急性冠脈綜合征的診斷,、鑒別診斷及其處理問(wèn)答
1 什么叫急性冠脈綜合征,，如何分類(lèi),？
急性冠脈綜合征是包括不穩(wěn)定性心絞痛,、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一組病癥,。
為便于快速診斷和正確的治療，建議根據(jù)病史,、臨床表現(xiàn)和心電圖將急性綜合征病人分為ST段抬高的和ST段不抬高的急性冠脈綜合征,。
2 急性冠脈綜合征處理的基本原則是什么？
胸痛或者類(lèi)似癥狀的病人,，在分診臺(tái)由分診護(hù)士交專(zhuān)科醫(yī)生,，詢(xún)問(wèn)病史，測(cè)量血壓,、脈搏和體檢,，心電圖和血生化檢查，目的是迅速篩選和甄別急性心肌梗死病人,，避免將非冠心病病人誤收入院,，最重要的是避免漏診，將高危病人放走,。
3 如何診斷和處理ST段抬高的急性冠脈綜合征,？
診斷：缺血性胸痛≥30分鐘，服硝酸甘油不緩解，心電圖至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上的胸前導(dǎo)聯(lián),，ST段抬高≥0.1mV,。
處理：應(yīng)行直接PTCA；直接PTCA或PTCA加支架后,，梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)有大量血栓,，不能充分灌注者，有條件時(shí),，應(yīng)給予血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑,，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)上市藥品。沒(méi)有條件或者不能及時(shí)行PTCA者,，應(yīng)溶栓治療,。
發(fā)生室顫者及時(shí)電復(fù)律;如病人發(fā)生泵衰竭，或心源性休克在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)保護(hù)下,，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù),。
4 如何診斷和處理ST段不抬高的急性冠脈綜合征？
不穩(wěn)定性心絞痛的診斷：初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛,，可有心肌缺血的客觀證據(jù)：①胸痛伴ST段壓低≥0.05mV,，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善,；②既往患急性心肌梗死,、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷,；④TnT或者TnI增高,。
ST段不抬高的心肌梗死于不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。
處理：收入冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）,，進(jìn)行危險(xiǎn)分層,，不溶栓，而應(yīng)積極抗栓（抗凝,、抗血小板）,，抗缺血（β阻滯劑、硝酸酯類(lèi)）和調(diào)脂治療的同時(shí),，準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈造影,，一周內(nèi)行選擇性PTCA或者行冠狀動(dòng)脈搭橋，高危病人應(yīng)更早干預(yù),。
5 如何對(duì)急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別診斷,？
（1） 情感或精神因素導(dǎo)致的胸部不適或胸痛：又稱(chēng)為心臟神經(jīng)官能癥,，多見(jiàn)于中青年女性或更年期婦女,。實(shí)際上,，女性絕經(jīng)期前，如無(wú)危險(xiǎn)因素（如家族史,、高血壓,、血脂紊亂和糖尿病）很少發(fā)生冠心病,。
這類(lèi)病人可有ST段移位,，或者T波變化，應(yīng)做普洛萘爾（心得安）試驗(yàn),，多數(shù)服心得安后心電圖變?yōu)檎?。?duì)ST段或T波發(fā)生改變的病人還應(yīng)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),，甚至超聲心動(dòng)圖,、放射性同位素檢查，仍不能肯定者作冠狀動(dòng)脈造影,。
應(yīng)注意病人的年齡和性別因素,，社會(huì)心理因素，和是否存在易患冠心病的危險(xiǎn)因素,。
?。?） 其他疾病引起的心絞痛①肥厚梗阻性心肌病：由于左室流出道梗阻和心肌肥厚,，可有心絞痛,、暈厥或呼吸困難，多與活動(dòng)有關(guān),，胸痛在服用硝酸甘油后法反而加重,，查體可以聞胸骨左緣的收縮期雜音。②瓣膜?。褐鲃?dòng)脈狹窄也可有心絞痛,，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。懷疑有冠狀動(dòng)脈疾病,，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,。③其他疾病累及冠狀動(dòng)脈疾病：如冠狀動(dòng)脈畸形或先天發(fā)育異常,、冠狀動(dòng)脈肌橋,、風(fēng)濕性疾病引起冠狀動(dòng)脈炎，冠狀動(dòng)脈夾層或急性主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈,，冠狀動(dòng)脈栓塞,、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞。④X綜合征：X綜合征多見(jiàn)于女性,，為冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良引起,，與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān),，臨床表現(xiàn)為勞力型心絞痛，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陽(yáng)性,，但冠狀動(dòng)脈造影無(wú)固定狹窄或冠狀動(dòng)脈痙攣,，預(yù)后相對(duì)好。
?。?） 非冠狀動(dòng)脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適①早搏：早搏可伴有胸部不適甚至疼痛,，多出現(xiàn)在不活動(dòng)時(shí)，活動(dòng)后多消失或感覺(jué)不到,。應(yīng)確定早搏是良性性質(zhì),，還是伴隨心臟疾病，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖,、心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或超聲心動(dòng)圖檢查,。②急性心包炎：尤其是在心包炎早期，可出現(xiàn)心前區(qū)和胸骨后疼痛,，常與深呼吸,、咳嗽或者體位改變有關(guān)，有時(shí)吞咽疼痛,。早期可有心包摩擦音,，且心包摩擦音和胸痛常在出現(xiàn)大量積液后消失。心電圖的ST段和T波變化常位于除了aVR以外的所有導(dǎo)聯(lián),，ST段抬高呈弓背向下,，可伴有心包壓塞的癥狀和體征，以及全身癥狀,，超聲心動(dòng)圖可以確診,。③心肌炎和擴(kuò)張性心肌病 可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀,。心電圖可發(fā)現(xiàn)QRS綜合波,、ST段和T波的變化。應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)病史,，仔細(xì)查體,，觀察心電圖有無(wú)演變，系列心肌酶學(xué)檢查和超聲心動(dòng)圖等檢查,。④右室高壓,、肺動(dòng)脈高壓可因右室缺血引起心絞痛，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓,、肺動(dòng)脈瓣狹窄等,。⑤心臟高動(dòng)力綜合征和二尖瓣脫垂 為交感神經(jīng)過(guò)度興奮的表現(xiàn)，病人常訴心慌,、心前區(qū)不適,、疲乏,、呼吸困難、焦慮和多汗等,，β阻滯劑效果好,。心電圖可與冠心病混淆，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)也可呈假陽(yáng)性,，心得安可消除ST-T變化,。二尖瓣脫垂也可伴交感神經(jīng)興奮和高動(dòng)力狀態(tài)，常常有神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn),，心臟彩超可確診,。⑥急性主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)劇烈的胸痛，也可累及冠狀動(dòng)脈,，甚至出現(xiàn)心肌梗死,。胸痛的一般部位較高，常呈撕裂樣,，開(kāi)始就達(dá)到高峰,，可廣泛放射到背部,、腹腰部和腿部,。胸部可有異常搏動(dòng)，可聽(tīng)到夾層導(dǎo)致的異常雜音,，兩側(cè)上肢或者上下肢血壓不匹配,，一側(cè)脈搏搏動(dòng)減弱，下肢麻痹或偏癱,。累及主動(dòng)脈根部可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,。應(yīng)及時(shí)行X線(xiàn)胸片、超聲心動(dòng)圖或者磁共振檢查,，考慮手術(shù)者應(yīng)行主動(dòng)脈造影,。⑦急性肺栓塞 急性大面積肺栓塞可引起胸痛、呼吸困難,、暈厥,、休克等表現(xiàn)，病人可伴有冷汗,、發(fā)紺或?yàn)l死感,。但病人的查體、心電圖和X線(xiàn)胸片常常有急性肺動(dòng)脈高壓或者急性右心功能不全的表現(xiàn),，如心電圖出現(xiàn)肺性P波,、右束支傳導(dǎo)阻滯或者較特異的SIQIITIII等；X線(xiàn)胸片上腔靜脈影增寬,，右下肺動(dòng)脈增寬或肺動(dòng)脈段突出,、中外肺野紋理減少,。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)右室搏動(dòng)脈減弱，室間隔左移,，根據(jù)三尖瓣反流還可估計(jì)肺動(dòng)脈壓力,。漂浮導(dǎo)管如中心靜脈壓力、肺動(dòng)脈壓力增高,，同時(shí)肺動(dòng)脈嵌壓正?？少Y鑒別。必要時(shí)行肺動(dòng)脈加冠狀動(dòng)脈造影檢查,。
（4） 胸部,、肺部疾病 ①胸部外傷：應(yīng)詢(xún)問(wèn)病史，有觸痛,，疼痛與咳嗽,、深呼吸、姿勢(shì)或者某些活動(dòng)有關(guān),。②肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛：為刺痛或者灼痛,，可與活動(dòng)有關(guān)，有明確的壓痛點(diǎn),，有時(shí)伴有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn),，心電圖無(wú)變化，心肌酶不高,。其他胸壁痛可由肋間肌肉勞損,、病毒感染引起，胸痛特點(diǎn)為銳痛,，有觸痛,，咳嗽、深呼吸可使其加重,。③胸部帶狀皰疹：在出現(xiàn)皰疹前可與心肌缺血性疼痛混淆,。受累區(qū)域表現(xiàn)為皮膚過(guò)度敏感，有觸痛,，可有頭痛,、發(fā)熱和全身不適等。④肺炎：心電圖可出現(xiàn)類(lèi)似心肌梗死或心肌缺血的表現(xiàn),，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演變,，有發(fā)熱、咳嗽或者咳痰等癥狀,，系列心肌酶學(xué),、X線(xiàn)胸片可鑒別。⑤自發(fā)性氣胸：突然的胸痛和呼吸困難,，胸痛在氣胸的發(fā)生側(cè),，胸部叩診呈鼓音,，X線(xiàn)胸片可確診。⑥縱隔氣腫：胸痛和縱隔捻發(fā)音是典型的表現(xiàn),，頸或胸上部可出現(xiàn)皮下氣腫,，X線(xiàn)胸片可以確診。⑦胸出口綜合征：胸出口綜合征涉及從胸腔上緣出來(lái)或通過(guò)的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu),，為壓迫所致,。與骨或肌肉異常有關(guān)系，癥狀多在20～40歲出現(xiàn),，可與職業(yè)活動(dòng),、不良的體位或者頸外傷等有關(guān)系，多數(shù)病人表現(xiàn)為上肢痛,，尤其尺側(cè),，也可放射至頸、肩部,、肩胛區(qū)或腋下,，極少數(shù)疼痛位于胸壁。應(yīng)在仔細(xì)檢查的同時(shí),，對(duì)胸痛者檢查心電圖,、心肌酶學(xué)。
?。?） 上腹和胸部不適的胃腸道疾?、俜戳餍允彻苎缀褪彻芰芽尊蓿悍戳餍允彻苎资且蛭竷?nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致的食管粘膜炎癥，可并發(fā)食管消化性潰瘍或狹窄,。最常見(jiàn)的癥狀是胸骨后胸痛、灼熱痛,、咽下疼痛和"不消化",，與進(jìn)食或體位變化有關(guān)系，可有反酸,、反苦液或胃內(nèi)容物的情況,，抗酸劑可緩解癥狀。食管裂孔疝與反流性食管炎無(wú)明確關(guān)系,，胸腹部X線(xiàn)透視協(xié)助診斷,。②食管穿孔或破裂：死亡率很高，多與器械操作或外傷有關(guān)系,，其他原因如食管癌壓迫壞死等,。食管自動(dòng)破裂多發(fā)生在飽餐后干嘔或嘔吐所致，此時(shí)出現(xiàn)劍下疼痛且放射至肩胛區(qū),?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難,、大汗和發(fā)紺，接著出現(xiàn)蒼白,、心動(dòng)過(guò)速,、休克和縱隔氣腫的表現(xiàn)。胸部X線(xiàn)可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫和胸腔積液,，吞鋇可確定破裂部位,。③食管痙攣和食管賁門(mén)失遲緩癥：以疼痛和吞咽困難位主要表現(xiàn)，硝酸酯類(lèi)有效,，吞咽常為胸痛的誘因,，尤其進(jìn)冷的食物，可放射至背部,、頸部和下頜,，每次持續(xù)數(shù)分鐘或者數(shù)小時(shí)，活動(dòng)不增加疼痛,，但可與情緒有關(guān),。體檢多無(wú)異常，X線(xiàn)吞鋇檢查和壓力計(jì)檢查有助于診斷,。④急腹癥：如消化性潰瘍或者穿孔,、胰腺炎、膽管炎,、膽囊炎和膽石癥,。急腹癥出現(xiàn)的上腹部疼痛，可與急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不適相混淆,，嚴(yán)重可出現(xiàn)休克,。
腹部壓痛和反跳痛，腹部超聲,、胸腹部X線(xiàn)檢查等有助于診斷,，同時(shí)做心電圖和系列心肌酶學(xué)檢查。上海愛(ài)寶醫(yī)療供應(yīng)心臟除顫儀,，除顫監(jiān)護(hù)儀,，心電監(jiān)護(hù)儀，心電圖機(jī),，脈搏血氧儀,，如果您對(duì)心電圖機(jī)生產(chǎn)廠家的價(jià)格、廠家,、型號(hào),、圖片有什么疑問(wèn)，請(qǐng)聯(lián)系我們獲取心電圖機(jī)生產(chǎn)廠家的最新信息。
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