當時未見其他冠脈異常,?；颊吣壳胺冒⑺酒チ帧①囍Z普利（20 mg/d）,、阿托伐他?。?0 mg/d）。
慢性穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的主要表現(xiàn),。一半以上的冠心病患者的起始癥狀就是心絞痛。心絞痛能夠成倍增加心血管事件發(fā)生率,。一項隨訪時間為 1～9 年間的臨床研究表明,，心絞痛能夠增加心梗、死亡,、合并癥（糖尿病和腎病的比例）,、心功能異常等事件的發(fā)生,。
心絞痛的定義
心絞痛一般指胸骨后不適（疼痛或者緊縮感），持續(xù)時間少于 10 min,。一般由情緒激動或者運動誘發(fā),，休息或者服用硝酸甘油可緩解。這種典型的心絞痛一般提示阻塞性冠心病,。但是貧血和瓣膜病也會導致相同的癥狀,，需要仔細鑒別。不典型的心絞痛表現(xiàn)為下顎痛或者呼吸困難,，不典型癥狀主要出現(xiàn)在女性或者老年人,，男性和年輕人較少出現(xiàn)。
心絞痛的分級?
使用加拿大心血管協(xié)會（CCS）的分級法：
I 級：日?；顒硬粫е滦慕g痛,。爬樓梯或者平路不出現(xiàn)心絞痛。過勞時會出現(xiàn)心絞痛,。
II 級：日?；顒虞p度受限。平地或者爬樓梯時速度過快會出現(xiàn)心絞痛,。爬坡或者飯后爬樓梯,、天氣變冷、大風,、情緒激動等也會導致心絞痛,。
III 級：日常活動明顯受限,。平地走一兩個街區(qū),，正常速度爬一層樓梯就會出現(xiàn)心絞痛。
IV 級：任何體力活動都會導致心絞痛,。休息時也會出現(xiàn)心絞痛,。
評估
第一步是要評估根據(jù)以下因素考慮患有臨床顯著冠心病的可能性：胸痛的特點（典型、不典型,、或者無心絞痛）,；患者的年齡、性別,、是否吸煙,、是否患有糖尿病、高血脂,、心電圖上出現(xiàn) Q 波或者 ST-T 的改變,。
嚴重的心絞痛、高齡,、女性,、吸煙,、合并其他疾病、心電圖異常都提示冠脈疾病,，推薦行冠脈造影,。CTA 能夠評估病變，但是會出現(xiàn)假陽性,。其他檢查,，比如運動平板實驗、心肌核素掃描,、MRI,、PET 等都能用于評估病情。
管理?
即使是疑診慢性穩(wěn)定型心絞痛,，也應該注意血壓和血脂的管理,。最近的 SPRINT 研究發(fā)現(xiàn)和收縮壓目標值 140 mmHg 相比，收縮壓降低到 120 mmHg 及以下可降低 25% 的復合終點事件,。另外一項研究表明, 注意糾正可能的危險因素能夠顯著降低糖尿病合并慢性穩(wěn)定型心絞痛的死亡率,。
一旦疑診為穩(wěn)定性心絞痛，應該立即啟動預防措施,、立即服用阿司匹林,。研究表明和不服用者相比，服用阿司匹林能夠降低 18% 的心血管事件,、23% 的心梗事件,。
血壓應該降至 120/85 mmHg。建議使用中至高效的他?。苤辽俳档?30% c-LDL）,。研究表明強效他汀能夠降低心絞痛發(fā)作，增加運動耐量,。研究表明行 PCI 治療的穩(wěn)定性冠心病患者接受阿托伐他汀治療能夠減少心血管事件,。
改變生活方式是其中重要的一環(huán)，包括減肥,、控制飲食,、減少糖鹽攝入、戒煙等,。一旦診斷,，應該立即啟動抗心絞痛治療，治療的目的是緩解心絞痛癥狀,、減輕因運動導致的缺血,。每個疑診或者確診者均應該攜帶硝酸甘油，并熟知使用方法，使用 3 片無緩解應該及時去醫(yī)院, 這種情況下應該啟動長期抗心絞痛治療,。具體流程見圖 1。
圖 1 不同情況慢性穩(wěn)定型心絞痛患者診治流程
1. 標準治療
對于穩(wěn)定型心絞痛患者,，倍他洛克,、CCB、長效硝酸脂類藥物能夠減輕心絞痛發(fā)作,，且均有較廣的治療窗口,。啟動標準治療時要個體化，有研究表明倍他洛克治療心梗能降低死亡率和再發(fā)心梗幾率,，但是不能降低穩(wěn)定性冠心病患者死亡率,。
指南推薦聯(lián)合使用兩種抗心絞痛藥物，因為連用可以發(fā)揮兩者的協(xié)同作用,。當然也有研究指出連用未必比單用倍他洛克更能減少缺血和心絞痛發(fā)作,。
藥物應該逐漸加量，直到癥狀被控制,、心率和血壓得到改善,。如果初始治療 2 周后癥狀仍未緩解，應該接受心導管檢查,。
2. 新型治療 ?
除了標準治療方法里面的藥物以外,，3 種對作用于心臟生理的藥物和 4 種對心肌代謝有影響的藥物也取得了較廣泛的應用。
雷諾嗪的作用機制是阻斷遲發(fā)性鈉離子內(nèi)流,，通過抑制鈉電流減少鈣離子負荷,，減輕心肌缺血。不影響心率和血壓,。因此可以考慮作為慢心律和低血壓心絞痛患者的一線治療,。臨床試驗中使用雷諾嗪最常見的不良反應是頭痛、眩暈,、疲乏,。通過肝功、腎功及其它檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常 ,。
伊伐布雷定是第一個竇房結(jié) If 電流選擇特異性抑制劑,，它有單純減緩心率的作用。最初用來治療心力衰竭,。后來研究發(fā)現(xiàn)伊伐布雷定能夠提高慢性心絞痛患者的運動耐量,。
別嘌呤醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑，它是通過抑制該酶的活性,，減少次黃嘌呤,、黃嘌呤合成尿酸，從而降低血尿酸水平,。別嘌醇是防治高尿酸血癥及痛風等病的常用藥物,，不良反應少,，比較安全，可以長期服用,。但是近期研究發(fā)現(xiàn)其能夠抗心絞痛,，機制可能是通過降低心肌氧耗、改善內(nèi)皮功能,。因為數(shù)據(jù)較局限,，美國指南并未推薦該藥物治療心絞痛，但是歐洲指南做了推薦,。
3. 侵入性治療?
根據(jù)指南推薦,，對不同病變程度做了相應總結(jié)，見下圖 ,。
1）左主干病變的侵入性治療
圖 2 左主干病變的指南推薦
2）單支病變的侵入性治療
圖 3 單支病變的指南推薦
3）雙支病變的侵入性治療
圖 4 雙支病變的指南推薦
4）三支病變的侵入性治療
圖 5 三支病變的侵入性治療建議
總結(jié)
患者既往有冠心病,，目前證據(jù)支持穩(wěn)定性心絞痛。雖然患者此前 PCI 已經(jīng)有一段時間,，仍然應該開始抗心絞痛治療,。考慮到患者心率較慢,，不應該服用倍他洛克,。長效硝酸酯類藥物可作為一線治療?？墒褂酶邉┝康馁囍Z普利來控制血壓,。另外需保證繼續(xù)服用降脂藥物。應該進一步行運動平板實驗,，因為缺血分布和程度對指導后續(xù)治療很有幫助,。
運動平板實驗提示病變屬于低危，預后較好,，可以繼續(xù)藥物治療,。如果患者之后持續(xù)出現(xiàn)癥狀加重，應該建議患者加用其他抗心絞痛藥物（鈣通道阻滯劑,、雷諾嗪）,，或者接受心導管治療。
