雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+P2Y12 抑制劑，DAPT）已經(jīng)成為急性冠脈綜合癥病人的常規(guī)選擇,。然而,，如何在不同種族、不同疾病狀態(tài)的患者中選擇合適種類(lèi)的 P2Y12 抑制劑,，目前仍有爭(zhēng)議,。氯吡格雷與替格瑞洛均是常用的 P2Y12 抑制劑。與氯吡格雷相比,，替格瑞洛能更快地達(dá)到抑制血小板的作用,，減少急性冠脈綜合癥患者主要不良心血管事件的發(fā)生。
根據(jù) PLATO 臨床研究的結(jié)果,，替格瑞洛可能增加無(wú)癥狀性心室停搏發(fā)生率?1-4,。另外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)替格瑞洛存在一些不良反應(yīng),，主要包括緩慢性心律失常和呼吸困難?5-8,。而替格瑞洛引起緩慢性心律失常的機(jī)制可能與其抑制了紅細(xì)胞再攝取腺苷的能力，進(jìn)而導(dǎo)致血漿中的腺苷濃度升高相關(guān),。?
近期 Cengiz Ozturk 等人在 International Journal of Cardiology 報(bào)道了一例替格瑞洛相關(guān)的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病例,，為使用替格瑞洛存在一定緩慢性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)提供了新證據(jù),。
病例報(bào)道：替格瑞洛相關(guān)的進(jìn)展性房室傳導(dǎo)阻滯
患者為 62 歲男性，因「持續(xù)胸痛 3 小時(shí)」收治入院,。既往有糖尿病和高血壓病史,，5 天前曾發(fā)生急性下壁心肌梗死，行冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞（如圖 1）,，左冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄,，并于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入藥物洗脫支架一枚。支架植入術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）,，但病人未遵囑服藥,。
圖1 冠狀動(dòng)脈造影顯示患者的右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞
圖2 患者入院時(shí)的體表心電圖顯示已存在一度房室傳導(dǎo)阻滯
本次再發(fā)胸痛入院時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心電圖提示竇性心律,、一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR 間期 32msn）,、下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 1 mm 并病理性 Q 波形成（如圖 2），同時(shí)有肌鈣蛋白升高,。經(jīng)胸心臟彩超發(fā)現(xiàn)左心室心尖及下壁運(yùn)動(dòng)減弱,。初步診斷考慮患者再次發(fā)生下壁心肌梗死，擬將 P2Y12 抑制劑的方案從氯吡格雷改為替格瑞洛,，并行急診 PCI,，因此給予了普通肝素及負(fù)荷劑量的替格瑞洛（180 mg）。另外,，患者也服用了 50 mg 美托洛爾,。送導(dǎo)管室行右冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后降支完全閉塞,。于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變處行球囊擴(kuò)張術(shù)后,，血流可恢復(fù)至 TIMI Ⅲ級(jí)（如圖 3）。
圖3 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張術(shù)后右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流通暢
術(shù)后患者癥狀緩解,，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,。此時(shí)復(fù)查心電圖仍與入院時(shí)相似。在服用 180 mg 替格瑞洛 7 小時(shí)后,，心電監(jiān)護(hù)提示二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（心率 40 次/分,，2:1 下傳；體表 ECG 如圖 4）,。但患者無(wú)癥狀且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，故未行臨時(shí)起搏器治療，僅停用β受體阻滯劑,。盡管右冠狀動(dòng)脈已行血運(yùn)重建,，在替格瑞洛治療后的 7 天內(nèi)，患者仍然存在房室傳導(dǎo)阻滯,，考慮替格瑞洛引起房室傳導(dǎo)阻滯的可能,。予停用替格瑞洛并改用普拉格雷,。停用替格瑞洛 3 天后，患者心律從二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)為一度房室傳導(dǎo)阻滯,。而后再觀察了 5 天,，患者均維持竇性心律（心率：72 次/分左右），未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯（如圖 5）,。出院時(shí)情況良好,，并且隨訪 1 個(gè)月未再發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯或其他緩慢型心律失常。
圖4 心電圖顯示患者在替格瑞洛治療期間出現(xiàn)了二度房室傳導(dǎo)阻滯（2:1下傳）
圖5 體表心電圖顯示停用替格瑞洛后患者恢復(fù)為一度房室傳導(dǎo)阻滯
關(guān)于替格瑞洛相關(guān)的心律失常屢見(jiàn)報(bào)道,，以緩慢性心律失常為主,，例如房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙（竇性心動(dòng)過(guò)緩,、竇性停搏）,，甚至心室停博，但大部分是無(wú)癥狀的,，不需要起搏器的治療,。Cengiz Ozturk 等人報(bào)道的這例右冠脈急性閉塞采用推薦劑量替格瑞洛，而后出現(xiàn)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的病例,，啟示臨床醫(yī)生使用替格瑞洛存在一定出現(xiàn)緩慢性心律失常的風(fēng)險(xiǎn),，用藥后的密切監(jiān)護(hù)非常重要。
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