大家在臨床上經(jīng)常會遇到這樣的問題：在長期使用利尿劑治療心力衰竭患者的過程中,，隨著藥物劑量的增加利尿效果會越來越差,。這種現(xiàn)象就是我們常說的「利尿劑抵抗」,。
何為利尿劑抵抗,？
對于利尿劑抵抗的定義，目前尚未達(dá)成一致的共識,，通俗的講就是在應(yīng)用利尿劑的過程中出現(xiàn)利尿效果降低的現(xiàn)象,。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，利尿劑抵抗是指每日靜脈使用呋塞米劑量 ≥ 80 mg 或相當(dāng)于上述呋塞米日劑量的其他利尿劑,，但仍不能達(dá)到合適的尿量（0.5～1.0 ml/k·h）[1],。也有一部分學(xué)者認(rèn)為利尿劑抵抗是指，在適宜的利尿劑劑量下,，每天體重減少小于 0.5~1.0 kg,。
出現(xiàn)利尿劑抵抗的常見原因?[1-2]
1. 腎功能不全：如腎前性急性腎衰竭或藥物所致的急性腎功能不全；
2. 利尿劑到達(dá)腎小管障礙：包括腸道吸收利尿劑障礙、嚴(yán)重的腎小管病變等,；
3. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：遠(yuǎn)端小管和近端小管對鈉重吸收增加,；
4. 藥物相互作用：如阿司匹林等非甾體抗炎藥與利尿劑合用導(dǎo)致利尿效果下降；
5. 低蛋白血癥：袢利尿劑在體內(nèi)需與蛋白結(jié)合才能發(fā)揮生物學(xué)作用,；
6. 低鈉血癥：低鈉血癥引起遠(yuǎn)曲小管鈉鹽轉(zhuǎn)運(yùn)減弱或高醛固酮血癥,，引起鈉潴留；
7. 食物影響：如高鈉飲食,，此外利尿劑與食物同服將導(dǎo)致吸收減少,。
預(yù)防或改善利尿劑抵抗的措施
利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)用藥，臨床上利尿劑抵抗的發(fā)生率可以高達(dá) 20% ～35%[2-4],。發(fā)生利尿劑抵抗時,，心力衰竭患者的近期及遠(yuǎn)期死亡率均會明顯升高 [5-7]。因此,，有效處理利尿劑抵抗對改善心衰患者的預(yù)后至關(guān)重要,。常見的預(yù)防或改善利尿劑抵抗的方法有以下幾種 [1,8-10]：
1. 針對具體病因治療急性腎損傷，如補(bǔ)充血容量或停用引起急性腎損傷的藥物,；
2. 酌情停用可能降低利尿劑療效的藥物,，如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素,、鹽皮質(zhì)激素,、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素,、抗驚厥藥等,；
3. 聯(lián)合應(yīng)用不同類型的利尿劑或換用其他袢利尿劑 [1]：當(dāng)單獨(dú)使用袢利尿劑效果不好時，可以聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿劑和 (或) 螺內(nèi)酯等,。噻嗪類利尿劑是最常與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用的藥物,，包括氫氯噻嗪（25～100 mg/d）、氯噻酮 （500～1000 mg/d）[1],；或聯(lián)用阿米洛利（5～10 mg/d）,、螺內(nèi)酯（100～200 mg/d）[11]。
4. 將利尿劑由靜脈注射改為持續(xù)靜脈滴注,。當(dāng)利尿劑達(dá)到最大利尿劑量的時候,，即使再增大單次給藥劑量也不會增加利尿效果，此時應(yīng)該增加給藥頻次,。通常呋塞米持續(xù)靜脈滴注的劑量為 0.1～0.75 mg/kg·h,，根據(jù)具體的腎功能水平進(jìn)行調(diào)整 [1]。
5. 換用或在袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用新型利尿劑,，如精氨酸加壓素受體拮抗劑托伐普坦,。單用時劑量一般為 7.5～30 mg/d ，療程一般為 1~2 周。但與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時,，其劑量一般不超過 15 mg/d[12],。
6. 袢利尿劑聯(lián)合小劑量多巴胺靜脈滴注。這一策略尤其適合于伴有血壓偏低的左室收縮功能下降的心力衰竭患者 [1],。研究表明小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米靜脈滴注的利尿效果優(yōu)于小劑量多巴胺靜滴+口服呋塞米[3],。
7. 提高血漿晶體或膠體滲透壓。
8. 超濾,，是利尿劑抵抗的最后殺手锏,。近年來超濾成為利尿劑抵抗心力衰竭患者替代袢利尿劑治療 ADHF 的有效方法，可快速清除過多的容量負(fù)荷與鈉鹽,，減少水鈉潴留,。
臨床上真正遇到利尿劑抵抗的患者時，需要根據(jù)患者的具體情況或主要病因采取針對性治療措施,，合理把握用藥劑量和頻次,，才能達(dá)到理想的療效。
（文章中的藥物劑量僅供臨床醫(yī)生參考）
參考文獻(xiàn)
[1] 崔煒. 心力衰竭患者利尿劑抵抗的處理策略 [J]. 中國心血管病雜志,，2015,， 2 0(1):1-3.
[2] Iqbal J,Javaid MM.Diuretic resistance and its management[J].Br J Hosp Med(Lond),2014,75:C103-C107．
[3] Cox ZL,Lenihan DJ.Loop diuretic resistance in heart failure:
resistance etiology-based strategies to restoring diuretic efficacy
[J].J Card Fail,2014,20:611-622．
[4] Shchekochikhin D,Al Ammary F，Lindenfeld JA,et al.Role of diureti-cs and ultrafiltration in congestive heart failure[J].Pharmaceutical-s ( basel) ,，2013，6: 851-866．
[5] Mecklai A,Subacius H,Katz S.Diuretic resistance and clinical
outcomes in patients hospitalized for worsening heart failure:insights from the EVEREST(efficacy of vasopressin antagonism in heart failure: outcome study with tolvaptan)trial[J].J Card Fail,2013,19(8 Suppl) : S33-S34．
[6] Cleland JG,Coletta A,，Witte K.Practical applications ofintravenous diuretic therapy in decompensated heart failure[J]．Am J Med,，2006，119(12 Suppl 1):S26-36．
[7] Neuberg GW,Miller AB,，O'Connor CM,et al.Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure[J].Am Heart J,2002,，144:31-38．
[8] Paul RV.Rational diuretic management in congestive heart failur
-e：a case-b-ased review[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2003,15: 453-460．
[9] Cox ZL, Lenihan DJ.Loop diuretic resistance in heart failure:res-
istance eti-ology-based strategies to restoring diuretic efficacy[J].J Card Fail,2014,20: 611-622．
[10] 朱丁季，劉長華,，許頂立. 心力衰竭患者利尿劑抵抗及其防治 [J]. 中華心血管病雜志,，2015,43(3) :200-202.
[11] Ellison DH．Diuretic therapy and resistance in congestive heart
Failure[J].Cardiology,2001,96: 132-143．
[12]Kida K，Shibagaki Y,，Tominaga N,et al.Efficacy of Tolvaptan Added to Furosemide in Heart Failure Patients with Advanced Kidney Dysfunction: A Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Study[J].Clin Pharmacokinet,，2014 Oct 11.(Epub ahead ofprint)
