作者：盧喜烈 | 來(lái)源：301醫(yī)院 』

    右室心肌梗死并非少見(jiàn)，約占心肌梗死的12%--43%,。過(guò)去對(duì)右室心肌梗死的認(rèn)識(shí)不足，使生前很少作出右室心肌梗死的診斷,。近10余年來(lái),，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),，超聲心動(dòng)圖學(xué),、核醫(yī)學(xué)、冠狀動(dòng)脈造影和心電圖檢查進(jìn)展,，已使臨床醫(yī)師能夠及時(shí)認(rèn)識(shí)右室心肌梗死,，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?br />     右室心肌梗死常伴發(fā)有其他部位的左室心肌梗死，而單純右室心肌梗死很少見(jiàn),。
    一,、右室下、后壁心肌梗死合并右室心肌梗死
    國(guó)人右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)型者占65.7%,。右冠狀動(dòng)脈供血的部位包括大部分右室壁,、室間隔的右下1/3及左室膈面的右側(cè)部。因此,，右室心肌梗死多伴有下后壁或下壁心肌梗死,。
    （一）右胸壁導(dǎo)聯(lián)改變的診斷意義
    1、右胸壁導(dǎo)聯(lián)Q波或QS波  正常人右胸導(dǎo)聯(lián)V3R—V6R多呈rS型,，少數(shù)呈rs,、R、qR型,，而呈QS型者在V4R占2.4%,。V5R占9.7%，V6R占25.6%,。右胸壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波,，同樣視為右室心肌梗死的重要指標(biāo)。Robalino等報(bào)告在確診的右室心肌梗死中,，V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS波的敏感性55%,，特異性87%，預(yù)測(cè)價(jià)值76%,。Morgera等報(bào)告的尸檢資料證實(shí),，對(duì)右室心肌梗死的價(jià)值，V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS波者,，敏感性為94%,，特異性88%,。如果要求V1、V3R或V4R導(dǎo)聯(lián)均呈RQS波,，特異性可提高到100%,，但敏感性下降至75%。但注意左束支傳導(dǎo)阻滯,、肺氣腫等患者,，右胸壁導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波。
    2,、右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高  只要有心肌損傷,，就可出現(xiàn)損傷型ST段抬高。右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高對(duì)右室心肌梗死的診斷意義已得到普遍承認(rèn),。Corft等報(bào)告V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10mV對(duì)右室心肌梗死的診斷價(jià)值最具有意義,。其特異性為92%，準(zhǔn)確性為91%,。有時(shí)V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯或有輕度下降,。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.10mV以上者,，幾乎平均為右冠狀動(dòng)脈近端一分支以上閉塞。右室心肌梗死時(shí),，右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多在發(fā)病4h之內(nèi)出現(xiàn),，持續(xù)幾小時(shí)至幾天后恢復(fù)正常。臨床上凡有下壁,、下后壁心肌梗死的病例,，在急性期均應(yīng)加做V3R—V6R，以及時(shí)明確右室心肌梗死的診斷,。
    （二）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)改變的診斷意義
    常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)右室心肌梗死的診斷仍有一定意義。右冠狀動(dòng)脈近端閉塞,，導(dǎo)聯(lián)下壁并累及右室心肌梗死，此時(shí)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián),，對(duì)診斷右室心肌梗死的敏感性為80%,，特異性為85%,。
    V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，V2導(dǎo)聯(lián)ST段下降被認(rèn)為是右室心肌梗死的另一特征,。
    I,、aVL,、V2—V4導(dǎo)聯(lián)中，有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.20mV,，為右室心肌梗死的鏡像變化,。如果有ST—T的動(dòng)態(tài)變化，使右室心肌梗死的診斷更為肯定,。
    V2導(dǎo)聯(lián)ST段下降與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比值≤50%,，也被認(rèn)為是診斷右室心肌梗死的重要指標(biāo)。
    右室心肌梗死比單純下壁心肌梗死并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯,、右束支傳導(dǎo)阻滯,、竇性停搏及竇房傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率更高。
    二,、左室前間壁心肌梗死合并右室心肌梗死
    右室前壁的一部分血液供應(yīng)來(lái)自前降支的右室分支,。左冠狀動(dòng)脈前降支阻塞可引起左室前間壁、前壁及右室前壁心肌梗死,。V4R,、V4R、V1,、V2導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)急性心肌梗死的圖形特征,，呈QS型ST段抬高，T波倒置,。
    三,、單純右室心肌梗死
    供應(yīng)右室的任何一支冠狀動(dòng)脈阻塞，亦可發(fā)生單純右室心肌梗死,。單純右室心肌梗死的發(fā)生率約為2%,。主要表現(xiàn)為右胸壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波或QS波，伴有心肌梗死的特征性ST—T演變規(guī)律,。
    總之,，臨床上有不少方法用于診斷右室心肌梗死，但心電圖仍是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外診斷中最常用的簡(jiǎn)便方法,。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10mV,，是右室心肌梗死的最具有診斷意義的條件。下壁,、后壁及前壁心肌梗死者,，必須加做V3R、V4R,、V5R,、V6R導(dǎo)聯(lián)心電圖,，及早明確右室心肌梗死的診斷。