前不久做完一臺(tái)急診 PCI 后復(fù)習(xí)手術(shù)圖像,，一名研究生上來咨詢：孔較瘦，同樣都是前降支近端的閉塞,，壞死的心肌細(xì)胞都是前降支供血的區(qū)域,，為什么心電圖還要區(qū)分「前壁心肌梗死」和「前間壁心肌梗死」,，以后統(tǒng)統(tǒng)都叫「前壁心肌梗死」可不可以？

其實(shí),，這應(yīng)該算是一個(gè)歷史遺留問題：從事心電圖的醫(yī)生,，陶醉于用向量的理論來解釋各種波形的變化。而對(duì)于從事冠心病介入的醫(yī)生而言,，這種區(qū)分意義不大,，他們更關(guān)心的是如何順利開通閉塞段血管，保護(hù)分支的同時(shí),，減少無復(fù)流等并發(fā)癥,。「前壁」和「前間壁」的劃分并不是特別重要,。這個(gè)話題如果挪到從事超聲,、核素顯像的醫(yī)生身上，他們可能會(huì)更加困惑,。因?yàn)樗麄儠?huì)發(fā)現(xiàn),，其實(shí)孤立性「前間壁心肌梗死」其實(shí)并不常見，所謂的「前間壁心肌梗死」,，其實(shí)就是一種廣泛的「前壁心肌梗死」,。

所以，今天我們聊的話題的核心就是：是否應(yīng)該廢除「前間壁心肌梗死」這一診斷名詞,？按照筆者以往的寫作思路,，我們還是將這一話題拆分為以下幾點(diǎn)：

• 急性 ST 段抬高型心肌梗死的心電圖定位?

• 前降支不同閉塞處的心電圖表現(xiàn)異同？

• 心室節(jié)段是如何劃分的,？

• 前間壁心肌梗死診斷術(shù)語是否應(yīng)該廢除,？

（一）急性 ST 段抬高型心肌梗死的心電圖定位

心肌梗死心電圖定位主要用于 ST 段抬高型心肌梗死，但我們需要知道的是,，這種定位有兩種含義,，一是確定梗死的范圍，一是通過梗死的范圍反推罪犯血管,。下面這張心電圖是我們臨床中應(yīng)用比較多的,、關(guān)于心電導(dǎo)聯(lián)與罪犯血管的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

前幾天,，我們就這一話題問了幾位心電圖醫(yī)生,，竟有相當(dāng)多的人認(rèn)為「前間壁心肌梗死」的罪犯血管是間隔支,，而非前降支,。當(dāng)然也有人（黃宛心電圖學(xué)）提出前間壁其實(shí)屬于「廣泛前壁」的范疇，從罪犯血管的判斷角度看,，沒有必要強(qiáng)行將前間壁心肌梗死劃分出來,。

圖 1 心電圖導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈的對(duì)應(yīng)關(guān)系?

下面這一圖是被大家廣泛接受的前降支閉塞位點(diǎn)判斷流程,。但實(shí)際上這一流程也存在固有缺點(diǎn)，即流程的制定還是基于統(tǒng)計(jì)學(xué),，在敏感性和特異性上均做不到 100%,。這一流程的最早的出處是 2009 年在臨床心臟學(xué)雜志（Clin.Cardio）。其核心要點(diǎn)在于：在前壁導(dǎo)聯(lián) ST 抬高的患者中,，結(jié)合患者下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段變異的幅度,，來進(jìn)一步確定閉塞位點(diǎn)是位于前降支的第一對(duì)角支（D1）前、第一間隔支（S1）后亦或二者之間,。

圖 2 前降支閉塞時(shí)判斷閉塞位點(diǎn)的流程圖

圖 3 應(yīng)用舉例：如何使用上述流程判斷閉塞部位和 S1 的關(guān)系

結(jié)合文獻(xiàn)原文（下圖）,，我們可以看出，實(shí)際上作者的樣本量非常小,，而且這一研究的目的也是不是用來判斷罪犯血管,，而是判斷前降支閉塞位置和壞死心肌的面積大小，從而在手術(shù)前進(jìn)行簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)分層,。?

圖 4 Miguel Fiol 研究中使用該流程進(jìn)行前降支閉塞位點(diǎn)判讀的結(jié)果

圖 5 根據(jù)該流程,，閉塞位點(diǎn)越靠近前降支近端，受累的心肌面積越大,，從而危險(xiǎn)分層也就越高,。從這個(gè)理念看，上圖中的 A 圖便比 B 圖危險(xiǎn)性高

當(dāng)然,，前降支閉塞時(shí),，一切可能影響患者 ST 段向量指向的因素，均可以導(dǎo)致不同導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高,。如心臟是否轉(zhuǎn)位,、回旋支 OM 的大小、是否存在側(cè)枝循環(huán),、側(cè)枝循環(huán)代償能力,、缺血后持續(xù)時(shí)間等。急性前間壁 STEMI 的 V4～6 導(dǎo)聯(lián)無 ST 段抬高的現(xiàn)象是與上述幾個(gè)因素均有關(guān)系,，不能據(jù)此便認(rèn)為缺血只局限于前壁及間隔的基底部至中部,，隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目可能會(huì)發(fā)生變化,。

圖 6 上述流程也受到前降支發(fā)育的影響,，部分人群前降支遠(yuǎn)端可繞過心尖至下壁，有的則沒有,，所以心電圖改變也會(huì)存在不同

（二）前降支不同閉塞處的心電圖表現(xiàn)異同

臨床上,，我們一般將前降支分為不同的節(jié)段，主要解剖參考標(biāo)志為第一對(duì)角支（D1）和第一間隔支（S1）,。Wellens 教授（就是那個(gè)提出 Wellens 綜合征的醫(yī)生）將前降支閉塞點(diǎn)位置,，分為下圖所示幾種類型：D1 和 S1 的近端,、D1 和 S1 的之間（根據(jù)二者位置不同，又可以分為兩種亞型）,、D1 和 S1 的遠(yuǎn)端,。

圖 7 前降支的閉塞位點(diǎn)：D1 和 S1 的近端、D1 和 S1 的之間（根據(jù)二者位置不同,，又可以分為兩種亞型）,、D1 和 S1 的遠(yuǎn)端

前降支不同位置的閉塞，產(chǎn)生的缺血心肌面積不同,，ST 段向量偏移方向也不同,，所以會(huì)產(chǎn)生不同類型的心電圖表現(xiàn)。下方幾張圖片分別列舉了不同閉塞位置的 ST 段向量指向,，如 D1 和 S1 的近端閉塞,，其向量指向左肩方向，故 V1,、V2,、V3 出現(xiàn) ST 段抬高。所以,，從缺血面積看,，其實(shí)前間壁心肌梗死是一種更為廣泛、彌漫的前壁缺血,，并非「前間壁」這一處的局限缺血,。假如閉塞位置位于 D1 和 S1 的遠(yuǎn)端，則可能出現(xiàn) V4-V6 側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高,。因 S1 和 D1 發(fā)出的解剖水平不同,，故二者之間的閉塞，產(chǎn)生的向量也可能會(huì)截然不同,。

圖 8 不同前降支的閉塞位點(diǎn)所產(chǎn)生的向量偏移

圖 9?D1 和 S1 的近端閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)

圖 10 D1 和 S1 的近端閉塞時(shí)的梗死位置

圖 11? D1 和 S1 的遠(yuǎn)端閉塞時(shí)的向量偏移和心電圖表現(xiàn)

圖 12? D1 和 S1 之間閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)

（三）心室節(jié)段是如何劃分的,？

左心室的節(jié)段劃分流派眾多，包括十六節(jié)段法,、十七節(jié)段法,、十八節(jié)段法。其主要不同在于心尖處的劃分,。下圖為 ASE 心腔定量指南中的左心室節(jié)段劃分及命名,。

圖 13 ASE 指南中左心室節(jié)段劃分法

ASE 指南中左心室節(jié)段劃分法，在命名上部分概念需要澄清：間隔和間壁往往是一回事兒,，下壁和后壁也是一碼事兒,，這種翻譯學(xué)上的差異，可能導(dǎo)致人們認(rèn)識(shí)上的誤解

我們?cè)賮砜匆幌伦笮氖夜?jié)段與冠狀動(dòng)脈的對(duì)應(yīng)關(guān)系。不管是心電圖還是心臟超聲,，推測(cè)罪犯血管靠的都是這種解剖學(xué)上的對(duì)應(yīng),。從解剖上看,，前降支對(duì)應(yīng)的是左心室前壁,、前間壁和心尖處。右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的是下壁,、后間隔,，這也是室間隔破裂容易發(fā)生在右冠閉塞的原因所在。

圖 14 左心室節(jié)段劃分與冠狀動(dòng)脈的供血關(guān)系,，回旋支供血區(qū)域和對(duì)角支有重疊?

從上圖我們也可以看到,，前間壁心肌梗死這一診斷并非局限于「前間壁」的梗死，而是更為廣泛的前壁+前間壁心肌梗死,。既往有人把「前間壁」描述為「前壁和間壁」,，這一說法也不準(zhǔn)確，因?yàn)榍敖抵Э赡苓€合并有粗大對(duì)角支,，這類患者也會(huì)合并有前側(cè)壁的缺血,。從這個(gè)角度而言，單純以 ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目來判斷梗死面積并不十分科學(xué),。

圖 15 冠脈動(dòng)脈閉塞位置越靠近開口,，受累心肌面積越大，心電圖是通過 ST 段向量偏移來判斷的受累部位和推斷罪犯血管,，所以不如造影,、超聲等反應(yīng)直觀

與左心室不同，右心室心肌梗死的患者,，很少通過超聲心動(dòng)圖進(jìn)行室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分,。一方面，右心室壁相對(duì)較為薄弱,，收縮力差,，欲借助左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分的方式進(jìn)行評(píng)估有困難。另一方面,，右冠脈的變異較大,，供血范圍和各不相同，但通過心電圖還是很容易確定罪犯血管,，因此無須進(jìn)行室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分,。下圖簡(jiǎn)單列舉了右心室不同節(jié)段與冠狀動(dòng)脈供血的關(guān)系。

圖 16 右心室節(jié)段劃分及其與冠脈的供血分布?

（四）前間壁心肌梗死這一診斷術(shù)語是否應(yīng)該廢除,？

前間壁心肌梗死其實(shí)就是一種大范圍的前壁+間隔心肌梗死,，并非是局限于前間壁的心肌梗死，其危險(xiǎn)性極高,。

前間壁心肌梗死是一個(gè)相對(duì)陳舊的心電圖學(xué)診斷,，可能會(huì)讓人對(duì)罪犯血管的判斷產(chǎn)生誤解,。其廢除與否并不重要，認(rèn)識(shí)到這種心電圖是高?；颊吒鼮橹匾?。

在 PCI 遍地開花的時(shí)代，多數(shù)情況下,，罪犯血管的判斷并不是一件困難的事情,。心電圖定位的價(jià)值，在于早期確定前降支閉塞的位置,，以 D1 和 S1 為參考,，有助于判斷受累心肌的面積和危險(xiǎn)分層。

心電圖定位里面的解剖學(xué)名詞,，如前壁,、前間壁、下壁,、后壁,、正后壁均十分籠統(tǒng)，是結(jié)合整個(gè)心臟的,、整體向量改變而言的,，與現(xiàn)代影像學(xué)里面的心臟節(jié)段劃分有著本質(zhì)區(qū)別。

決定梗死范圍的除血管閉塞位置外,，冠脈解剖分型（如間隔支,，對(duì)角支，及其他主要血管及其分支的流域分布和深度,，相互之間的聯(lián)通甚至是側(cè)枝開放情況）,、還有前降支閉塞的時(shí)間長(zhǎng)短、自發(fā)再通與否,，以及醫(yī)學(xué)再通的策略選擇,、干預(yù)時(shí)間和效果共同參與其中。

心臟轉(zhuǎn)位與否,、回旋支 OM 的分布也會(huì)影響 ST 段向量,。熟悉心電向量固然重要，但能熟練的從心電圖中,，識(shí)別前降支閉塞位點(diǎn),、判斷梗死面積大小、評(píng)估危險(xiǎn)分層更加重要,。

本文來源為孔較瘦,，丁香園轉(zhuǎn)載已獲得授權(quán)。