房室傳導阻滯（AVB）是臨床常見的傳導異常,，在老年患者尤為多見。分析 P 波和 QRS 波群的關系可以了解房室傳導情況,。當我們分析房室傳導阻滯的心電圖時,，應該明確兩個關鍵問題：一是阻滯是什么程度？是一度,、二度或是三度,？二是阻滯最可能在什么水平？是在房室結或在希氏束系統(tǒng),？現在我們就從這兩個方面入手,，對房室傳導阻滯進行簡要的介紹。
房室傳導阻滯的概念
一度 AVB：房室傳導延遲,，但沒有傳導中斷,；
二度 AVB：傳導間歇性中斷，分為莫氏 Ⅰ 型和莫氏 ‖ 型,；
三度 AVB：房室傳導完全中斷,，伴有房室結、結下逸搏心律或心室停搏,。
圖1 ?房室傳導阻滯
房室傳導阻滯的常見原因
（1）心肌梗死,；
（2）傳導系統(tǒng)退行性變；
（3）心肌浸潤性疾?。ǖ矸蹣幼?、結節(jié)病）,；
（4）洋地黃中毒：通常伴加速性交界區(qū)逸搏心律（窄 QRS 波）,；
（5）心內膜炎：間隔部和房室結周圍組織炎癥和水腫所致；
（6）嚴重高鉀血癥,；
（7）其他：心肌挫傷,、急性風濕熱、主動脈瓣疾病,。
一度房室傳導阻滯
1. 心電圖特征：PR 間期 ≥ 0.20 s（通常為 0.21～0.40 s,，但也可長達 0.80 s），每一個 P 波后均跟隨一個 QRS 波,。
圖2 ?一度房室傳導阻滯
2. 阻滯水平：?PR 間期代表了心房除極到心室除極的開始,，并不反映竇房結到心房組織的傳導時間。因此,，PR 間期延長伴窄 QRS 波,，則提示阻滯部位在房室結,；如果為寬 QRS 波，則傳導時間延遲或阻滯發(fā)生在希氏束-浦肯野氏系統(tǒng),。
圖3 心臟傳導系統(tǒng)
3. 常見病因
（1）正常人,、運動員、高迷走神經張力者,；
（2）藥物：洋地黃,、奎尼丁、普魯卡因胺,、普羅帕酮,、胺碘酮、普洛萘爾,、索他洛爾,、維拉帕米；
（3）急性風濕熱,、心肌炎；
（4）先天性心臟?。悍块g隔缺損,、動脈導管未閉。
二度房室傳導阻滯
1. 莫氏 I 型
心電圖特征：PR 間期逐漸延長,，直至一個 P 波被阻滯,；包含受阻 P 波在內的 RR 間期小于正常竇性 PP 間期的兩倍。
圖4 ?莫氏Ⅰ型房室傳導阻滯
由于 P 波被阻滯,，產生分割的 QRS 波群,，莫氏 I 型表現為「成組搏動」或「模式搏動」；因此,，任何時候,，當遇到成組搏動的心電圖時，應該懷疑莫氏Ⅰ型房室傳導阻滯,，注意查找 PR 間期延長和 P 波的脫落,。
圖5 ?莫氏Ⅰ型表現為成組搏動
注意不要把未下傳的房性早博造成的成組心搏誤認為二度房室傳導阻滯。鑒別在于房性早搏的 P 波是提前出現的,，而二度房室傳導阻滯的 P 波規(guī)律出現,。
圖6? 房早二聯律
2、莫氏‖型
心電圖特征：① 規(guī)則的竇性或房性心律伴間歇性 P 波下傳受阻,，并排除房性期前收縮,；② 未下傳的 PR 間期恒定；③ 包含未下傳 P 波的 RR 間期是 PR 間期的 2 倍,。
圖7 ?莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯
3. 注意事項：
（1）莫氏Ⅰ型常發(fā)生在房室結水平,，QRS 波窄,；而莫氏‖型常發(fā)生在希氏束內或以下水平，80% 病例為寬 QRS 波,。
（2）2:1 房室傳導阻滯是常常被混淆的特殊 Ⅱ 度房室傳導阻滯,，可以是莫氏Ⅰ型也可以是莫氏‖型，辨別存在困難,。長的 PR 間期（＞0.28 s）強烈提示莫氏Ⅰ型阻滯,，而相對短的 PR 間期 ≤ 0.14 s 伴 QRS 波增寬，提示莫氏Ⅰ型阻滯,。
圖8? 長度不一致的 PR 間期和窄 QRS 波提示阻滯在房室結水平,，為莫氏Ⅰ型
圖9 ?V1 導聯可見右束支傳導阻滯圖形，更加提示阻滯發(fā)生在房室結以下,，為莫氏Ⅱ型,，未下傳的 P 波落在前一心搏的 T 波（箭頭所示）
（3）嚴重或高度房室傳導阻滯：當心電圖顯示一排有兩個或多個 P 波未下傳，被認為是高度或嚴重房室傳導阻滯,。
圖10 ?高度房室傳導阻滯
圖11 ?高度房室傳導阻滯
三度房室傳導阻滯
心電圖特征：
（1）心房激動持續(xù)不能下傳心室,，導致心房和心室節(jié)律互相之間無關聯；
（2）PR 間期完全不等,；
（3）PP 間期和 RR 間期恒定,；
（4）心房頻率通常大于心室頻率；
（5）心室節(jié)律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律,；
（6）P 波可以在 QRS 波之前或之中,，也可落在 T 波上，則改變 T 波的形狀,。
圖12 ?該心電圖中 QRS 波正常寬度,，表明心室被房室交界區(qū)起搏
圖13 ?該心電圖中阻滯伴寬大緩慢的 QRS 波，表明心室被房室交界區(qū)以下起搏
圖14? 典型三度房室傳導阻滯圖形
臨床指導意義
(1) 阻滯發(fā)生在房室結水平時,，經常為可逆因素所致,，進展比較緩慢，發(fā)生完全阻滯時伴有相對穩(wěn)定的逸搏心律,。
(2 ) 阻滯發(fā)生在房室結以下水平,，引起阻滯的因素通常不可逆，病情進展迅速而發(fā)展為完全性阻滯,，伴有緩慢不穩(wěn)定的逸搏機制,，因此結下阻滯（即使是二度）通常需要安裝起搏器。
(3) 阻滯部位的判斷：
① 阻滯的開始和進展：房室結阻滯常逐漸發(fā)生,，房室結的傳導是 Ca 離子通道介導的,，傳導相對緩慢，構成 PR 間期大部分,，因此 PR 間期會顯著延長,；房室結以下阻滯常突然發(fā)生,，結下傳導是快 Na 通道介導，僅構成 PR 間期小部分,，因此 PR 間期延長少見或看不到,，阻滯（二度、三度）突然出現,。
② 逸搏心律：房室結阻滯時,，為窄 QRS 波和中等度的竇性心動過緩（40～60 次/分），但伴束支阻滯時,，QRS 波可能變寬,，血流動力學穩(wěn)定的患者逸搏心律通常存在；相反,，阻滯部位在結下時,，逸搏心律為寬 QRS 波，節(jié)律非常緩慢（≤ 40 次/分）,。
參考資料
1. Ary Goldberger,Zachary D. Goldberger, Alexei Shvilkin.Goldberger.Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach.8 edition.Elsevier Saunders Publisher;2012.
2. Jenkins R D, Gerred S J. ECGs by Example.3 edition.Churchill Livingstone Publisher;2011.
3. JH O'Keefe,SC Hammill,MS Freed. The Complete Guide to ECG.3 edition.Jones & Bartlett Learning Publisher;2010
4. Marriott, Henry J L. Marriott's practical electrocardiography. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 2008. ?
5. ECGpedia: http://en.ecgpedia.org/
