心電圖是每一位醫(yī)學生和臨床工作者都應該掌握的最基本檢查技術之一,，盡管我們在醫(yī)學院校中學過并理解了心電圖,，但在實際應用中還是經(jīng)常會感到困惑,，尤其對實習生,、規(guī)培生和低年資醫(yī)生更是如此,。首先我們要真正懂得何為正常心電圖，在此基礎上才能去發(fā)現(xiàn)異常心電圖,。
心電圖上圖形產(chǎn)生成的機制
1. 心肌除極方向面向哪個導聯(lián),，在這個導聯(lián)就產(chǎn)生正向波（圖 ?1A）；
2. 心肌除極方向背向哪個導聯(lián),，在這個導聯(lián)就產(chǎn)生負向波（圖 ?1B）,；
3. 心肌除極方向垂直哪個導聯(lián)，就在這個導聯(lián)就產(chǎn)生雙向波（圖 ?1C）,。
圖 1 ?心肌除極方向與心電圖波形
這是心電圖各種波形產(chǎn)成的最基本原理,。
正常心電圖的特征
(1) 心率為 60～100 次/分；
(2) 各導聯(lián) P 波均存在,，P 波形態(tài)正常,；
(3) 每個 P 波后都有 QRS 波；
(4) PR 間期為 0.12～0.20 s,；
(5) QRS 波時間 ≤ 0.12 s,，無病理性 Q 波，無左/右心室肥厚高電壓,；
(6) QT 間期 ＜0.45 s,；
(7) QRS 心電軸不偏；
(8) 胸導聯(lián)正常 R 波遞增,；
(9) ST 段無抬高,、無壓低；
(10) T 波雙支圓滑不對稱,。
心電圖各指標的正常標準
1. 正常竇性心律的判斷標準：
（1）每一個 QRS 波前都有 P 波,，每一個 P 波后都有 QRS 波，且節(jié)律規(guī)整,；
（2）判斷方法：僅看‖和 aVR 導聯(lián)的 P 波就能確定是否是竇性,， P 波在 aVR 導聯(lián)呈負向，‖導聯(lián)為正向,，則為正常竇性節(jié)律,；
（3）機理解釋：竇房結產(chǎn)生的 P 波代表心房除極化的過程，心房除極化方向是從右上指向左下的,，因此心房除極波面向 II 導聯(lián)產(chǎn)生正向 P 波,，背向 aVR 導聯(lián)的為負向 P 波（圖 ?2A）,；假如心房不是由竇房結激動，而是由異位的房室交界區(qū)激動產(chǎn)生,，則心房除極方向由左指向右上,，因此除極波面向 aVR 導聯(lián)產(chǎn)生正向 P 波，背向 II 導聯(lián)的為負向 P 波（圖 ?2B）,，即逆向 P 波（P' 波）,。
圖 2 ?心房除極方向與各導聯(lián) P 波極性
（4）注意事項：竇性心律只是回答控制心房的起搏點問題，其實在竇性心律的基礎上可以伴有任何程度的房室傳導阻滯,，這也是為何有所謂的竇性心律并 2:1,、3:1 的房室傳導。
2. 正常 P 波：成人在一般靜息狀態(tài)下,，任何導聯(lián) P 波振幅都應小于 0.25 mv（2.5 mm）,，寬度小于 0.12 s。
3. 正常 R 波遞增：正常的胸導聯(lián) R 波不一定必須由 V1～V6 導聯(lián)逐步升高,，但是總的趨勢是相對增高,。
4. T 波雙支圓滑不對稱：當 T 波直立時，上升支坡度較緩,，下降支坡度較陡,，且迅速回到基線；當 T 波倒置時,，下降支坡度緩慢,，上升支較陡，且迅速回到基線（圖 ?3A）,；這與高鉀血癥的高尖 T 波形成鮮明的對比（圖 ?3B）,；如果 T 波在任何一個胸導聯(lián)呈正向，它必須保持在所有的左側胸導聯(lián)呈正向,，否則就是異常,。
圖 3 ?正常 T 波（A）與高鉀血癥的高尖 T 波（B）
5. QRS 波產(chǎn)生的機理：仍然需要通過心肌除極方向與導聯(lián)的關系來解釋,。
心室除極分兩個階段：
(1) 第一階段：如圖 4A,，心室的室間隔除極向右心室擴散，除極方向指向右側,；因此 V1 導聯(lián)面向這一除極方向,，形成的 QRS 波的起始部分的 r 波（稱間隔 r 波），而 V6 導聯(lián)背向這一除極方向形成負向的 q 波（稱間隔 q 波）,；
(2) 第二階段：如圖 4B,，由右心室向左心室除極，除極方向指向左側,；因此 V1 導聯(lián)背向這一除極方向形成負向的 S 波,，而 V6 導聯(lián)面向這一除極方向形成正向的 R 波,；
(3) 綜合：因正常左心室占優(yōu)勢，所以整個心室的除極綜合向量的方向是指向左下的,，因此 aVR 導聯(lián)的 QRS 波方向總是負向的,， V2～V6 導聯(lián)的 R 波總的趨勢是相對增高。
圖 4 ?心室除極過程（A：室間隔除極,；B：左心室除極）
6. QRS 平均電軸
（1）定義：指 QRS 波群在額面（肢體導聯(lián)）上的大體位置（即所指的方向）,。
（2）判斷電軸偏移的方法：根據(jù)Ⅰ、‖,、Ⅲ 導聯(lián) R 波的方向,。
（3）電軸右偏解釋：當Ⅰ導聯(lián) QRS 波群向下，而‖,、Ⅲ 導聯(lián)的 QRS 波群都向上,，則說明心室的除極方向是面向‖、Ⅲ?導聯(lián),，背向Ⅰ導聯(lián)的,；再比較‖、Ⅲ?導聯(lián)的 R 波幅度大小,，Ⅲ?導聯(lián)的 R 波大于‖導聯(lián)的 R 波,，說明心室的除極方向更接近 Ⅲ?導聯(lián)，因此電軸偏右（圖 ?5）,。
圖 5 ?電軸右偏
（4）電軸左偏解釋：當 I 導聯(lián) QRS 波群向上,，而 II、III 導聯(lián)的 QRS 波群都向下,，則說明心室的除極方向是面向 I 導聯(lián),，背向 II、III 導聯(lián)的,；再將 II 導聯(lián) S 波和 R 波的比較,，如果 R = S 呈 RS 波形，側心臟除極方向正好垂直 II 導聯(lián),，也就正好是-30 度,；電軸左偏超過-30 度是，側 S 波大于 R 波呈 rS 型,，因此可以判斷電軸左偏（Fig.6）
圖 6 ?電軸左偏
正常心電圖的常見圖形表現(xiàn)
1. 正常 ECG
2. 電干擾的正常 ECG：可能是絕緣不良,，過濾不良等
3. 基線漂移的正常 ECG：電傳導不良，移動,，電極線纏繞等
4. 骨骼震顫干擾的正常 ECG：肌肉收縮產(chǎn)生的高頻不規(guī)則波
參考資料
1. Ary Goldberger,Zachary D. Goldberger, Alexei Shvilkin.Goldberger.Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach.8 edition.Elsevier Saunders Publisher;2012.
2. Jenkins R D, Gerred S J. ECGs by Example.3 edition.Churchill Livingstone Publisher;2011.
3. JH O'Keefe,SC Hammill,MS Freed. The Complete Guide to ECG.3 edition.Jones & Bartlett Learning Publisher;2010
4. Marriott, Henry J L. Marriott's practical electrocardiography. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 2008. ?
5. ECGpedia: http://en.ecgpedia.org/
