自從發(fā)現(xiàn)了吸氧還有壞處之后，氧吸不吸,、怎么吸成了糾結(jié)的問題,。
心梗吸氧不利證據(jù)
然而，按照最新的指南所述,，心梗 SaO2≥ 90% 就不吸氧嗎,？
認(rèn)真研讀了這些「不利證據(jù)」相關(guān)的文獻(xiàn)之后，筆者認(rèn)為，氧還是能/要吸的,，但需要具體情況具體分析,。
1. 目前吸氧有害或無效的研究，吸氧流量均遠(yuǎn)高于臨床實(shí)際,。
目前發(fā)表的 6 項(xiàng)臨床研究 [4-9],，吸氧流量均為中高流量（4-8 L/min，其中 5 項(xiàng)為面罩吸氧,，1 項(xiàng)為鼻導(dǎo)管吸氧）,。
其中，15 年 AVOID 研究 [5],，研究納入 SaO2≥ 95% 的心?；颊撸l(fā)現(xiàn)吸氧組對比不吸氧組,，再梗死率（5.5% vs 0.9%）,、嚴(yán)重心律失常發(fā)生率（40.4% vs 31.4% ）及 6 個月心肌梗死面積（20.3 g vs 13.1 g）增加。
然而,，值得關(guān)注的是,，AVOID 研究中吸氧組使用 8L/min 的面罩吸氧，而實(shí)際臨床上極少給如此高流量的吸氧,。一般來說,，對于血氧 95% 的患者，1～2 L/min 的鼻導(dǎo)管吸氧 SaO2就可達(dá) 100%,。
在 DETO2X 研究 [4]（6 L/min 面罩吸氧）及其他 4 項(xiàng) 2013 年以前的臨床研究 [6-9] 入組 SaO2≥ 90% 或 95% 的心?；颊撸嬖谠O(shè)置的吸氧流量高于臨床實(shí)際的情況,。再者,，在吸氧不利作用的機(jī)制研究中 [1-3]，給予患者或動物較高的吸氧濃度（>40% 氧濃度）,，并使血?dú)庋醴謮焊哂谡Ｋ健?/p>
因此,，目前證據(jù)提示，對于 SaO2≥?90% 或 95% 的心?；颊?，給予中高流量吸氧，或者使氧分壓高于正常水平,，可能是有害的,。
至于，低流量吸氧或適當(dāng)?shù)奈酰ㄍㄟ^滴定至 SaO2?95% 左右）有益還是有害,，仍然未知,。
2. ? 以 SaO2?90% 作為啟動吸氧的截?cái)嘀岛侠韱幔?/p>
目前主要的臨床試驗(yàn) [4-9]，入組患者的標(biāo)準(zhǔn)為 SaO2≥?90% 或 95%。然而,，指南得出「SaO2≥ 90% 不予以吸氧（IIIB）」的結(jié)論,，筆者持保留意見。
仔細(xì)研讀文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn),，在 AVOID 研究中，納入標(biāo)準(zhǔn)為 SaO2≥?95%,，實(shí)際入組患者 SaO2?值的中位數(shù)為 98%（97%～99%）,，也就是說 75% 的患者血氧都在 97% 以上。在 DETO2X 研究中,，納入標(biāo)準(zhǔn)為 SaO2≥ 90%,，實(shí)際入組患者 SaO2 值為 97%（95%～98%），也就是說 75% 的患者血氧都在 95% 以上,。
可見,，目前的臨床研究，雖然納入標(biāo)準(zhǔn)為 SaO2≥?90%,，但入組的大部分患者 SaO2 遠(yuǎn)高于 90%,，達(dá)到 95% 以上，真正 SaO2?在 90%～95% 左右的患者極少,。因此,，得出「SaO2≥ 90% 不予以吸氧」的結(jié)論，在邏輯上是跳躍的,。特別是,，SaO290%～95% 的患者吸氧是否有效，仍需要更多證據(jù)去判斷,。
要真正得出 SaO290% 這個截點(diǎn),，應(yīng)該納入 SaO2 90±2% 的心梗患者,，一組吸氧,，一組不吸氧，觀察再梗死,、死亡率等指標(biāo)的差異,。而不是根據(jù)目前有限的臨床證據(jù)，就作出「SaO2?≥ 90% 不予以吸氧」的結(jié)論,。
3. SaO2 不是判斷是否缺氧的唯一指標(biāo),，吸氧也不單為了改善預(yù)后
SaO2?只是判斷缺氧的指標(biāo)之一，如果單純以 SaO2?作為判斷是否缺氧的標(biāo)準(zhǔn),，而決定是否吸氧,，是可能犯錯誤的。
除 SaO2?外，以下指標(biāo)都和缺氧相關(guān),，包括呼吸頻率增快（>25 次/分）,，血?dú)庋醴謮?lt;60～80 mmHg，PH 小于 7.35,，乳酸> 2 mol/L,。
舉例說明，如果患者 SaO2?95%,，但呼吸頻率已達(dá) 30 次/分,，雙肺有濕羅音，顯然患者心梗后合并了心衰,；再者,，患者的機(jī)體通過加快呼吸頻率代償，而維持 SaO2?于相對正常的水平,。對于這類患者,，雖然 SaO2?95%，筆者認(rèn)為患者有缺氧,，有必要給予吸氧,。
近期大部分臨床研究 [4-9]認(rèn)為，心梗后中高流量的吸氧不改善預(yù)后,，對緩解心梗所致的胸痛亦無效,。但臨床上的心梗病人并不像臨床試驗(yàn)中單純，如上面的例子,，如果患者心梗合并急性心衰,，呼吸急促，吸氧至少可以緩解憋氣感,。硬終點(diǎn)很重要,，但不能只關(guān)注硬終點(diǎn)。
對于吸氧的建議
顯然,，吸氧是雙刃劍,，如何用好，是難以簡單地以「SaO2 ≥ 90% 不予以吸氧」講清楚的,。筆者綜合上述的文獻(xiàn)資料,，結(jié)合自身的看法，對于心?；颊呶醯臎Q策有以下的建議：
1. SaO2?< 90%,，應(yīng)該給予吸氧。
2. 對于 SaO2 ≥ 90% 的心?；颊?，中高流量的吸氧或者使血?dú)庋醴謮焊哂谡Ｖ悼赡苡泻?，?yīng)該避免。
3. 對于低流量吸氧（1-3 L/min） 在 SaO2?≥?90% 心?；颊咧杏泻€是有益,，目前仍無相關(guān)證據(jù)支持。臨床醫(yī)生可考慮沿用目前的臨床習(xí)慣（想給就給,，要給就給低流量）,。
4. 吸氧的流量應(yīng)該經(jīng)過滴定，用相對少的氧流量,，使 SaO2 維持于 95%～98% 左右,。
5. 對于考慮有缺氧的患者，即呼吸頻率增快（>25 次/分）,，血?dú)庋醴謮?lt;60~80 mmHg，PH 小于 7.35,，乳酸> 2 mol/L 等,，即使 SaO2 ≥ 90%，也應(yīng)該給予吸氧,。
6. 心梗合并心衰,、呼吸衰竭等等復(fù)雜情況時，目前無證據(jù)表明吸氧是否對預(yù)后有影響,，給予吸氧可能有助于氣促等癥狀的緩解,。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 心血管內(nèi)科 麥憬霆主治醫(yī)師
參考文獻(xiàn)
1.Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction.Heart 2010;96:533–538.
2.Revisiting the role of oxygen therapy in cardiac patients.J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1013-6
3.The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury. Cardiovasc Res 2006; 70: 181-90
4.Oxygen therapy for acute myocardial infarction.N Engl J Med. 2017 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa1706222. [Epub ahead of print]
5.Air versus oxygen in STsegment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015;131(24):2143–2150.
6.High-concentration versus titrated oxygen therapy in ST-elevation myocardial infarction: a pilot randomized controlled trial. American Heart Journal 2012;163(2):168–75. [3034317]
7.Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. British Medical Journal 1976;1:1121–3. [3034319]
8.Effect of oxygen therapy used in combination with reperfusion in patients with acute myocardial infarction. Kardiologiia 2005;45(5):59
9.Hypoxaemia and supplemental oxygen therapy in the first 24 hours after myocardial infarction: the role of pulse oximetry. Journal of the Royal College of Physicians of London 1997;31:657–61
