前不久做完一臺急診 PCI 后復(fù)習(xí)手術(shù)圖像，一名研究生上來咨詢：孔較瘦,，同樣都是前降支近端的閉塞,，壞死的心肌細(xì)胞都是前降支供血的區(qū)域，為什么心電圖還要區(qū)分「前壁心肌梗死」和「前間壁心肌梗死」，以后統(tǒng)統(tǒng)都叫「前壁心肌梗死」可不可以,？

其實(shí),，這應(yīng)該算是一個歷史遺留問題：從事心電圖的醫(yī)生，陶醉于用向量的理論來解釋各種波形的變化,。而對于從事冠心病介入的醫(yī)生而言,，這種區(qū)分意義不大，他們更關(guān)心的是如何順利開通閉塞段血管,，保護(hù)分支的同時,，減少無復(fù)流等并發(fā)癥?！盖氨凇购汀盖伴g壁」的劃分并不是特別重要,。這個話題如果挪到從事超聲、核素顯像的醫(yī)生身上,，他們可能會更加困惑,。因?yàn)樗麄儠l(fā)現(xiàn)，其實(shí)孤立性「前間壁心肌梗死」其實(shí)并不常見,，所謂的「前間壁心肌梗死」,，其實(shí)就是一種廣泛的「前壁心肌梗死」。

所以,，今天我們聊的話題的核心就是：是否應(yīng)該廢除「前間壁心肌梗死」這一診斷名詞,？按照筆者以往的寫作思路，我們還是將這一話題拆分為以下幾點(diǎn)：

• 急性 ST 段抬高型心肌梗死的心電圖定位?

• 前降支不同閉塞處的心電圖表現(xiàn)異同,？

• 心室節(jié)段是如何劃分的,？

• 前間壁心肌梗死診斷術(shù)語是否應(yīng)該廢除？

（一）急性 ST 段抬高型心肌梗死的心電圖定位

心肌梗死心電圖定位主要用于 ST 段抬高型心肌梗死,，但我們需要知道的是,，這種定位有兩種含義，一是確定梗死的范圍,，一是通過梗死的范圍反推罪犯血管,。下面這張心電圖是我們臨床中應(yīng)用比較多的、關(guān)于心電導(dǎo)聯(lián)與罪犯血管的對應(yīng)關(guān)系,。

前幾天，我們就這一話題問了幾位心電圖醫(yī)生,，竟有相當(dāng)多的人認(rèn)為「前間壁心肌梗死」的罪犯血管是間隔支,，而非前降支。當(dāng)然也有人（黃宛心電圖學(xué)）提出前間壁其實(shí)屬于「廣泛前壁」的范疇,，從罪犯血管的判斷角度看,，沒有必要強(qiáng)行將前間壁心肌梗死劃分出來。

圖 1 心電圖導(dǎo)聯(lián)與冠狀動脈的對應(yīng)關(guān)系?

下面這一圖是被大家廣泛接受的前降支閉塞位點(diǎn)判斷流程。但實(shí)際上這一流程也存在固有缺點(diǎn),，即流程的制定還是基于統(tǒng)計學(xué),，在敏感性和特異性上均做不到 100%。這一流程的最早的出處是 2009 年在臨床心臟學(xué)雜志（Clin.Cardio）,。其核心要點(diǎn)在于：在前壁導(dǎo)聯(lián) ST 抬高的患者中,，結(jié)合患者下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段變異的幅度，來進(jìn)一步確定閉塞位點(diǎn)是位于前降支的第一對角支（D1）前,、第一間隔支（S1）后亦或二者之間,。

圖 2 前降支閉塞時判斷閉塞位點(diǎn)的流程圖

圖 3 應(yīng)用舉例：如何使用上述流程判斷閉塞部位和 S1 的關(guān)系

結(jié)合文獻(xiàn)原文（下圖），我們可以看出,，實(shí)際上作者的樣本量非常小,，而且這一研究的目的也是不是用來判斷罪犯血管，而是判斷前降支閉塞位置和壞死心肌的面積大小,，從而在手術(shù)前進(jìn)行簡單的危險分層,。?

圖 4 Miguel Fiol 研究中使用該流程進(jìn)行前降支閉塞位點(diǎn)判讀的結(jié)果

圖 5 根據(jù)該流程，閉塞位點(diǎn)越靠近前降支近端,，受累的心肌面積越大,，從而危險分層也就越高。從這個理念看,，上圖中的 A 圖便比 B 圖危險性高

當(dāng)然,，前降支閉塞時，一切可能影響患者 ST 段向量指向的因素,，均可以導(dǎo)致不同導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高,。如心臟是否轉(zhuǎn)位、回旋支 OM 的大小,、是否存在側(cè)枝循環(huán),、側(cè)枝循環(huán)代償能力、缺血后持續(xù)時間等,。急性前間壁 STEMI 的 V4～6 導(dǎo)聯(lián)無 ST 段抬高的現(xiàn)象是與上述幾個因素均有關(guān)系,，不能據(jù)此便認(rèn)為缺血只局限于前壁及間隔的基底部至中部，隨著缺血時間的延長,，ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目可能會發(fā)生變化,。

圖 6 上述流程也受到前降支發(fā)育的影響，部分人群前降支遠(yuǎn)端可繞過心尖至下壁,，有的則沒有,，所以心電圖改變也會存在不同

（二）前降支不同閉塞處的心電圖表現(xiàn)異同

臨床上，我們一般將前降支分為不同的節(jié)段,，主要解剖參考標(biāo)志為第一對角支（D1）和第一間隔支（S1）,。Wellens 教授（就是那個提出 Wellens 綜合征的醫(yī)生）將前降支閉塞點(diǎn)位置,，分為下圖所示幾種類型：D1 和 S1 的近端、D1 和 S1 的之間（根據(jù)二者位置不同,，又可以分為兩種亞型）,、D1 和 S1 的遠(yuǎn)端。

圖 7 前降支的閉塞位點(diǎn)：D1 和 S1 的近端,、D1 和 S1 的之間（根據(jù)二者位置不同,，又可以分為兩種亞型）、D1 和 S1 的遠(yuǎn)端

前降支不同位置的閉塞,，產(chǎn)生的缺血心肌面積不同,，ST 段向量偏移方向也不同，所以會產(chǎn)生不同類型的心電圖表現(xiàn),。下方幾張圖片分別列舉了不同閉塞位置的 ST 段向量指向,，如 D1 和 S1 的近端閉塞，其向量指向左肩方向,，故 V1,、V2、V3 出現(xiàn) ST 段抬高,。所以,，從缺血面積看，其實(shí)前間壁心肌梗死是一種更為廣泛,、彌漫的前壁缺血,，并非「前間壁」這一處的局限缺血。假如閉塞位置位于 D1 和 S1 的遠(yuǎn)端,，則可能出現(xiàn) V4-V6 側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高,。因 S1 和 D1 發(fā)出的解剖水平不同，故二者之間的閉塞,，產(chǎn)生的向量也可能會截然不同,。

圖 8 不同前降支的閉塞位點(diǎn)所產(chǎn)生的向量偏移

圖 9?D1 和 S1 的近端閉塞時的心電圖表現(xiàn)

圖 10 D1 和 S1 的近端閉塞時的梗死位置

圖 11? D1 和 S1 的遠(yuǎn)端閉塞時的向量偏移和心電圖表現(xiàn)

圖 12? D1 和 S1 之間閉塞時的心電圖表現(xiàn)

（三）心室節(jié)段是如何劃分的？

左心室的節(jié)段劃分流派眾多,，包括十六節(jié)段法,、十七節(jié)段法、十八節(jié)段法,。其主要不同在于心尖處的劃分,。下圖為 ASE 心腔定量指南中的左心室節(jié)段劃分及命名。

圖 13 ASE 指南中左心室節(jié)段劃分法

ASE 指南中左心室節(jié)段劃分法,，在命名上部分概念需要澄清：間隔和間壁往往是一回事兒,，下壁和后壁也是一碼事兒，這種翻譯學(xué)上的差異,，可能導(dǎo)致人們認(rèn)識上的誤解

我們再來看一下左心室節(jié)段與冠狀動脈的對應(yīng)關(guān)系,。不管是心電圖還是心臟超聲，推測罪犯血管靠的都是這種解剖學(xué)上的對應(yīng),。從解剖上看,，前降支對應(yīng)的是左心室前壁、前間壁和心尖處,。右冠狀動脈供應(yīng)的是下壁,、后間隔，這也是室間隔破裂容易發(fā)生在右冠閉塞的原因所在,。

圖 14 左心室節(jié)段劃分與冠狀動脈的供血關(guān)系,，回旋支供血區(qū)域和對角支有重疊?

從上圖我們也可以看到，前間壁心肌梗死這一診斷并非局限于「前間壁」的梗死,，而是更為廣泛的前壁+前間壁心肌梗死,。既往有人把「前間壁」描述為「前壁和間壁」，這一說法也不準(zhǔn)確,，因?yàn)榍敖抵Э赡苓€合并有粗大對角支,，這類患者也會合并有前側(cè)壁的缺血。從這個角度而言,，單純以 ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目來判斷梗死面積并不十分科學(xué),。

圖 15 冠脈動脈閉塞位置越靠近開口，受累心肌面積越大,，心電圖是通過 ST 段向量偏移來判斷的受累部位和推斷罪犯血管,，所以不如造影、超聲等反應(yīng)直觀

與左心室不同,，右心室心肌梗死的患者,，很少通過超聲心動圖進(jìn)行室壁運(yùn)動評分。一方面,，右心室壁相對較為薄弱,，收縮力差，欲借助左心室室壁運(yùn)動評分的方式進(jìn)行評估有困難,。另一方面,，右冠脈的變異較大，供血范圍和各不相同,，但通過心電圖還是很容易確定罪犯血管,，因此無須進(jìn)行室壁運(yùn)動評分。下圖簡單列舉了右心室不同節(jié)段與冠狀動脈供血的關(guān)系,。

圖 16 右心室節(jié)段劃分及其與冠脈的供血分布?

（四）前間壁心肌梗死這一診斷術(shù)語是否應(yīng)該廢除,？

前間壁心肌梗死其實(shí)就是一種大范圍的前壁+間隔心肌梗死，并非是局限于前間壁的心肌梗死,，其危險性極高,。

前間壁心肌梗死是一個相對陳舊的心電圖學(xué)診斷,，可能會讓人對罪犯血管的判斷產(chǎn)生誤解。其廢除與否并不重要,，認(rèn)識到這種心電圖是高?；颊吒鼮橹匾?/p>

在 PCI 遍地開花的時代,，多數(shù)情況下,，罪犯血管的判斷并不是一件困難的事情。心電圖定位的價值,，在于早期確定前降支閉塞的位置,，以 D1 和 S1 為參考，有助于判斷受累心肌的面積和危險分層,。

心電圖定位里面的解剖學(xué)名詞,，如前壁、前間壁,、下壁,、后壁、正后壁均十分籠統(tǒng),，是結(jié)合整個心臟的,、整體向量改變而言的，與現(xiàn)代影像學(xué)里面的心臟節(jié)段劃分有著本質(zhì)區(qū)別,。

決定梗死范圍的除血管閉塞位置外,，冠脈解剖分型（如間隔支，對角支,，及其他主要血管及其分支的流域分布和深度,，相互之間的聯(lián)通甚至是側(cè)枝開放情況）、還有前降支閉塞的時間長短,、自發(fā)再通與否,，以及醫(yī)學(xué)再通的策略選擇、干預(yù)時間和效果共同參與其中,。

心臟轉(zhuǎn)位與否,、回旋支 OM 的分布也會影響 ST 段向量。熟悉心電向量固然重要,，但能熟練的從心電圖中,，識別前降支閉塞位點(diǎn)、判斷梗死面積大小,、評估危險分層更加重要,。

本文來源為孔較瘦，丁香園轉(zhuǎn)載已獲得授權(quán),。