隨著人口老齡化、高血壓,、糖尿病等心腎疾病危險(xiǎn)因素的日益增長,，心衰以及慢性腎臟病（CKD）的發(fā)病率以及患病率逐年增加,。心衰與 CKD 相互作用,，相互影響,，不僅增加住院率、致殘率,、死亡,，還增加醫(yī)療支出。盡管心衰與 CKD 常常合并出現(xiàn),，但目前很多心衰處理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都沒有納入晚期腎臟病患者,。那么晚期 CKD 患者的心衰該如何處理呢？來自加拿大西部大學(xué)的 Andrew A. House 教授為我們總結(jié)了相關(guān)要點(diǎn),，發(fā)表在最近一期的 American Journal of Kidney Disease 雜志上,。
心衰患者常常會(huì)并發(fā)腎功能下降，反之亦然,，或兩者同時(shí)發(fā)生,，因?yàn)閮烧邠碛幸恍┕餐奈ｋU(xiǎn)因素，形成心腎綜合征,。心衰與腎功能下降的相互作用的可能機(jī)制見圖 1,。一項(xiàng) meta 分析納入了 25 個(gè)前瞻性的心衰研究,，發(fā)現(xiàn)無論是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）還是射血分?jǐn)?shù)保持的心衰（HFpEF）患者,，均有接近 55% 的患者合并腎功能下降（eGFRs < 60 mL/min/1.73 m2）。
圖 1. 心腎相互作用的潛在機(jī)制
CKD 患者心衰的處理要點(diǎn)
心衰患者處理的目標(biāo)是改善癥狀,、功能,、提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少住院和死亡,。
歐洲心臟病學(xué)會(huì)針對(duì)癥狀性新 HFrEF 患者,，推薦使用血管緊張素抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑作為一線治療；對(duì)于使用一線治療后,，仍存在癥狀患者,，加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）。
如不能耐受 ACEI 的患者,，可換用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,。需要注意的是，心衰患者從 ARB 獲益的證據(jù)強(qiáng)度不及并不及 ACEI,。
對(duì)于存在體液負(fù)荷過重和充血狀態(tài)的心衰患者,，所有治療均可加用利尿劑。
對(duì)于某些患者,，可用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）替代 ACEI,。
對(duì)于持續(xù)低射血分?jǐn)?shù)的心衰患者，可考慮植入埋藏式復(fù)律除顫器（ICD）,。
對(duì)于某些心衰患者,，可考慮伊伐布雷定 (Ivabradine,，竇房結(jié)電流選擇特異性抑制劑)、地高辛,、肼酞嗪,、異山梨醇硝酸酯、機(jī)械支持或心臟移植,。
血管緊張素阻滯劑在晚期 CKD 中的應(yīng)用
多數(shù)心衰處理的臨床研究均排除了晚期 CKD 患者,。目前大多數(shù)文獻(xiàn)證據(jù)均來自中度 CKD 患者（CKD 3 期， eGFR 水平在 30~59 mL/min/1.73 m2）,。
β受體阻滯劑在晚期 CKD 中的應(yīng)用
需要注意的是,，某些β受體阻滯劑是經(jīng)過腎臟排泄，如阿替洛爾,，美托洛爾,，或索他洛爾。因此,，在晚期 CKD 患者中,，可能減少或不用這些藥物。建議其他β受體阻滯劑在晚期 CKD 患者中進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證,。
鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在晚期 CKD 中的應(yīng)用
目前有關(guān)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑在心衰處理中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，均排除了晚期 CKD 患者。現(xiàn)有的 MAR 藥物：螺內(nèi)酯,、依普利酮以及 Finerenone（新型的選擇性非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）均未涉及晚期 CKD 患者,。
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）在晚期 CKD 中的應(yīng)用
腦啡肽酶抑制劑 sacubitril 加入到 ARB 纈沙坦，形成一種新型的復(fù)合制劑 (LCZ696; 常稱為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑,，ARNI),。歐洲心臟學(xué)會(huì)在新的心衰指南中推薦在 HFrEF 伴有左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 35%，接受最大可耐受劑量的 ACEI 或 ARB,，β阻滯劑以及 MRA 后,，還存在癥狀的患者，使用 ARNI 替代 ACEI 或 ARB,。但是,，這個(gè)推薦是否使用于晚期 CKD 患者，需要進(jìn)一步驗(yàn)證,，尤其是對(duì)于合并高血鉀風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心,。
晚期 CKD 患者合并心衰處理措施的高血鉀風(fēng)險(xiǎn)
晚期 CKD 患者并發(fā)心衰，常合并糖尿病,、使用 ACEI 或 ARB 對(duì)血管緊張素系統(tǒng)的抑制,、MRA 以及 ARNI 的使用，均增加高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。一些離子交換樹脂,，如 patiromer,、環(huán)狀硅酸鹽鋯鈉（ZS-9），通過增加鉀離子從糞便排出的藥物,，已進(jìn)行臨床試驗(yàn),，提示能顯著地降低心衰患者合并高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，但在晚期 CKD 患者中,，仍需進(jìn)一步研究,。
總的來說，晚期 CKD 患者合并心衰的處理措施,，仍缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持,，亟待研究深入。
