心電圖是每一位醫(yī)學(xué)生和臨床工作者都應(yīng)該掌握的最基本檢查技術(shù)之一，盡管我們?cè)卺t(yī)學(xué)院校中學(xué)過并理解了心電圖,，但在實(shí)際應(yīng)用中還是經(jīng)常會(huì)感到困惑,，尤其對(duì)實(shí)習(xí)生、規(guī)培生和低年資醫(yī)生更是如此,。首先我們要真正懂得何為正常心電圖,，在此基礎(chǔ)上才能去發(fā)現(xiàn)異常心電圖,。
心電圖上圖形產(chǎn)生成的機(jī)制
1. 心肌除極方向面向哪個(gè)導(dǎo)聯(lián),，在這個(gè)導(dǎo)聯(lián)就產(chǎn)生正向波（圖 ?1A）；
2. 心肌除極方向背向哪個(gè)導(dǎo)聯(lián),，在這個(gè)導(dǎo)聯(lián)就產(chǎn)生負(fù)向波（圖 ?1B）,；
3. 心肌除極方向垂直哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)，就在這個(gè)導(dǎo)聯(lián)就產(chǎn)生雙向波（圖 ?1C）,。
圖 1 ?心肌除極方向與心電圖波形
這是心電圖各種波形產(chǎn)成的最基本原理,。
正常心電圖的特征
(1) 心率為 60～100 次/分；
(2) 各導(dǎo)聯(lián) P 波均存在,，P 波形態(tài)正常,；
(3) 每個(gè) P 波后都有 QRS 波,；
(4) PR 間期為 0.12～0.20 s；
(5) QRS 波時(shí)間 ≤ 0.12 s,，無病理性 Q 波,，無左/右心室肥厚高電壓；
(6) QT 間期 ＜0.45 s,；
(7) QRS 心電軸不偏,；
(8) 胸導(dǎo)聯(lián)正常 R 波遞增；
(9) ST 段無抬高,、無壓低,；
(10) T 波雙支圓滑不對(duì)稱。
心電圖各指標(biāo)的正常標(biāo)準(zhǔn)
1. 正常竇性心律的判斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）每一個(gè) QRS 波前都有 P 波,，每一個(gè) P 波后都有 QRS 波,，且節(jié)律規(guī)整；
（2）判斷方法：僅看‖和 aVR 導(dǎo)聯(lián)的 P 波就能確定是否是竇性,， P 波在 aVR 導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向,，‖導(dǎo)聯(lián)為正向，則為正常竇性節(jié)律,；
（3）機(jī)理解釋：竇房結(jié)產(chǎn)生的 P 波代表心房除極化的過程,，心房除極化方向是從右上指向左下的，因此心房除極波面向 II 導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生正向 P 波,，背向 aVR 導(dǎo)聯(lián)的為負(fù)向 P 波（圖 ?2A）,；假如心房不是由竇房結(jié)激動(dòng)，而是由異位的房室交界區(qū)激動(dòng)產(chǎn)生,，則心房除極方向由左指向右上,，因此除極波面向 aVR 導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生正向 P 波，背向 II 導(dǎo)聯(lián)的為負(fù)向 P 波（圖 ?2B）,，即逆向 P 波（P' 波）,。
圖 2 ?心房除極方向與各導(dǎo)聯(lián) P 波極性
（4）注意事項(xiàng)：竇性心律只是回答控制心房的起搏點(diǎn)問題，其實(shí)在竇性心律的基礎(chǔ)上可以伴有任何程度的房室傳導(dǎo)阻滯,，這也是為何有所謂的竇性心律并 2:1,、3:1 的房室傳導(dǎo)。
2. 正常 P 波：成人在一般靜息狀態(tài)下,，任何導(dǎo)聯(lián) P 波振幅都應(yīng)小于 0.25 mv（2.5 mm）,，寬度小于 0.12 s。
3. 正常 R 波遞增：正常的胸導(dǎo)聯(lián) R 波不一定必須由 V1～V6 導(dǎo)聯(lián)逐步升高,，但是總的趨勢(shì)是相對(duì)增高,。
4. T 波雙支圓滑不對(duì)稱：當(dāng) T 波直立時(shí)，上升支坡度較緩,，下降支坡度較陡,，且迅速回到基線,；當(dāng) T 波倒置時(shí)，下降支坡度緩慢,，上升支較陡,，且迅速回到基線（圖 ?3A）；這與高鉀血癥的高尖 T 波形成鮮明的對(duì)比（圖 ?3B）,；如果 T 波在任何一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)呈正向,，它必須保持在所有的左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)呈正向，否則就是異常,。
圖 3 ?正常 T 波（A）與高鉀血癥的高尖 T 波（B）
5. QRS 波產(chǎn)生的機(jī)理：仍然需要通過心肌除極方向與導(dǎo)聯(lián)的關(guān)系來解釋,。
心室除極分兩個(gè)階段：
(1) 第一階段：如圖 4A，心室的室間隔除極向右心室擴(kuò)散,，除極方向指向右側(cè),；因此 V1 導(dǎo)聯(lián)面向這一除極方向，形成的 QRS 波的起始部分的 r 波（稱間隔 r 波）,，而 V6 導(dǎo)聯(lián)背向這一除極方向形成負(fù)向的 q 波（稱間隔 q 波）,；
(2) 第二階段：如圖 4B，由右心室向左心室除極,，除極方向指向左側(cè),；因此 V1 導(dǎo)聯(lián)背向這一除極方向形成負(fù)向的 S 波，而 V6 導(dǎo)聯(lián)面向這一除極方向形成正向的 R 波,；
(3) 綜合：因正常左心室占優(yōu)勢(shì),，所以整個(gè)心室的除極綜合向量的方向是指向左下的，因此 aVR 導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波方向總是負(fù)向的,， V2～V6 導(dǎo)聯(lián)的 R 波總的趨勢(shì)是相對(duì)增高,。
圖 4 ?心室除極過程（A：室間隔除極；B：左心室除極）
6. QRS 平均電軸
（1）定義：指 QRS 波群在額面（肢體導(dǎo)聯(lián)）上的大體位置（即所指的方向）,。
（2）判斷電軸偏移的方法：根據(jù)Ⅰ,、‖、Ⅲ 導(dǎo)聯(lián) R 波的方向,。
（3）電軸右偏解釋：當(dāng)Ⅰ導(dǎo)聯(lián) QRS 波群向下,，而‖、Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波群都向上,，則說明心室的除極方向是面向‖,、Ⅲ?導(dǎo)聯(lián),，背向Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的,；再比較‖、Ⅲ?導(dǎo)聯(lián)的 R 波幅度大小,，Ⅲ?導(dǎo)聯(lián)的 R 波大于‖導(dǎo)聯(lián)的 R 波,，說明心室的除極方向更接近 Ⅲ?導(dǎo)聯(lián),，因此電軸偏右（圖 ?5）。
圖 5 ?電軸右偏
（4）電軸左偏解釋：當(dāng) I 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群向上,，而 II,、III 導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波群都向下，則說明心室的除極方向是面向 I 導(dǎo)聯(lián),，背向 II,、III 導(dǎo)聯(lián)的；再將 II 導(dǎo)聯(lián) S 波和 R 波的比較,，如果 R = S 呈 RS 波形,，側(cè)心臟除極方向正好垂直 II 導(dǎo)聯(lián)，也就正好是-30 度,；電軸左偏超過-30 度是,，側(cè) S 波大于 R 波呈 rS 型，因此可以判斷電軸左偏（Fig.6）
圖 6 ?電軸左偏
正常心電圖的常見圖形表現(xiàn)
1. 正常 ECG
2. 電干擾的正常 ECG：可能是絕緣不良,，過濾不良等
3. 基線漂移的正常 ECG：電傳導(dǎo)不良,，移動(dòng)，電極線纏繞等
4. 骨骼震顫干擾的正常 ECG：肌肉收縮產(chǎn)生的高頻不規(guī)則波
參考資料
1. Ary Goldberger,Zachary D. Goldberger, Alexei Shvilkin.Goldberger.Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach.8 edition.Elsevier Saunders Publisher;2012.
2. Jenkins R D, Gerred S J. ECGs by Example.3 edition.Churchill Livingstone Publisher;2011.
3. JH O'Keefe,SC Hammill,MS Freed. The Complete Guide to ECG.3 edition.Jones & Bartlett Learning Publisher;2010
4. Marriott, Henry J L. Marriott's practical electrocardiography. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 2008. ?
5. ECGpedia: http://en.ecgpedia.org/
