擴(kuò)血管藥物是治療心衰的又一重要藥物,。目前常見的是急慢性左心衰,，就以此為重點(diǎn)介紹。單純右心衰比較少見,，且用藥原則特殊,，這里就不闡述，以后有機(jī)會(huì)再單純開貼討論,。
今天以急性左心衰或是慢性左心衰急性加重為例,，為什么呢？第一,，急性左心衰相對(duì)比較嚴(yán)重,，且癥狀明顯，需要及時(shí)給予必要的處理,，且沒有更多的考慮時(shí)間,，這和慢性心衰不一樣，你可以喝著茶葉水慢慢找對(duì)策尋找治療方案,。但是急性左心衰能這樣嗎,？
急性左心衰患者的心臟就像一個(gè)勞累過度的老馬,，拉著破車上長坡。我們所能做的無非就是三種方法：
1）使勁抽老馬幾鞭子,，讓它再努力一點(diǎn)兒,，進(jìn)一步壓榨它的潛能，這是強(qiáng)心藥,。
2）卸點(diǎn)兒貨,，讓它輕裝上陣，降低前負(fù)荷,，這是利尿藥,。
3）讓這個(gè)坡稍微平緩些或是短一些，降低心臟后負(fù)荷,。這個(gè)就是今天所需要討論的擴(kuò)血管藥物了,。
擴(kuò)血管藥物分好多種：
比如 ACEI 類的，又叫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,，也就是這普利,，那普利的，它們都是作用于 RAAS 系統(tǒng),，抑制血管緊張素尤其是血管緊張素 II 的形成,，進(jìn)而降低血壓，降低心臟后負(fù)荷,。
還有一類也是作用于 RAAS 系統(tǒng)的藥物,，就是 ARB 類的，就是這沙坦,，那沙坦的,。因?yàn)樗鼈冏饔霉餐?RAAS 系統(tǒng)，所以臨床上一般不把這兩種藥物合用,。
還有二氫吡啶類鈣離子阻滯劑,，就是這地平，那地平的了,。這類藥物容易引起體位性低血壓,。
還有就是α受體阻斷劑，這些都是擴(kuò)血管藥物,。但大部分都是些口服劑型，少有靜脈注射劑型,。它們?cè)隗w內(nèi)起效有一定的時(shí)間限制,，且劑量不好靈活調(diào)整。這就限制了它們?cè)诩毙宰笮乃ブ械膽?yīng)用,。
硝普鈉的作用機(jī)理
其實(shí),，治療急性左心衰神藥就是首選硝普鈉,，用它治療急性左心衰具有不可替代性，這是它一些天然的特性所決定的,。首先,，我們了解一下硝普鈉的分子式：
這種藥物在體內(nèi)會(huì)迅速被紅細(xì)胞分解釋放出 NO，這是一種非常強(qiáng)烈的血管平滑肌舒張物質(zhì),，該物質(zhì)在體內(nèi)會(huì)迅速清除,。這就帶來了硝普鈉的作用特點(diǎn)：起效非常迅速，消失也非常迅速,，這種特點(diǎn)給我們帶來特殊的優(yōu)點(diǎn)就是：好調(diào)節(jié),！一看血壓低了，稍微調(diào)低一下劑量,，血壓極短時(shí)間內(nèi)就會(huì)回升,。
硝普鈉這種藥物治療心衰的最佳適應(yīng)證就是治療血壓高（至少是不低）的急性左心衰，這是最佳適應(yīng)證,。一般認(rèn)為收縮壓血壓低于 100 mmHg 就應(yīng)慎重應(yīng)用硝普鈉,，至少不能再加量應(yīng)用了，如果在 90 mmhg 左右就要慎重減量了,，脈壓差也是考量的一個(gè)重要方面,，當(dāng)然也要?jiǎng)討B(tài)綜合考慮所有因素，不要把活的東西學(xué)死了,！比如患者的臨床癥狀就是一個(gè)非常重要的考量方面,，患者是否頭暈、暈厥,、抽搐以及是否末梢循環(huán)障礙都是血壓過低的表現(xiàn),。
硝普鈉的使用方法
好了，下面我們就重點(diǎn)聊一下硝普鈉的用法,，硝普鈉的用法真的是非常有學(xué)問的一件事情,，人家也用硝普鈉，你也用,，人家用的就很好,，你一用就并發(fā)癥出來了，不是這樣就是那樣,，最后搞得看到硝普鈉就心驚肉跳的,。
記得曾經(jīng)有一個(gè)心內(nèi)科女醫(yī)生，都是主治醫(yī)師了,，五大三粗,，天不怕地不怕，晚上值夜班不知什么原因,，用上了硝普鈉,，患者血壓降下來就再也沒升上去,，一晚上就沒睡覺，升了一晚上的血壓,。
硝普鈉是 50 mg 一支,，我們一般給出的劑量是：0.5ug/kg.min 起始，一般能達(dá)到 3ug/kg.min? 最大劑量為 9ug/kg.min,?？吹竭@一連串?dāng)?shù)字就頭痛了吧？呵呵,，以前我也頭疼,，在之前的帖子里介紹過這類藥物的配置方法，是以多巴胺為例介紹的,，都一樣的,，套用一下。大家可以翻翻我以前的帖子《治療心衰三大俗之強(qiáng)心藥》里面有,。
不過有一點(diǎn)需要考慮下：就是硝普鈉需要持續(xù)泵入,，尤其夜間，就一個(gè)硝普鈉泵,，泵速低了容易堵管,。再說，硝普鈉不能儲(chǔ)存太長時(shí)間,，否則就會(huì)分解失效,。所以我一般是把硝普鈉常用劑量設(shè)定在泵速為 5 ml/h 上。這樣不大容易堵管,，而且也不用太長時(shí)間換管,。當(dāng)然間隔時(shí)間短了也不好，那樣護(hù)士妹妹會(huì)瞪你,，不利于科室和諧,。
在用硝普鈉前強(qiáng)烈建議進(jìn)行有創(chuàng)血壓測量，這個(gè)血壓測得是絕對(duì)準(zhǔn)確的,，而且可以隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測,。對(duì)調(diào)整硝普鈉用量具有不可替代的作用，沒有這個(gè)條件,，創(chuàng)造條件也要上,，否則，應(yīng)用硝普鈉的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增高,，硝普鈉的效用將成倍降低,。
其實(shí)，對(duì)于測動(dòng)態(tài)血壓，在有條件進(jìn)行 PCI 的醫(yī)院不是什么難事兒,。不要圖省事兒，這樣更不省事兒,。
硝普鈉的配置方法
這里再介紹一種更簡單的硝普鈉配用方法,，我前面說了，我一般把硝普鈉劑量放到 5 ml/h 左右,。
比如我要求硝普鈉的常規(guī)劑量是 3ug/kg.min 那么按體重 50 kg 計(jì)算,，乘以系數(shù) 30（上一個(gè)帖子介紹的是系數(shù)為 3，因?yàn)闆]有固定泵速為 5 ml/h 的原因）就得到在 50 ml 的液體里需要加入多少硝普鈉的量了,，比如 3 * 30 = 90 mg 硝普鈉,。
也就是說，你如果要以 3ug/kg.min 的速度以 5 ml/h 的泵速的話,，就要用 90 mg 硝普鈉配泵,。也就是說先抽 90 mg 硝普鈉，再抽葡萄糖注射液到 50 ml 就行了,！
這個(gè)對(duì)護(hù)士妹妹要求有點(diǎn)兒高哈,，但是對(duì)你自己卻方便很多。大家大部分都是用 1 支（50 mg）配泵的吧,，這個(gè)有好處也有壞處,，壞處就是有時(shí)候泵速過快，午夜兩點(diǎn)你迷迷糊糊的時(shí)候,，護(hù)士問你硝普鈉泵完了,，還泵不？
硝普鈉泵的用法
硝普鈉泵配好了,，下面就是怎么用這個(gè)硝普鈉泵了,，這個(gè)東西并不代表配好藥物了就萬事大吉啊。下面的更復(fù)雜,，上面提到那個(gè)主治醫(yī)升了一晚上血壓的故事就是因?yàn)檫@個(gè)方面欠缺導(dǎo)致的,。
如果血壓看著還說得過去，那么從 0.5ug/kg.min 起始問題就不大,，如果血壓相對(duì)比較低,，比如已經(jīng)到了 SBP 110 mmHg 甚至接近于 100 mmHg 了，那么就盡量從 0.25ug/kg.min 開始,。然后根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓,，每 5-10 分鐘調(diào)整一次，如果血壓不降或是降的不理想就每次調(diào)高 0.5umg,，直到血壓降到目標(biāo)比如 110-100 mmHg/60-70 mmHg 之間,。然后維持在這個(gè)劑量就可以了。
有站友問多長時(shí)間撤泵，這里一并回答,。一般是達(dá)到藥物總劑量的劑量,，多為（3.5 mg/kg x 體重），如果是 50 kg 體重的話就是 175 mg 的總劑量,。即使血壓未達(dá)標(biāo),，也應(yīng)替換硝普鈉；或是達(dá)到目標(biāo)血壓,，臨床癥狀緩解,，逐漸減量，加用其它擴(kuò)血管藥物替代,。
小結(jié)?
幾乎所有心衰都可以看成繼發(fā)性的,，而非原發(fā)性的，也就是說肯定有某種原因引起了心衰,，心臟本身不會(huì)無緣無故的就心衰了,！也就是說心力衰竭不能作為第一診斷來出現(xiàn)，所有把第一診斷寫成心衰的都是無知或是無能,。
這就決定了,，所有的心衰治療藥物，只能暫時(shí)緩解癥狀,，這三大俗藥,，也僅此而已。在緩解癥狀之后,，我們就必須深刻挖掘是什么原因引起了心力衰竭,，然后據(jù)病因治療，比如心臟結(jié)構(gòu)和器質(zhì)性的病變,，如各種瓣膜病,，各種缺損、各種未閉,，盡早尋求手術(shù)或是介入手術(shù)治療,，這才是王道。
各種心律失常,，就抓緊該按起搏器的就起搏器,，該射頻消融的就射頻消融。各種嚴(yán)重冠心病引起的心衰,，抓緊能 PCI 的就 PCI,，不能的就搭橋，實(shí)在不行咱可以 IABP 支持下進(jìn)行,，實(shí)在不行還有絕招「體外循環(huán)」,。對(duì)于什么基因病，比如肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病什么的,，實(shí)在沒法子了,，甚至可以考慮心臟移植。
治療心衰是個(gè)系統(tǒng)活兒,，要?jiǎng)討B(tài)觀察,，綜合考慮，系統(tǒng)治療,。不要把活的東西學(xué)死了，這是最忌諱的事情,。在具備一定感性認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，綜合進(jìn)行邏輯分析，這才是重要的,。
上面我給出了在緊急狀態(tài)下,，急性左心衰應(yīng)用最有效最直接最暴力的強(qiáng)效擴(kuò)血管代表藥物「硝普鈉」的作用機(jī)制和用法、劑量,、注意事項(xiàng)以及何時(shí)停藥,，停藥后的后續(xù)處理。但是這種藥物在臨床應(yīng)用中也存在諸多缺點(diǎn),，尤其是在基層醫(yī)院,、非心內(nèi)科科室更是如此。比如它見光分解,、水溶液非常不穩(wěn)定,，護(hù)士妹妹配藥不到位，畢竟配藥要求高,，臨床應(yīng)用較少,。臨床醫(yī)生對(duì)用藥認(rèn)識(shí)不夠，心里面打鼓,，這些都是限制硝普鈉臨床應(yīng)用普及的障礙,。
但是，有一種替代藥物,，大家就非常熟悉了,，一般醫(yī)院都有配備，而且醫(yī)生也是常用,，護(hù)士也非常熟悉,，用起來也不是那么心驚膽戰(zhàn)。那就是——硝酸甘油注射液,！這種藥物哪個(gè)醫(yī)院沒有配備呢,？即使村級(jí)衛(wèi)生所，只要像樣點(diǎn)兒的都能做到。雖然沒有硝普鈉來的猛烈,，作用強(qiáng)效,，但是作為不得已的替代用藥還是不錯(cuò)滴！
那么對(duì)于擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用,，你還有哪些問題呢,？歡迎點(diǎn)此到原帖，直接與作者討論,！
