在 ICU,、心內(nèi)科,，微量泵是使用率較高的儀器之一，可以根據(jù)體重,、分鐘,、小時(shí)精確計(jì)算用量，增加了患者用藥的安全系數(shù)和有效濃度,。對于需要控制輸入液量的患者,，如腎功能不全，心衰等,，可以精確計(jì)算入量,，避免過量輸液造成心衰加重。
首先我們來認(rèn)識(shí)一下微量泵,，這個(gè)東西似乎大家都很熟悉—不過很多東西都是燈下黑,，就像我們天天用錢，那 10 塊錢背面圖案是啥,？認(rèn)識(shí)微量泵,，先從幾個(gè)問題開始，看看大家是不是都熟悉,。
普通微量泵的極限速度是多少,？
快速推注極限速度是多少？
快速推注的速度和設(shè)定速度能否疊加,？
微量泵一般剩下多少報(bào)警,？
多少它就不推了？
20 ml 和 50 ml 兩種微量泵機(jī)器推注速度有區(qū)別嗎？
微量泵能否做彈丸式推注,？
正常微量泵電池能獨(dú)立工作多久,？
如何安裝和調(diào)節(jié)微量泵？
這些是護(hù)士的知識(shí)點(diǎn),，但是這些問題大多數(shù)護(hù)士都不能答全,，如果她們不知道，我們也不知道,，那會(huì)怎樣,？畢竟我們知道的越多，犯錯(cuò)誤的幾率就越少,。
如圖,，這個(gè)是個(gè)最普通的微量泵，開關(guān)在后面,，打開它,，正常微量泵充好電后可以用 3 個(gè)小時(shí)，當(dāng)然這跟我們筆記本電池一樣會(huì)老化,。
微量泵向一把搶,，第一步我們要學(xué)會(huì)如何裝彈，方法如圖,，子彈就上膛,。下面就是調(diào)整速度，我們要養(yǎng)成習(xí)慣調(diào)速度前壓一下 STOP,，調(diào)好后壓 START,。
速度從 0.1 ml/h, 最大可以調(diào)到 99.9 ml/h,，也就是說微量泵機(jī)器自行走速最快大概每小時(shí)約 100 ml,，50 ml 針筒容量大概最快 30 分鐘推完。
旁邊有個(gè)手動(dòng)快速推注速度快一倍,，大概 200 ml/h,，它推注時(shí)和設(shè)定速度不能累加，如果你原來速度 60 ml/h, 壓住手動(dòng)不會(huì)變成 260 ml/h,，所以 200 ml/h 是普通微量泵極限速度,。
這樣看來普通微量泵不能用來做彈丸式推注，如果和上面那個(gè)鍵一起壓住,，微量泵會(huì)顯示你用手工鍵一共推注了多少,，微量泵一般 4 ml 左右報(bào)警，2 ml 左右就停止推注,。
50 ml 針筒快推速度 200 ml/h,，但 20 ml 針筒快推速度 140 ml/h，是不一樣的，20 ml 模式不常用,。
注意：
微量泵慢速給藥時(shí)會(huì)存在針筒活塞爬行和流速波動(dòng)的問題,，也就是說部分時(shí)間針頭處存在流速停止的現(xiàn)象，這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)針頭回血和凝血堵塞,，在微量泵泵藥同時(shí)用吊瓶輸鹽水,，才能保持輸液通暢。微量泵速度 3 ml/h 時(shí)候,，基本就不會(huì)堵管可以不用另外滴注鹽水,。
微量泵速度從 0.1 ml/h 到 99.9 ml/h 的波動(dòng)范圍，從機(jī)械學(xué)原理上看如每次調(diào) 0.1 ml/h 的微調(diào)是不準(zhǔn)的,，至少要 0.5 ml/h 級(jí)別調(diào)整才能保證準(zhǔn)確性,，1-5 ml/h 調(diào)整級(jí)別是比較科學(xué)的---這個(gè)在我們臨床液體配置上就有技巧了。
一,、 硝酸甘油
首先隆重推出的第一個(gè)藥品當(dāng)然就是萬眾矚目的硝酸甘油,。
硝酸甘油是為數(shù)不多的搶救藥物中不需要公斤體重來換算的藥物，絕大多數(shù)硝酸甘油注射液藥品說明書,，基本沒有公斤體重計(jì)算（當(dāng)然還是有個(gè)別藥典有）,，絕大多數(shù)說明書公認(rèn)是 5ug/min 為起始劑量一般推薦劑量是 10-200ug/min, 甚至可以用到 400ug/min（沒有體重）。
好了,，問題來了,，為什么這個(gè)藥物不需要體重?fù)Q算？一般藥物不需體重?fù)Q算大概有兩種原因：
1. 療效相似而且特別安全,，比如我們用?？藙凇⒎ò裁?，一般不去折算,，個(gè)頭大個(gè)頭小一般都一片或一針。
2. 個(gè)體差異太大,，公斤體重?fù)Q算可以忽略不計(jì),。
硝酸甘油就屬于后者，硝酸甘油的最高和最低劑量幾乎差到 100 倍,，剛開始效果不理想,，我們一般是翻一倍的速度往上加，所以幾十公斤的體重差別才不放在眼里,，這就像酒量,，不是按公斤體重來換算， 100 斤不到的小個(gè)子拼起酒可能分分鐘把 200 斤大漢放倒,。
各個(gè)醫(yī)院規(guī)矩不同,，硝酸甘油有 3 種微量泵配法，很亂，以推薦 10ug/min 的有效劑量來算大概常見有 3 種：
（1）10 mg/微量泵加至 50 ml 3 ml/h 泵入 = 10ug/min,；
（2）15 mg/微量泵加至 50 ml 2 ml/h 泵入 = 10ug/min,；
（3）30 mg/微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入 = 10ug/min。
那哪種最科學(xué),，我們來 PK 一下,。
30 mg/微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入，這個(gè)最不科學(xué),，因?yàn)樗膭┝客搅撕竺娑贾荒芰泓c(diǎn)幾到 1 毫升往上調(diào),，前面說了這個(gè)微調(diào)微量泵不敏感，而且不好計(jì)算,，又容易堵管,，而且往往泵十幾個(gè)小時(shí)還泵不完，造成浪費(fèi),，而且液體配置太久不更換不好,，這個(gè)方法完敗出局！
從這個(gè)觀點(diǎn)出發(fā) 1 和 2 都是可以接受的,，但是,，1 和 2 相比，2 更有優(yōu)勢,，因?yàn)榉椒?2 一般到后面 15 mg 基本可以維持 12-16 小時(shí),，不再續(xù)泵留一些時(shí)間給巰基恢復(fù)（大家盡量不要去犯連續(xù) 24 小時(shí)甚至 48 小時(shí)泵入硝酸甘油的錯(cuò)誤），而大多數(shù) 1 都要續(xù)一組,。
另外,，真正初始劑量應(yīng)該再減半，按方法 2,，即 5ug/min,，15 mg/微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入，觀察 15 分鐘就調(diào)到 2 ml/h,，既不違反說明書減少糾紛,，又快速達(dá)到療效，你好,、我好、大家好,，好開,、好調(diào)、好記,、好換算——方法 2 完勝,！
二、 多巴胺
第 2 個(gè)出場的選手是多巴胺，這個(gè)是需要公斤體重來換算的,。它的單位是 XX ug/kg/min,。
在講多巴胺之前引入一個(gè)很有用的概念——恒速泵。
所謂恒速泵,，前輩大佬們跟我們總結(jié)好了,，假設(shè)這個(gè)人的體重是 x 公斤，那么 3x 多巴胺加至 50 ml,，那么以 1 ml/h 泵入速度就是 1 ug/kg/min,。
舉例說明：一個(gè)人 60 kg，那么,，3 乘以 60 等于 180 mg 的多巴胺,，加 NS 至 50 ml，以 3 ml/h 速度推注,，就是 3ug/kg/min 的多巴胺入量,。以 4 ml/h 速度推注，就是 4ug/kg/min 的多巴胺入量,，以此類推,。
多巴胺 0.5-2ug/kg/min 是興奮多巴受體引起腎血管擴(kuò)張利尿；
多巴胺 2-10ug/kg/min 是興奮β1 受體引起心率血壓升高,；
多巴胺 10-20ug/kg/min 是興奮 a 受體引起血壓明顯升高,。
怎么配怎么調(diào)用這個(gè)恒速泵一目了然。
比如,，如果一個(gè)低血壓病人你用 3ug/kg/min ,，一直維持著走，你可能不是在救他,，是在要他的命,。
臨床上往往一個(gè)病人既有心絞痛，血壓又偏低,，我們往往投鼠忌器,，這兩個(gè)藥組合引用有一定道理，我們用硝酸甘油是希望多產(chǎn)生 NO 擴(kuò)冠,，但它又引起低血壓,，那么我們可以用多巴胺升壓，取長補(bǔ)短,。
但是我們不提倡加在一起,，因?yàn)榉珠_二者可以各自調(diào)整劑量，真正達(dá)到取長補(bǔ)短目的,，而且硝酸甘油一般不和其他制劑混合——這玩意兒可是炸藥,，小心引起劇烈爆炸哦,。
三、 胺碘酮
第三個(gè)安排出場的是胺碘酮（可達(dá)龍）,。胺碘酮絕對是個(gè)萬人迷,，好藥、安全,，似乎既治不好病也治不死人,，誰用誰知道。
胺碘酮的用法也很簡單,，150 mg（1 支）加入 30 ml 溶液緩慢靜推 20 分鐘以上,，可用微量泵 99.9 ml/h 推注，然后用 300 mg 加至 50 ml 溶液微量泵泵入 10 ml/h,，維持 6 小時(shí),，改為 5 ml/h 維持，一日口服加靜脈總量不超過 1200 mg,，大家用了都說好,。
是這樣嗎？讓我們舉例看看胺碘酮怎樣惹上官司,。
60 歲女性病號(hào),，既往風(fēng)心病史 5 年，反復(fù)心悸 3 日,，乏力食欲差,，下肢水腫入院，心電圖心房纖顫——毫無創(chuàng)意的病例,，予以 150 mg 胺碘酮加入 20 ml NS 緩慢靜推,，然后 300 mg 加入 NS 50 ml 微量泵 5 ml/h 泵入維持 6 小時(shí)后改 2.5 ml/h。
病人用了胺碘酮死了——惹官司了,，錯(cuò)在哪里,？我們來一起找茬。
死法 1：胺碘酮既是復(fù)律藥物,，也是維持心率的藥物,，那么房顫超過 48 h，可以直接復(fù)律嗎,？ 病人復(fù)律了,，但是腦栓塞了，死了,。
死法 2：胺碘酮可以加在 NS 里面嗎,？不可以，部分說明書甚至寫了用 5% 等滲 GS,，禁用 NS 配置,。
因?yàn)榘返馔獮楸江h(huán)上二碘取代，一般來說碘取代物不穩(wěn)定,，容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì),。在水溶液中會(huì)發(fā)生不同程度的降解。偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解（苯環(huán)上的碘離去屬于 SN1 反應(yīng)）,；而 5%GS 相對 NS PH 低,。
其次，由于 NaCl 溶液中的氯離子將隨著苯環(huán)上碘離子的離去而取代到苯環(huán)上去,，生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物而產(chǎn)生沉淀,。如果使用等滲生理鹽水配制可以看到沉淀物生成，當(dāng)靜脈注射時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果,，故臨床使用胺碘酮注射液時(shí)應(yīng)使用 5% 葡萄糖配制,。
可能有人會(huì)問，如果是糖尿病人怎么辦,，5%GS 50 ml = 2.5 g 的葡萄糖,，2.5 g 的葡萄糖，是一個(gè)什么概念,？大概不到一個(gè)啤酒瓶蓋 (3 g),，或者半個(gè)礦泉水瓶蓋。
如果兌胰島素按 1:4 吧就是大概 0.5 個(gè)單位,， 0.5 個(gè)單位的胰島素是個(gè)什么概念,？正常人一天分泌胰島素量的一百分之一，即使這個(gè)人有糖尿病分泌能力下降,，內(nèi)分泌的站友可以研究一下他缺不缺這百分之一的量,。如果真不放心，就皮下打 1-2 個(gè)單位的胰島素吧,。
死法 3：病人用后,，電解質(zhì)出來——低鉀血癥，誘發(fā)室顫了,。
死法 4：看原先心電圖 QTC 明顯延長,，誘發(fā)室顫了。
死法 5：看原先心電圖預(yù)激并房顫,，預(yù)激并房顫起碼不宜使用,，指南上推薦的是普魯卡因胺（但是很難找到該藥哦）。
死法 6：本來就心衰,，一用心衰加重,。
死法 7：本來血壓就低，用完休克了,。
死法 8 ：建議病人去做射頻,，可是病人做失敗了,，原因是用了胺碘酮，藥物還沒代謝完全,，不宜做射頻,，手術(shù)變得不順利，病人死在臺(tái)上,，家屬回頭找你,。
再補(bǔ)充幾種潛在糾紛危險(xiǎn)：
死法 9：甲亢病人，如果此人甲亢,，并發(fā)房顫,，注意胺碘酮可能會(huì)引起甲亢危向。
死法 10：如果此人肝功已經(jīng)明顯異常,，謹(jǐn)慎使用胺碘酮,。
死法 11：正在口服地高辛，未減量,，易引起地高辛中毒,。
死法 12：正在使用辛伐他汀，未減量,，易引起肌溶解,。
死法 13：正在使用華法林，未減量,，易引起腦出血,。
注意新增加的幾種死法其實(shí)在房顫病人中很常見（如甲亢、口服地高辛,、華法林,、辛伐他汀）,。
死法 14：竇緩,，病竇傳導(dǎo)阻滯相信親們都不會(huì)去用胺碘酮---但是你不要被房顫表象迷惑---聽過慢快綜合征嗎，悲劇了,。
死法 15：反過來,，快慢綜合征---再次悲劇。
死法 16：嚴(yán)重外周靜脈炎,，有些版本說明書確實(shí)坑爹,，明確寫明禁用外周靜脈，大家都裝 PICC 了嗎,？
所以這世界上本就沒有安全的藥,，又回到前面我們知道的越多，犯錯(cuò)誤的幾率就越少,。
