本文作者為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心副主任,、急診綜合重癥監(jiān)護(hù)室主任米玉紅主任醫(yī)師,。
肺栓塞臨床特點(diǎn)突出表現(xiàn)在癥狀不典型，與原有的心,、肺基礎(chǔ)疾病癥狀相類似而極易被掩蓋,。迄今為止，仍有因誤診為冠心病、肺炎,、胸膜炎,、支氣管哮喘等疾病未得到及時(shí)的診治，甚至?xí)l(fā)展為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓,，大大影響了肺栓塞患者的生活質(zhì)量,。
然而，隨著對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)的增加,，衍生出來一個(gè)更加嚴(yán)峻的問題—過診：不但給患者帶來了不必要的經(jīng)濟(jì)損失,，而且還會(huì)使患者面臨著出現(xiàn)造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。所以,，談到如何及時(shí),、準(zhǔn)確識(shí)別肺栓塞患者，且不增加相應(yīng)檢查手段帶來的附加損害等問題時(shí),，有必要回歸肺栓塞的病理生理知識(shí),，在最基本的檢查中第一時(shí)間找到肺栓塞的線索。
面臨著一位「胸悶,、氣短」的患者，急診常規(guī)進(jìn)行心電圖,、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌酶學(xué),、胸片,、超聲心動(dòng)圖等檢查，這些檢查在準(zhǔn)確識(shí)別肺栓塞的作用是什么呢,？
心電圖
肺栓塞最經(jīng)典的表現(xiàn)為 SⅠQⅢTⅢ,，但是具有這種典型表現(xiàn)的臨床上只占 10-12%，所以只強(qiáng)調(diào)必須具備才能確診會(huì)漏診大部分肺栓塞患者,。而且更加悲催的是即便出現(xiàn)可能也是一過性的表現(xiàn),。肺栓塞最常見的表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速；最容易誤導(dǎo)醫(yī)生：II,、III 及 V1-4 T 波改變和 ST 段異常,；最容易忽視：完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（可以為一過性）；逐漸被認(rèn)識(shí)的表現(xiàn)：肺型 P 波或者不明原因的房顫,。
肺栓塞出現(xiàn)心電圖的改變是基于右室后負(fù)荷增加所致,，下面表現(xiàn)可以幫助確定是否存在右室負(fù)荷過重表現(xiàn)：V?導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Qr；右束支傳導(dǎo)阻滯,；V1 導(dǎo)聯(lián) R 波>100 預(yù)示右心室收縮功能不全,；V1-V4 的導(dǎo)聯(lián)的 T 波倒置；經(jīng)典的 SIQIIITIII 多提示 ARHS 存在；V1-V3 導(dǎo)聯(lián)的 Q 波形成伴有右胸導(dǎo)聯(lián) V3R–V6R 的 Q 波形成,，高度提示右心室梗塞,；QRS 波增寬突出表現(xiàn)在 I、II,、aVL,、aVF、V4-6 等導(dǎo)聯(lián)中的 QRS 波后半部分出現(xiàn)寬而有切跡的 S 波,，時(shí)限 ≥ 0.04 秒有重要的診斷意義,；V1 導(dǎo)聯(lián)的綜合波呈 RSR 型的 M 型時(shí)，其室壁激動(dòng)時(shí)間 ≥ 0.06 秒,。
一項(xiàng)關(guān)于心內(nèi)科患者有關(guān)冠心病合并肺栓塞的發(fā)生率的研究涉及了 11435 例患者,，研究發(fā)現(xiàn)約有 0.6% 的肺栓塞發(fā)生率。另外需要注意的是動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,，可以發(fā)現(xiàn)部分患者可以由不典型變化為典型,，所以動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化同樣對(duì)于診斷肺栓塞有很大的意義（如下圖動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化可以第一時(shí)間診斷肺栓塞，并可以通過心電圖變化判斷治療效果,。
胸片
典型的肺栓塞胸片往往為肺血管紋理變細(xì),、稀疏或消失肺野局部浸潤影；以胸膜為基底的實(shí)變影,；患側(cè)膈肌抬高,；胸腔積液；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨?。挥倚氖以龃?。但是胸片在臨床上經(jīng)常既不特異也不敏感,，所以胸片更重要的意義是能夠幫助臨床醫(yī)生排除是否為其他引起呼吸困難、氣短,、胸痛等癥狀的疾病,，如心力衰竭、心包積液,、胸前積液,、肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）等疾病,。
除此之外,，胸片或許可以提示引起肺栓塞的原發(fā)疾病，如肺癌,、肺轉(zhuǎn)移癌等（如下圖最終確診為肝癌肺轉(zhuǎn)移合并肺栓塞）,。但是不得不說,，胸片在診斷肺栓塞的最大價(jià)值在于可以第一時(shí)間告訴我們不是什么疾病：如急性左心衰,、心包填塞,、大量胸腔積液、氣胸等,。
在提示肺栓塞時(shí),，胸片的另一重要征象是肺內(nèi)尤其是貼近基地胸膜，尖端指向肺門的楔形病灶,。在臨床上還應(yīng)與局限性肺炎,、肺不張等鑒別。
血?dú)夥治?/p>
肺栓塞由于導(dǎo)致通氣灌注比失調(diào),，影響到了肺彌散功能,，所以會(huì)表現(xiàn)為不同程度的低氧血癥、肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aD02）增加,，同時(shí)由于呼吸困難表現(xiàn)為過度換氣,，所以二氧化碳分壓多表現(xiàn)為降低。但是血?dú)夥治龅慕Y(jié)果需要結(jié)合患者的年齡,、吸氧濃度,、基礎(chǔ)病是否合并呼吸衰竭及送檢是否及時(shí)等具體情況分析，否則會(huì)延誤診斷或漏診,。部分肺栓塞患者的肺彌散功能受損不明顯時(shí),，血?dú)饨Y(jié)果也可完全正常。
氧分壓與年齡及吸氧濃度的關(guān)系（PaO2）：60 歲>80 mm Hg,70 歲>70 mm Hg,80 歲>60 mm Hg,90 歲>50 mm Hg,；
A-aD02 與年齡及吸氧濃度的關(guān)系：吸氧濃度（FiO2）21% 時(shí) A-aD02 年輕患者為<5-25 mm Hg，或（年齡/4 + 4）mm Hg,；FiO2 為 30% 時(shí),，A-aD02<70 mm Hg；FiO2 為 A-aD02100%<300 mm Hg,；
脈氧飽和度（SpO2）：≦90% 為低氧血癥（約 PaO260 mm Hg）,，≦85% 為嚴(yán)重低氧血癥（約 PaO250 mm Hg），>100 mm Hg 時(shí),，因氧解離曲線與較為平坦段,，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）的變化不大，則無法推斷氧分壓,。
二氧化碳分壓（PaCO2）：急性肺栓塞會(huì)因患者過度換氣而表現(xiàn)為 PaCO2 下降,，但是如果患者存在低通氣綜合癥或慢性阻塞性肺病合并二氧化碳潴留，則未必表現(xiàn)為明顯的 PaCO2 下降,，而有可能會(huì)表現(xiàn)為在正常范圍,。忽視這一點(diǎn)很可能會(huì)漏診,。
超聲心動(dòng)圖（UCG）
UCG 直接征象：右房、右室,、三尖瓣甚至肺動(dòng)脈可探及血栓,。間接征象為右室擴(kuò)大、右肺動(dòng)脈直徑增加,、左室內(nèi)徑減小,，室間隔運(yùn)動(dòng)異常，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱,，三尖瓣返流峰值速度>2.5 m/s,，肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）升高。UCG 屬于無創(chuàng)檢查,，重復(fù)性強(qiáng),。局限性：特異性低，小的肺動(dòng)脈血栓栓塞常無上述表現(xiàn),，可能受既往心,、肺基礎(chǔ)疾病的影響。
D-二聚體（D-Dimer）
作為血栓形成繼發(fā)纖維蛋白溶解的敏感指標(biāo)在幫助診斷肺栓塞方面具有非常重要作用,。2008 年 ESC 指南中對(duì)于低-中度可能的肺栓塞患者,，如果 D-Dimer 陰性基本可以除外肺栓塞，如果陽性才考慮進(jìn)一步行 CTPA 檢查,。
但是需要強(qiáng)調(diào)的是 D-Dimer 陽性可能會(huì)因?yàn)楦腥?、妊娠、活?dòng)期腫瘤,、高齡等因素呈現(xiàn)陽性,；同時(shí)在 D-Dimer 陰性除外 98% 的肺栓塞患者是基于 D-Dimer 的檢查是特異性及敏感性均很強(qiáng)的前提下才能成立。原因是絕大多數(shù)醫(yī)院檢查 D-Dimer 均為全血凝集法,，該方法檢查 DVT 的敏感性及特異性分別為 82%,，72%；而 PTE 的敏感性及特異性分別為 86%,，70%,，所以不能絕對(duì)以一次陰性斷然排除肺栓塞診斷。
研究發(fā)現(xiàn) D-Dimer 在年齡大于 50 歲的患者中沿用原有的界值可能會(huì)高估病情,，所以建議對(duì)于年齡大于 50 歲的患者,，D-Dimer 界值提高為年齡 X10 為高限。
