本文為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)相關(guān)未決問題第二部分,,著重介紹了TAVI的手術(shù)方式及手術(shù)預(yù)后情況,,以下為Part2的相關(guān)要點(diǎn)。
一,、手術(shù)途徑問題
為患者選擇適宜的手術(shù)途徑是TAVI手術(shù)成功與否的決定性因素,。TAVI可行的手術(shù)途徑位點(diǎn)包括經(jīng)股動(dòng)脈途徑(TF),、經(jīng)心尖途徑(TA)、經(jīng)主動(dòng)脈途徑(TAo),、經(jīng)鎖骨下途徑及其他路徑(腹膜后途徑,、腋下途徑及經(jīng)頸動(dòng)脈途徑)。
據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示,,歐洲TAVI采用的主要方式為TF,。研究顯示,與TA相比,,患者接受經(jīng)動(dòng)脈途徑(如TF,、Tao)方式的TAVI術(shù)后生存率更高,但是經(jīng)動(dòng)脈途徑可能引起血管并發(fā)癥,。因此,,現(xiàn)在人們更認(rèn)可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇TAVI手術(shù)途徑。
1.經(jīng)股動(dòng)脈途徑
經(jīng)股動(dòng)脈途徑(TF)可以算是TAVI術(shù)式中損傷最小的一種方式,。上已述及TF在歐洲TAVI治療中的巨大優(yōu)勢(shì),,通過降低輸入導(dǎo)管的口徑,TF已成為高?;颊呷后w替代TA的治療方式,。我們可以根據(jù)外周動(dòng)脈造影術(shù)與多排CT技術(shù)(MDCT)來判斷患者是否適宜接受TF式TAVI治療。
現(xiàn)在常用的TAVI導(dǎo)管直接多在14F至20F直間,,要求股動(dòng)脈及髂部血管的最小直徑在6mm至6.5mm之間,,另外,血管自身可能存在局限性鈣化灶或迂曲,。因此,,如果患者血管過細(xì)或存在上述嚴(yán)重病變,臨床醫(yī)生應(yīng)采用非TF式完成TAVI治療,,以避免該法造成的血管損傷及不良預(yù)后,。
2.經(jīng)心尖途徑
雖然在技術(shù)上,經(jīng)心尖途徑(TA)與TF齊頭并進(jìn),,但是由于TA方式有創(chuàng)性,,該法往往作為TF方式的“預(yù)備隊(duì)”。TA適用于高位患者群體,,即盆腔動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重及因此出現(xiàn)的“動(dòng)脈粥樣硬化”負(fù)擔(dān)過重,。
TA方式的優(yōu)勢(shì)在于我們可以在手術(shù)過程中更好的控制人工瓣的植入情況,而且TA非常適合“瓣中瓣”手術(shù),。
以下情況不適用TA方式TAVI:嚴(yán)重肺部疾病患者,、胸壁畸形患者、嚴(yán)重左室功能不全患者,、顱內(nèi)血栓患者及肥胖患者,。
3.經(jīng)主動(dòng)脈途徑
經(jīng)主動(dòng)脈途徑(TAo)是一種其他方式(TA及TF)均失效時(shí)的備用TAVI手術(shù)通路,。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的不斷進(jìn)步,如新一代Ascendra Plus的頭錐技術(shù),,TAo將有更多的用武之地,。
對(duì)于預(yù)接受TAo式TAVI治療的患者來說,,MDCT影像學(xué)檢查評(píng)估升主動(dòng)脈情況必不可少,。而且接受荷包縫合的TAo區(qū)域必須無鈣化病變,但是主動(dòng)脈瓷化病變非常罕見,,多數(shù)患者的鈣化為不全性病變,,因此可考慮作為TAo區(qū)域。
如果使用Edwards SAPIEN-XT人工瓣膜,,為了順利的植入人工瓣膜,,TAo區(qū)域與主動(dòng)脈瓣環(huán)的最小距離為5至7cm,如果是Corevalve人工瓣膜,,該值為6至7cm,。
對(duì)于再次手術(shù)治療的患者,如果要行胸骨小切口術(shù)植入導(dǎo)管,,應(yīng)評(píng)估胸骨附近無名靜脈及胸部部分的主動(dòng)脈情況,。如果這些結(jié)構(gòu)空間上十分接近,可考慮行右前胸切口,。
4.其他手術(shù)途徑
該部分主要包括經(jīng)鎖骨下途徑及腋動(dòng)脈途徑,。
經(jīng)鎖骨下途徑TAVI適用于罹患嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病的患者,總的來說,,無論是經(jīng)鎖骨下途徑還是腋動(dòng)脈途徑,,左側(cè)通路位點(diǎn)優(yōu)于右側(cè),因此左側(cè)可以為人工瓣植入提供更好的手術(shù)操作角度——研究顯示僅升主動(dòng)脈垂直位時(shí)適用右側(cè)通路,,而水平位置明顯的升主動(dòng)脈需要左側(cè)通路,。
術(shù)前需精確評(píng)估盆腔動(dòng)脈直徑、迂曲情況及鈣化病變情況,,并排除存在相關(guān)狹窄病變,。對(duì)于有心臟搭橋術(shù)史或左胸廓內(nèi)動(dòng)脈移植物的患者,放置血管內(nèi)鞘管可能引起血流受阻及缺血,,應(yīng)予以注意,。
二、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)后主動(dòng)脈反流
TAVI術(shù)后主動(dòng)脈辦反流頻率相對(duì)較高,,近期一項(xiàng)大型meta分析得出的結(jié)果是中重度主動(dòng)脈反流比例為11.7%,。臨床上,患者術(shù)后殘留主動(dòng)脈瓣反流與死亡率升高存在相關(guān)性,。
1.TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流的病理生理因素
主動(dòng)脈瓣反流可分為兩種,,即瓣膜旁反流與跨瓣反流,,前者是由于人工瓣與原主動(dòng)脈瓣環(huán)之間吻合不良,后者為人工瓣膜自身反流,。臨床上,,瓣膜旁反流更為常見。在Part1中我們已經(jīng)詳細(xì)論述了如何選擇適合的人工瓣膜避免瓣膜旁反流,。
(1)嚴(yán)重瓣膜鈣化與瓣膜旁反流相關(guān),,因?yàn)檫^多的鈣化病變處人工瓣與原主動(dòng)脈瓣環(huán)的縫合不完全,造成人工瓣與手術(shù)處存在縫隙,,引起反流,。另外,過深或過淺都與顯著瓣膜旁反流相關(guān),,其原因也是縫合不完全,。但是我們尚不清楚這些因素中哪一種占據(jù)主導(dǎo)地位。
(2)跨瓣反流的原因多為導(dǎo)絲或?qū)Ч苓^硬造成的人工瓣活動(dòng)受限,。移除“罪犯”導(dǎo)管可緩解此類反流,。瓣葉損傷是跨瓣反流的原因,較少見,,機(jī)制為手術(shù)方式不恰當(dāng)或過度球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻娜斯ぐ昱蛎洸蝗鞍耆~活動(dòng)受限,。
2. TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流的定量檢查
(1)常規(guī)影像學(xué)檢測(cè)
雖然我們?cè)赥AVI術(shù)后經(jīng)常立即檢查患者是否出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流,但是隨訪項(xiàng)目中卻不包括主動(dòng)脈瓣反流,。主動(dòng)脈瓣反流的定量檢查頗具難度,,我們應(yīng)根據(jù)反流類型及檢查時(shí)間來確定選用何種檢查方式。血管造影,,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖是常用的主動(dòng)脈瓣反流檢查方式,。
近期有研究指出我們可以通過無因次主動(dòng)脈瓣反流指數(shù)(AR指數(shù))來評(píng)價(jià)TAVI術(shù)后血流動(dòng)力學(xué),若AR指數(shù)TAVI術(shù)后<25,,表示有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流,。利用超主動(dòng)脈造影,我們可以通過評(píng)估左室造影劑劑量間接定量分析主動(dòng)脈瓣反流情況,。但是該法無法鑒別反流類型,,亦不適用于連續(xù)隨訪。
與上述方法不同,,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖既可以定量分析主動(dòng)脈瓣反流情況,,又可以定性反流類型,并用于后續(xù)反流監(jiān)測(cè),。
(2)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化
瓣膜學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)(VARC)發(fā)表一系列標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流評(píng)估(見表一),。
參數(shù)名稱 | 輕 | 中 | 重 |
瓣膜結(jié)構(gòu)及其運(yùn)動(dòng)狀況 | 多數(shù)正常 | 多數(shù)異常 | 多數(shù)異常 |
1.彩色M型多普勒法:射流寬帶與左室流出道直徑的比值 | 狹窄(≤25) | 中等水平(26-64) | 寬大(≥65) |
2.彩色多普勒法:瓣旁主動(dòng)脈瓣反流的圓周范圍 | <10 | 11-29 | ≥30 |
3.連續(xù)波多普勒法:射流密度 | 未出現(xiàn)/模糊 | 致密 | 致密 |
4.連續(xù)波多普勒法:射流減速率(ms) | 緩慢(>500) | 變異(200-500) | 急劇變化(<200) |
5.頻譜多普勒:左心室流出量與肺血流量比值 | 輕度增加 | 中度增加 | 極度增加 |
6.頻譜多普勒:舒張期升主動(dòng)脈倒流 | 無/舒張?jiān)缙?br /> | 中度 | 顯著/全舒張期 |
7.反流量 | <30 | 30-59 | ≥60 |
8.反流分?jǐn)?shù) | <30 | 30-49 | ≥50 |
9.有效反流瓣口面積 | <0.10 | 0.10-0.29 | ≥0.30 |
該表1至6為多普勒定性或半定量指標(biāo),7至9為多普勒定量指標(biāo),。
需要指出的是該表的數(shù)據(jù)在定性反流類型方面各有所長,,如反流束寬度與左室流出道的比值是瓣膜旁反流有效的半定量標(biāo)準(zhǔn),。
(3)三維影像學(xué)
三維影像學(xué)技術(shù)進(jìn)一步提高了我們定量評(píng)估主動(dòng)脈瓣反流的準(zhǔn)確度,具體來說,,三維技術(shù)允許我們直接觀察反流情況,,掌握反流空間幾何情況。
流速編碼型核磁共振成像可以用以獲得經(jīng)過瓣膜血流速度及體積,,并計(jì)算反流分?jǐn)?shù),,有研究指出,與新型核磁共振成像相比,,二維技術(shù)低估了許多TAVI術(shù)后的主動(dòng)脈瓣反流情況,。
3. TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流的治療方案
TAVI術(shù)后中度以上(含中度)主動(dòng)脈瓣反流的預(yù)后意義提醒我們有必要及時(shí)采取適當(dāng)治療措施,,最大限度的控制術(shù)后反流病情,。
(1)如果主動(dòng)脈瓣鈣化病變較嚴(yán)重,植入人工瓣會(huì)出現(xiàn)瓣體與原瓣環(huán)不完全吻合,,此時(shí)采用球囊后擴(kuò)張術(shù)可減少瓣旁反流,、保證人工瓣完全膨脹、改善主動(dòng)脈瓣封閉情況及減少瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn),。
(2)如果患者經(jīng)導(dǎo)管植入的人工瓣位置不理想(過淺或過深),,使用經(jīng)導(dǎo)管“瓣中瓣”方式可有效降低瓣旁反流風(fēng)險(xiǎn),而且該技術(shù)亦可用于TAVI術(shù)后中重度跨瓣反流,。
(3)如果患者在左室流出道植入自膨脹式人工瓣過深,,可考慮使用勒出器技術(shù),而使用閉合裝置可以安全有效解決TAVI術(shù)后瓣旁反流,。近期問世的一種帶有專門密封裙設(shè)計(jì)的經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜或可進(jìn)一步降低圍手術(shù)期主動(dòng)脈瓣反流風(fēng)險(xiǎn),。
三、人工瓣膜不匹配
人工瓣膜不匹配(Prosthesis–patient mismatch,,PPM)多發(fā)生于常規(guī)人工瓣有效瓣口面積與患者尺寸相比過小,。多個(gè)研究指出在外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)中,PPM發(fā)生率較高,,且與不良預(yù)后相關(guān),,因此我們有必要解決PPM問題。
與SAVR相比,,研究結(jié)果顯示TAVI或可降低PPM發(fā)生率,,特別是那些主動(dòng)脈瓣環(huán)尺寸較小的患者群體?;颊唧w型過大是SAVR與TAVI的共同PPM風(fēng)險(xiǎn)因素,;主動(dòng)脈瓣環(huán)尺寸較小僅是SAVR的風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)TAVI手術(shù)影響較??;TAVI的PPM風(fēng)險(xiǎn)因素包括人工瓣過小及人工瓣錯(cuò)位,。
因此對(duì)于可能引起PPM的一些SAVR手術(shù),現(xiàn)階段我們或可認(rèn)為TAVI可作為一種預(yù)防PPM的可選方式,。
四,、TAVI術(shù)后的心臟傳導(dǎo)障礙
TAVI術(shù)后的心臟傳導(dǎo)障礙發(fā)生率及是否需要行永久性起搏器植入術(shù)仍然是TAVI領(lǐng)域的未決問題。主動(dòng)脈瓣環(huán)與該處的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖位置較近,,植入人工瓣時(shí)或?qū)е聝烧叩臋C(jī)械作用,,引起左室傳導(dǎo)阻滯(LBBB),并可能進(jìn)展為全房室傳導(dǎo)阻滯,。
具體發(fā)生率來看,,TAVI術(shù)后LBBB在4%至57%,其中使用自膨脹型Corevalve瓣膜LBBB發(fā)生率較高(38%至57%),,而球囊擴(kuò)張型Edwards SAPIEN瓣膜LBBB發(fā)生率低(16%至28%),。同樣的情況亦適用于TAVI術(shù)后“永久性起搏器植入”的發(fā)生率。
五,、TAVI術(shù)后的卒中
無論是術(shù)中還是術(shù)后發(fā)生的卒中都會(huì)使TAVI預(yù)后情況復(fù)雜化,。多數(shù)心血管事件(CVE)發(fā)生于TAVI術(shù)后一個(gè)月以內(nèi),但是近期研究指出TAVI術(shù)后30天之后的CVE發(fā)生率亦可影響患者預(yù)后,,因此不容忽視,。
神經(jīng)影像學(xué)研究通過彌散加權(quán)核磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)TAVI存在新發(fā)的腦部病變,此類損傷臨床上多無癥狀,。進(jìn)一步研究證實(shí)直接于鈣化原瓣膜處手術(shù)及植入“支架—瓣膜”是引起手術(shù)栓子的主要原因,。另外,亞急性及后發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)事件的血栓來源更為廣泛,,TAVI術(shù)后或是其中原因之一,。
通過更為先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)、避免大量手術(shù)操作及積極的腦部保護(hù)措施,,我們可以有效預(yù)防腦栓塞,。有研究指出使用過濾裝置后,可有效避免術(shù)中栓子播散,,而導(dǎo)流裝置似乎作用不大,。
六、TAVI術(shù)后的抗血栓治療
上已述及,,患者接受TAVI治療后存在缺血型卒中及主要出血事件風(fēng)險(xiǎn),。但是有關(guān)人工瓣膜植入后的抗血栓治療尚缺乏相關(guān)指南,亦缺少隨機(jī)臨床試驗(yàn),。
在TAVI術(shù)中,,推薦給予活化凝血時(shí)間大于300s的患者普通肝素治療,主要因?yàn)槠胀ǜ嗡厥褂煤喴浊铱梢匝杆倭蛩狒~精蛋白逆轉(zhuǎn),但是我們?nèi)狈ψ銐虻淖C據(jù)論述活化凝血時(shí)間的相關(guān)性,。比伐盧定尚處于研究階段,。
TAVI術(shù)后的抗凝標(biāo)準(zhǔn)方案為低劑量阿司匹林與75mg氯吡格雷聯(lián)用,但這種雙聯(lián)抗血小板方案在缺乏劑量負(fù)荷與治療時(shí)間的明確規(guī)范的情況下得以推薦,。另一方面,,我們?nèi)狈ψ銐虻淖C據(jù)說明TAVI術(shù)后的血栓栓塞事件是由血小板引起的。
TAVI患者群體中有40%的人會(huì)罹患房顫,,這部分患者無疑是長期抗凝治療方案的受益者,,尤其是那些CHADS2-VASC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高者。而我們的未決問題就是如何證明抗凝治療方案優(yōu)于現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)治療——雙聯(lián)抗血小板方案,。
支持我們考慮抗凝治療更優(yōu)的原因是TAVI術(shù)后的多數(shù)缺血事件是腦血管型,,即房顫是其主要決定因素。研究已經(jīng)證實(shí)了在降低非瓣膜疾病型房顫的血栓栓塞事件方面,,口服凝血酶藥物/ Xa抑制劑優(yōu)于或不劣于維生素K拮抗劑,,這兩種方案或許是解決TAVI術(shù)后抗凝問題的關(guān)鍵因素。
最后,,如果TAVI患者有抗凝治療禁忌癥,,在TAVI術(shù)后置入左心耳封堵裝置或是一種可行的預(yù)防方式。
七,、人工瓣膜的耐久性
1.影響因素
人工瓣膜的耐久性受多種因素影響,包括手術(shù)處組織特點(diǎn),、組織的治療方案,、瓣膜設(shè)計(jì)、瓣葉對(duì)稱接合,、瓣膜最佳幾何形狀,、跨瓣壓力梯度及多種臨床因素。瓣葉的機(jī)械應(yīng)力損傷和膠原纖維破壞提示瓣葉早期鈣化及人工瓣退行性損傷,,瓣葉抗鈣化治療可以減緩這種退行性損傷,。
2.未決問題
雖然現(xiàn)在眾多的臨床研究證實(shí)了一些因素與人工瓣膜耐久性的相關(guān)性,但是現(xiàn)階段的TAVI術(shù)提供的耐久度對(duì)于年齡期望較低的老年人群尚可,,我們?nèi)孕杌卮鸬膯栴}是:能否使TAVI的人工瓣膜的耐久度與外殼手術(shù)植入的生物假體相同,?
八、外科假體手術(shù)失敗后的TAVI補(bǔ)救
1.補(bǔ)救術(shù)要點(diǎn)
上已述及,,外科生物假體手術(shù)移植物的耐久性是其手術(shù)失敗及預(yù)后不良的主要原因,。磨損、鈣化,、血管翳形成,、心內(nèi)膜炎及血栓形成是生物假體人工瓣再手術(shù)的適應(yīng)癥。對(duì)于低?;颊邅碚f,,再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)約為2%至7%,,而對(duì)于諸如存在心衰癥狀的高危患者群體,,其風(fēng)險(xiǎn)超過20%,。
對(duì)于這類高危患者,,TAVI是再手術(shù)時(shí)理想的補(bǔ)救措施,,我們稱之為“外科瓣膜手術(shù)后的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)”(TAVI-in-SAV)。要完成這類TAVI補(bǔ)救治療,,我們必須了解原有外科瓣膜手術(shù)的特點(diǎn),,以確定TAVI瓣膜選擇、植入位置及具體措施,。
在支架型人工瓣的眾多特征參數(shù)中,,其內(nèi)基底環(huán)直徑是我們?cè)赥AVI補(bǔ)救措施中最為關(guān)注的因素,因?yàn)樵撝笜?biāo)決定了TAVI人工瓣尺寸的大小,。在臨床實(shí)踐中,,因?yàn)榘耆~增厚及內(nèi)基底環(huán)自身存在的覆蓋結(jié)構(gòu),血流經(jīng)過的幾何孔直徑要比廠家提供的內(nèi)基底環(huán)直徑略小幾個(gè)毫米,,而鈣化及血管翳會(huì)進(jìn)一步縮小血流孔徑,。
MDCT是這類補(bǔ)救術(shù)的理想影像學(xué)檢測(cè)手段。
2.未決問題
外科生物假體的TAVI補(bǔ)救術(shù)依然需要進(jìn)一步研究證實(shí)此類人工瓣膜置入后的耐久度如何,。