寬 QRS 波鑒別診斷是心電圖診斷的難點(diǎn)和重點(diǎn),，方法眾多，不同的診斷方法有不同的應(yīng)用技巧,，不能生搬硬套,，要結(jié)合臨床和心電圖特征活學(xué)活用，蟲(chóng)哥通過(guò)一例有意思的心電圖跟大家談?wù)勥@方面的心得體會(huì),。
先簡(jiǎn)要介紹一下病史,。
患者，男,，59 歲,，反復(fù)心悸 2 年，多次動(dòng)態(tài)心電圖陣發(fā)性房顫,、房速,。既往糖尿病史 10 余年，本次復(fù)查心電圖如下（圖 1）,，患者無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定癥狀,。
不耽誤大家時(shí)間，蟲(chóng)哥先把圖做了簡(jiǎn)要標(biāo)注擬一個(gè)診斷，我們重點(diǎn)聊后 5 個(gè)診斷,，前 5 個(gè)診斷在文章結(jié)尾部分一筆帶過(guò),，好了，話不多說(shuō)直接看圖看診斷,。
圖 1 患者復(fù)查心電圖結(jié)果
診斷：
寬 QRS 波診斷方法的心電原理
寬 QRS 波鑒別診斷有非常多的方法,，有單打獨(dú)斗的比如：房室分離法、電軸無(wú)人區(qū)法,、左兔耳征法,、胸導(dǎo)主波一致法等等，有組隊(duì)群毆的比如 Burgada 四步法,、Vereckei 四步法,、AVR 四步法等等。
這些方法主要應(yīng)用了以下幾類心電原理：
單打獨(dú)斗法
1. 房室傳導(dǎo)的邏輯關(guān)系
室上速一般都能逆?zhèn)鞯叫姆恳种聘]性 P 波產(chǎn)生,，而室速一般不能逆?zhèn)鞯叫姆?，P 波不被抑制，于是出現(xiàn)干擾性房室分離,，它們形同陌路,，P 和 QRS 各走各的，偶爾這些 P 波會(huì)傳下去騷擾一下 QRS,，出現(xiàn)奪獲波,、融合波，這個(gè)方法最可靠,，但在一串快速 QRS 波間隙當(dāng)中去尋找隱藏的 P 波的蛛絲跡馬把它們標(biāo)注出來(lái),，解釋得讓人心服口服，不但考驗(yàn)?zāi)愕目磮D能力還得靠不錯(cuò)的運(yùn)氣,，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的心電圖你是發(fā)現(xiàn)不了 P 的,，發(fā)現(xiàn)了也不一定真的就是,。
2. 最初激動(dòng)點(diǎn)的位置
室上速并差傳還是講道理的,，它的大的傳導(dǎo)方向（也就是電軸方向）還是從左上到右下，只不過(guò)出現(xiàn)差異性傳導(dǎo),，最常見(jiàn)有三種,，完全右束支阻滯圖形、完全右束支并左前分支阻滯圖形,，完全左束支阻滯圖形,，并且 QRS 時(shí)間長(zhǎng)一般不超過(guò) 0.16s；
而室速就亂來(lái)了,，最初激動(dòng)點(diǎn)有時(shí)候在心尖,，有時(shí)候在心底，有時(shí)候在室間隔高位。如果激動(dòng)初始位置低,，那就好辦了,，它整個(gè)電傳導(dǎo)擴(kuò)布方向都反了，從下往上傳,，就會(huì)出現(xiàn)電軸整個(gè)扭轉(zhuǎn)落到 270～360°的無(wú)人區(qū),，也會(huì)出現(xiàn) AVR 導(dǎo)聯(lián)呈向上的鈍 R 波；
另外,，初始激動(dòng)位置在右心室底部,，整個(gè)胸導(dǎo)主波全部向下，在左室間隔底部會(huì)出現(xiàn)整個(gè)胸導(dǎo)主波全部向上,，這些都不是正常自上而下傳導(dǎo)室上速并差傳能夠呈現(xiàn)的圖形,，所以可以用來(lái)鑒別。這當(dāng)中 AVR 向上鈍 R 波,、電軸無(wú)人區(qū)（I 導(dǎo)聯(lián) AVF 導(dǎo)聯(lián)主波均向下）,、所有胸導(dǎo)主波方向一致、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)主波向下（rS 波）是簡(jiǎn)單易上手準(zhǔn)確性高的小技巧,，當(dāng)然不是百分之百準(zhǔn)（后面會(huì)結(jié)合本例和大家說(shuō)明為什么）,，心電圖無(wú)法替代電生理（如下兩圖）。
心電圖上沒(méi)有任何東西是不可能發(fā)生的,，即使是房室分離也有可能是室上速并差傳（因?yàn)樗麤](méi)有侵入竇房結(jié)重整節(jié)律,，但可能性太小）,，即使室速也有可能出現(xiàn)逆行 P 波,，尤其是左后分支室速約有 10～15%，因?yàn)樗恢秒x房室結(jié)較近逆?zhèn)鞯哪芰枯^高,。
3. 傳導(dǎo)速度的電生理機(jī)制 Vi/Vt 法
室上速即使發(fā)生差傳,，開(kāi)始也是從浦肯野纖維先爆發(fā)式往外擴(kuò)散，結(jié)束在心肌之間傳導(dǎo)就較慢,；
而室速先在心肌某一部分傳導(dǎo),，而后進(jìn)入束支，然后通過(guò)浦肯野擴(kuò)散,，這就導(dǎo)致室速 QRS 波前 40ms 振幅垂直高度 Vi 低于后 40ms 垂直高度 Vt,，理論上是這樣，但是個(gè)人感覺(jué)這個(gè)方法測(cè)量起來(lái)一致性較差,，因?yàn)椴煌诉x擇導(dǎo)聯(lián)可能不同,， QRS 起點(diǎn)和終末點(diǎn)界定可能不同，所以我不看好這個(gè)方法（如下圖）,。
聯(lián)合應(yīng)用法——如何組隊(duì)群毆,？
群毆也就是這些方法的聯(lián)合應(yīng)用,，這里有個(gè)邏輯問(wèn)題，叫你組隊(duì)至少會(huì)碰到兩個(gè)問(wèn)題,，第一個(gè)問(wèn)題,，選手很多，選擇哪些選手,？另外有些方法大致原理相同,，派一個(gè)上場(chǎng)就行。
第二個(gè)問(wèn)題這些選手出場(chǎng)順序如何,，個(gè)人看法是把那些特異性高的方法放在前面,，所以我比較看好 Vereckei 四步法。即使聯(lián)合應(yīng)用,，看圖經(jīng)驗(yàn)不足,，往往一時(shí)無(wú)法明確寬 QRS 波診斷，緊急情況按室速處理,。
介紹完了對(duì)寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷原理,，下面運(yùn)用這些方法對(duì)本圖進(jìn)行分析，這些方法對(duì)于不同情況診斷特異性是不同的,，換而言之,，要結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用
本圖分析步驟
這張圖 12 導(dǎo)同步：
1. 先要盡量找到竇 P
比較確定的就是藍(lán)色箭頭出 3 個(gè)是竇性 P 波，在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)較為明確,。在圖中紅色標(biāo)注線處似乎有 P 波（V1 導(dǎo)聯(lián)明顯）,，它是竇性的嗎，在 C 處發(fā)現(xiàn)了和 A,、B 處形態(tài)一致,，是房速 P 波，因?yàn)橛?12 導(dǎo)同步可以參照,，所以可以確定 V1 紅線標(biāo)注處應(yīng)該是房速 P 波,。
2. 分析竇性 P 和房速 P? 與 QRS 之間邏輯關(guān)系
這是一張很有意思房速和室速同時(shí)發(fā)生的心電圖，室速占主導(dǎo)地位,，但房速稍慢,，產(chǎn)生較為規(guī)律的奪獲（紅點(diǎn)處）和融合（藍(lán)點(diǎn)處）。
另一個(gè)依據(jù)室速被奪獲但是它的折返環(huán)并沒(méi)有打破,，綠線處包含奪獲波的四個(gè) QRS 波心率時(shí)間基本相等,，如下圖所示。
另外一個(gè)比較打動(dòng)我的地方是它沒(méi)有發(fā)生差傳的條件,，因?yàn)榈谝魂嚪克侔l(fā)作心率改變最快都沒(méi)有發(fā)生差傳，后面應(yīng)該更不可能發(fā)生差傳,。
本圖室速寬 QRS 鑒別診斷不太好用指標(biāo)
1. 房室分離
這張圖其實(shí)并未出現(xiàn)經(jīng)典意義上的竇性心律與室速的房室分離,，因?yàn)楹竺婢蜎](méi)有竇性心率發(fā)生,，但房速、室速不同頻率相互干擾,，出現(xiàn)融合波奪獲波,，可以理解為廣義的房室分離。
2. 左兔耳征：部分 V1 導(dǎo)聯(lián) R 波有切記,，左側(cè)高于右側(cè)（左兔耳征）,，但是其實(shí)是房速 P 融合進(jìn)入 QRS 的造成假象。
3. V6 導(dǎo)聯(lián) R/S<1, 這個(gè)規(guī)律不適合 3S 征,、心臟順鐘樣轉(zhuǎn)位等患者因?yàn)檫@些人本身 S 波較深,，同時(shí)室速如果產(chǎn)生類右束支阻滯 S 波會(huì)更深，通過(guò)竇律特點(diǎn)可知,，用這種方法可靠性會(huì)下降,。
4. 電軸無(wú)人區(qū)，可以簡(jiǎn)單理解成發(fā)作時(shí) I 導(dǎo)聯(lián) AVF 導(dǎo)聯(lián)主波均向下,，但對(duì)于出現(xiàn)右束支+左前分支差傳,，順鐘轉(zhuǎn)位電軸本身極右偏，也會(huì)出現(xiàn)電軸無(wú)人區(qū)情況,。
5. 右束支阻滯電軸左偏,，左束支阻滯電軸右偏，本例如果是個(gè)順鐘轉(zhuǎn)位患者并右束支+左前分支阻滯差傳這種方法準(zhǔn)確性下降,。
6. AVR 起始鈍 R 波,，一旦前面有個(gè)小 q 切記這一條就不能用了。
7. Vi/Vt 比值<1,，這一條個(gè)人感覺(jué)臨床并不實(shí)用,。
最后我們簡(jiǎn)單的清掃一下前 5 個(gè)診斷
A 處房早未下傳，后面節(jié)律重整出現(xiàn)不完全代償間歇,。B 處短陣房速,，出現(xiàn) II 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯，PR 逐漸延長(zhǎng) RR 逐漸縮短,，而后發(fā)生阻滯,，這種是心率突發(fā)增快出現(xiàn)的生理保護(hù)效應(yīng)，后面 P 波阻滯后產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo),，出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇,，類似于突發(fā)短陣電刺激而后停止，可誘發(fā)室上速或室速,。
