北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心教授 胡大一
心衰是心血管疾病的最后戰(zhàn)場
心力衰竭是由于心臟收縮和/或舒張功能減退導(dǎo)致的一種復(fù)雜的臨床綜合征，多種原因（包括冠狀動脈粥樣硬化,、原發(fā)性心肌病,、高血壓、心臟瓣膜病,、先天性心臟病,、酗酒和病毒感染等）引起的心臟損傷均可進(jìn)展為心力衰竭。由于經(jīng)濟(jì)條件和人種差異, 不同時(shí)期和地區(qū)心力衰竭的病因存在差異,。發(fā)達(dá)國家心力衰竭的主要病因是冠狀動脈性心臟病,，而發(fā)展中國家則以風(fēng)濕性心臟病為主。我國心力衰竭的首要病因已從30年前的風(fēng)濕性心臟病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前的冠狀動脈性心臟病,。
作為各種心臟疾病進(jìn)展后的終末階段,，全世界心力衰竭的患病率都在迅速增加,。盡管近20年來心力衰竭的診斷和治療都獲得了重大突破，但其遠(yuǎn)期預(yù)后仍不理想,，5年生存率與惡性腫瘤相仿,，僅略優(yōu)于肺癌。國際心臟病學(xué)界的權(quán)威Braunwald教授因此預(yù)言,，心力衰竭將是未來心血管疾病的最后戰(zhàn)場,。美國目前心力衰竭的人群患病率為1.5%~2.0%，每年需花費(fèi)56億美元用于該病的治療,?；谖覈?003年流行病學(xué)調(diào)查的研究結(jié)果，35~74歲人群中心力衰竭的發(fā)病率為0.9%,，根據(jù)最新的數(shù)據(jù)推算,，目前我國已有慢性心力衰竭患者超過800萬，這些患者的人均醫(yī)療花費(fèi)超過1.2萬元/年,，總的年經(jīng)濟(jì)支出接近1000億人民幣,。
早期診斷和干預(yù)至關(guān)重要
心力衰竭作為一種進(jìn)行性疾病，不僅死亡風(fēng)險(xiǎn)居高不下,，而且再入院率高,， 3~6個(gè)月的再入院率為27%~50%，平均每人每年住院兩次,，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,，對現(xiàn)有的醫(yī)療資源和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。曾有一項(xiàng)針對慢性心力衰竭患者進(jìn)行的生活質(zhì)量問卷調(diào)查顯示,，這些患者的生活質(zhì)量總評分僅為正常人群的1/3,，部分指標(biāo)甚至顯著低于腎臟透析、病毒性肝炎,、重度抑郁等嚴(yán)重慢性疾病患者。
心力衰竭典型的臨床表現(xiàn)是不同程度的勞力性呼吸困難,，患者活動能力下降,。早期心力衰竭的表現(xiàn)并不典型，有的患者會在進(jìn)行較為劇烈的活動或上樓時(shí)出現(xiàn)氣短,，休息后即可緩解,。有的晚上入睡后憋氣胸悶，需用多個(gè)枕頭墊高才舒服,，還可表現(xiàn)為疲乏無力,、頭暈、食欲減退,、雙下肢浮腫,、記憶力下降等,。目前通常采用紐約心功能分級（NYHA分級）的方法，根據(jù)患者在不同體力活動時(shí)是否出現(xiàn)心力衰竭的癥狀對心功能進(jìn)行臨床分級,。心功能I級的患者正常體力活動時(shí),，無心力衰竭的癥狀；II級為正常體力活動時(shí)出現(xiàn)癥狀,，III級為低于正常體力活動時(shí)出現(xiàn)癥狀,，IV級表現(xiàn)為休息狀態(tài)下也出現(xiàn)癥狀。心力衰竭急性加重時(shí),，患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,、端坐呼吸、咳嗽和咯粉紅色泡沫痰,，提示心功能嚴(yán)重失代償,，需緊急救治。
此外,，心力衰竭還可根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程劃分為A,、B、C,、D四個(gè)階段,，分別指：有心力衰竭危險(xiǎn)因素（如冠心病、高血壓或糖尿病等）,，尚無心臟結(jié)構(gòu)和功能損害（A期）,，已有心臟結(jié)構(gòu)改變和功能受損而無心力衰竭癥狀（B期），在心臟結(jié)構(gòu)改變和功能受損的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了心力衰竭癥狀（C期）,，以及難治性,、終末期心力衰竭（D期）。心力衰竭分期的意義在于早期識別發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素和心臟結(jié)構(gòu)改變,，力爭在出現(xiàn)心力衰竭癥狀前及早干預(yù),，降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。超聲心動圖檢查可在心力衰竭癥狀出現(xiàn)前識別出心臟的結(jié)構(gòu)改變和功能損害,，是目前臨床上普遍采用的較準(zhǔn)確和簡便的檢查手段,。
規(guī)范化治療有章可循
目前，國內(nèi)外均有以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的心力衰竭治療指南,，以促進(jìn)患者的規(guī)范化管理,，最大程度改善臨床癥狀和遠(yuǎn)期預(yù)后。指南中推薦參與心臟康復(fù),，落實(shí)5個(gè)處方（藥物,、運(yùn)動、營養(yǎng),、心理和戒煙限酒）,，對患者進(jìn)行全面和全程的管理,、服務(wù)和關(guān)愛。藥物治療包括利尿劑改善患者癥狀,，同時(shí)應(yīng)用ACEI或ARB類藥物,、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,。此外,，最近更新的歐洲和我國心力衰竭治療指南中，還增加了對竇房結(jié)f通道選擇性抑制劑伊伐布雷定的推薦,，與現(xiàn)有藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí),，可進(jìn)一步改善心力衰竭患者的臨床癥狀和遠(yuǎn)期生存。該藥已在歐洲廣泛應(yīng)用多年,，2015年獲得我國食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn),，將有助于促進(jìn)我國心力衰竭患者的治療規(guī)范化和向國際接軌。
專家簡介
胡大一教授現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所所長,、介入中心主任,。國際歐亞科學(xué)院院士，國家有突出貢獻(xiàn)專家,，享受政府特殊津貼?，F(xiàn)任世界心臟聯(lián)盟理事、美國心臟病學(xué)學(xué)院國際理事,、中國控制吸煙協(xié)會會長,、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會副會長、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會副會長,、中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事,、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會主任委員和中國心臟聯(lián)盟主席。
