房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是臨床常見的傳導(dǎo)異常，在老年患者尤為多見,。分析 P 波和 QRS 波群的關(guān)系可以了解房室傳導(dǎo)情況,。當(dāng)我們分析房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖時，應(yīng)該明確兩個關(guān)鍵問題：一是阻滯是什么程度,？是一度,、二度或是三度？二是阻滯最可能在什么水平,？是在房室結(jié)或在希氏束系統(tǒng),？現(xiàn)在我們就從這兩個方面入手，對房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行簡要的介紹,。
房室傳導(dǎo)阻滯的概念
一度 AVB：房室傳導(dǎo)延遲,，但沒有傳導(dǎo)中斷；
二度 AVB：傳導(dǎo)間歇性中斷,，分為莫氏 Ⅰ 型和莫氏 ‖ 型,；
三度 AVB：房室傳導(dǎo)完全中斷，伴有房室結(jié),、結(jié)下逸搏心律或心室停搏,。
圖1 ?房室傳導(dǎo)阻滯
房室傳導(dǎo)阻滯的常見原因
（1）心肌梗死；
（2）傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變,；
（3）心肌浸潤性疾?。ǖ矸蹣幼儭⒔Y(jié)節(jié)?。?；
（4）洋地黃中毒：通常伴加速性交界區(qū)逸搏心律（窄 QRS 波）；
（5）心內(nèi)膜炎：間隔部和房室結(jié)周圍組織炎癥和水腫所致,；
（6）嚴(yán)重高鉀血癥,；
（7）其他：心肌挫傷、急性風(fēng)濕熱,、主動脈瓣疾病,。
一度房室傳導(dǎo)阻滯
1. 心電圖特征：PR 間期 ≥ 0.20 s（通常為 0.21～0.40 s，但也可長達(dá) 0.80 s）,，每一個 P 波后均跟隨一個 QRS 波,。
圖2 ?一度房室傳導(dǎo)阻滯
2. 阻滯水平：?PR 間期代表了心房除極到心室除極的開始,，并不反映竇房結(jié)到心房組織的傳導(dǎo)時間。因此,，PR 間期延長伴窄 QRS 波,，則提示阻滯部位在房室結(jié),；如果為寬 QRS 波,，則傳導(dǎo)時間延遲或阻滯發(fā)生在希氏束-浦肯野氏系統(tǒng)。
圖3 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)
3. 常見病因
（1）正常人,、運動員,、高迷走神經(jīng)張力者；
（2）藥物：洋地黃,、奎尼丁,、普魯卡因胺、普羅帕酮,、胺碘酮,、普洛萘爾、索他洛爾,、維拉帕米,；
（3）急性風(fēng)濕熱、心肌炎,；
（4）先天性心臟?。悍块g隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉,。
二度房室傳導(dǎo)阻滯
1. 莫氏 I 型
心電圖特征：PR 間期逐漸延長,，直至一個 P 波被阻滯；包含受阻 P 波在內(nèi)的 RR 間期小于正常竇性 PP 間期的兩倍,。
圖4 ?莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯
由于 P 波被阻滯,，產(chǎn)生分割的 QRS 波群，莫氏 I 型表現(xiàn)為「成組搏動」或「模式搏動」,；因此,，任何時候，當(dāng)遇到成組搏動的心電圖時,，應(yīng)該懷疑莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,，注意查找 PR 間期延長和 P 波的脫落。
圖5 ?莫氏Ⅰ型表現(xiàn)為成組搏動
注意不要把未下傳的房性早博造成的成組心搏誤認(rèn)為二度房室傳導(dǎo)阻滯,。鑒別在于房性早搏的 P 波是提前出現(xiàn)的,，而二度房室傳導(dǎo)阻滯的 P 波規(guī)律出現(xiàn)。
圖6? 房早二聯(lián)律
2,、莫氏‖型
心電圖特征：① 規(guī)則的竇性或房性心律伴間歇性 P 波下傳受阻,，并排除房性期前收縮；② 未下傳的 PR 間期恒定；③ 包含未下傳 P 波的 RR 間期是 PR 間期的 2 倍,。
圖7 ?莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯
3. 注意事項：
（1）莫氏Ⅰ型常發(fā)生在房室結(jié)水平,，QRS 波窄；而莫氏‖型常發(fā)生在希氏束內(nèi)或以下水平,，80% 病例為寬 QRS 波,。
（2）2:1 房室傳導(dǎo)阻滯是常常被混淆的特殊 Ⅱ 度房室傳導(dǎo)阻滯，可以是莫氏Ⅰ型也可以是莫氏‖型,，辨別存在困難,。長的 PR 間期（＞0.28 s）強(qiáng)烈提示莫氏Ⅰ型阻滯，而相對短的 PR 間期 ≤ 0.14 s 伴 QRS 波增寬,，提示莫氏Ⅰ型阻滯,。
圖8? 長度不一致的 PR 間期和窄 QRS 波提示阻滯在房室結(jié)水平，為莫氏Ⅰ型
圖9 ?V1 導(dǎo)聯(lián)可見右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,，更加提示阻滯發(fā)生在房室結(jié)以下,，為莫氏Ⅱ型，未下傳的 P 波落在前一心搏的 T 波（箭頭所示）
（3）嚴(yán)重或高度房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)心電圖顯示一排有兩個或多個 P 波未下傳,，被認(rèn)為是高度或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯,。
圖10 ?高度房室傳導(dǎo)阻滯
圖11 ?高度房室傳導(dǎo)阻滯
三度房室傳導(dǎo)阻滯
心電圖特征：
（1）心房激動持續(xù)不能下傳心室，導(dǎo)致心房和心室節(jié)律互相之間無關(guān)聯(lián),；
（2）PR 間期完全不等,；
（3）PP 間期和 RR 間期恒定；
（4）心房頻率通常大于心室頻率,；
（5）心室節(jié)律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律,；
（6）P 波可以在 QRS 波之前或之中，也可落在 T 波上,，則改變 T 波的形狀,。
圖12 ?該心電圖中 QRS 波正常寬度，表明心室被房室交界區(qū)起搏
圖13 ?該心電圖中阻滯伴寬大緩慢的 QRS 波,，表明心室被房室交界區(qū)以下起搏
圖14? 典型三度房室傳導(dǎo)阻滯圖形
臨床指導(dǎo)意義
(1) 阻滯發(fā)生在房室結(jié)水平時,，經(jīng)常為可逆因素所致，進(jìn)展比較緩慢,，發(fā)生完全阻滯時伴有相對穩(wěn)定的逸搏心律,。
(2 ) 阻滯發(fā)生在房室結(jié)以下水平，引起阻滯的因素通常不可逆,，病情進(jìn)展迅速而發(fā)展為完全性阻滯,，伴有緩慢不穩(wěn)定的逸搏機(jī)制，因此結(jié)下阻滯（即使是二度）通常需要安裝起搏器,。
(3) 阻滯部位的判斷：
① 阻滯的開始和進(jìn)展：房室結(jié)阻滯常逐漸發(fā)生,，房室結(jié)的傳導(dǎo)是 Ca 離子通道介導(dǎo)的,，傳導(dǎo)相對緩慢，構(gòu)成 PR 間期大部分,，因此 PR 間期會顯著延長,；房室結(jié)以下阻滯常突然發(fā)生，結(jié)下傳導(dǎo)是快 Na 通道介導(dǎo),，僅構(gòu)成 PR 間期小部分,，因此 PR 間期延長少見或看不到，阻滯（二度,、三度）突然出現(xiàn),。
② 逸搏心律：房室結(jié)阻滯時,，為窄 QRS 波和中等度的竇性心動過緩（40～60 次/分）,，但伴束支阻滯時，QRS 波可能變寬,，血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者逸搏心律通常存在,；相反，阻滯部位在結(jié)下時,，逸搏心律為寬 QRS 波,，節(jié)律非常緩慢（≤ 40 次/分）。
參考資料
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