隨著人口老齡化、高血壓,、糖尿病等心腎疾病危險因素的日益增長,，心衰以及慢性腎臟病（CKD）的發(fā)病率以及患病率逐年增加,。心衰與 CKD 相互作用,，相互影響，不僅增加住院率,、致殘率,、死亡，還增加醫(yī)療支出,。盡管心衰與 CKD 常常合并出現(xiàn),，但目前很多心衰處理的隨機(jī)對照試驗都沒有納入晚期腎臟病患者。那么晚期 CKD 患者的心衰該如何處理呢,？來自加拿大西部大學(xué)的 Andrew A. House 教授為我們總結(jié)了相關(guān)要點,，發(fā)表在最近一期的 American Journal of Kidney Disease 雜志上。
心衰患者常常會并發(fā)腎功能下降，反之亦然,，或兩者同時發(fā)生,，因為兩者擁有一些共同的危險因素，形成心腎綜合征,。心衰與腎功能下降的相互作用的可能機(jī)制見圖 1,。一項 meta 分析納入了 25 個前瞻性的心衰研究，發(fā)現(xiàn)無論是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）還是射血分?jǐn)?shù)保持的心衰（HFpEF）患者,，均有接近 55% 的患者合并腎功能下降（eGFRs < 60 mL/min/1.73 m2）,。
圖 1. 心腎相互作用的潛在機(jī)制
CKD 患者心衰的處理要點
心衰患者處理的目標(biāo)是改善癥狀、功能,、提高生活質(zhì)量,，同時減少住院和死亡。
歐洲心臟病學(xué)會針對癥狀性新 HFrEF 患者,，推薦使用血管緊張素抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑作為一線治療,；對于使用一線治療后，仍存在癥狀患者,，加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）,。
如不能耐受 ACEI 的患者，可換用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,。需要注意的是,，心衰患者從 ARB 獲益的證據(jù)強(qiáng)度不及并不及 ACEI。
對于存在體液負(fù)荷過重和充血狀態(tài)的心衰患者,，所有治療均可加用利尿劑,。
對于某些患者，可用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）替代 ACEI,。
對于持續(xù)低射血分?jǐn)?shù)的心衰患者,，可考慮植入埋藏式復(fù)律除顫器（ICD）。
對于某些心衰患者,，可考慮伊伐布雷定 (Ivabradine，竇房結(jié)電流選擇特異性抑制劑),、地高辛,、肼酞嗪、異山梨醇硝酸酯,、機(jī)械支持或心臟移植,。
血管緊張素阻滯劑在晚期 CKD 中的應(yīng)用
多數(shù)心衰處理的臨床研究均排除了晚期 CKD 患者。目前大多數(shù)文獻(xiàn)證據(jù)均來自中度 CKD 患者（CKD 3 期,， eGFR 水平在 30~59 mL/min/1.73 m2）,。
β受體阻滯劑在晚期 CKD 中的應(yīng)用
需要注意的是，某些β受體阻滯劑是經(jīng)過腎臟排泄，如阿替洛爾,，美托洛爾,，或索他洛爾。因此,，在晚期 CKD 患者中,，可能減少或不用這些藥物。建議其他β受體阻滯劑在晚期 CKD 患者中進(jìn)行隨機(jī)對照試驗驗證,。
鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在晚期 CKD 中的應(yīng)用
目前有關(guān)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑在心衰處理中應(yīng)用的隨機(jī)對照試驗,，均排除了晚期 CKD 患者。現(xiàn)有的 MAR 藥物：螺內(nèi)酯,、依普利酮以及 Finerenone（新型的選擇性非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）均未涉及晚期 CKD 患者,。
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）在晚期 CKD 中的應(yīng)用
腦啡肽酶抑制劑 sacubitril 加入到 ARB 纈沙坦，形成一種新型的復(fù)合制劑 (LCZ696; 常稱為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑,，ARNI),。歐洲心臟學(xué)會在新的心衰指南中推薦在 HFrEF 伴有左室射血分?jǐn)?shù) ≤ 35%，接受最大可耐受劑量的 ACEI 或 ARB,，β阻滯劑以及 MRA 后,，還存在癥狀的患者，使用 ARNI 替代 ACEI 或 ARB,。但是,，這個推薦是否使用于晚期 CKD 患者，需要進(jìn)一步驗證,，尤其是對于合并高血鉀風(fēng)險的擔(dān)心,。
晚期 CKD 患者合并心衰處理措施的高血鉀風(fēng)險
晚期 CKD 患者并發(fā)心衰，常合并糖尿病,、使用 ACEI 或 ARB 對血管緊張素系統(tǒng)的抑制,、MRA 以及 ARNI 的使用，均增加高血鉀的風(fēng)險,。一些離子交換樹脂,，如 patiromer、環(huán)狀硅酸鹽鋯鈉（ZS-9）,，通過增加鉀離子從糞便排出的藥物,，已進(jìn)行臨床試驗，提示能顯著地降低心衰患者合并高血鉀的風(fēng)險,，但在晚期 CKD 患者中,，仍需進(jìn)一步研究。
總的來說,，晚期 CKD 患者合并心衰的處理措施,，仍缺乏高質(zhì)量的臨床試驗證據(jù)支持,，亟待研究深入。
