頸動脈狹窄以及顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要原因，而國人顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率明顯高于西方人群,。于是,，運用血管超聲等手段科學(xué)評估顱內(nèi)動脈狹窄情況，指導(dǎo)臨床科學(xué)干預(yù)成為中國學(xué)者努力的方向,。在剛剛結(jié)束的2012中國腦卒中大會上,，專家詳細(xì)介紹了血管超聲診斷在缺血性腦卒中應(yīng)用的新進(jìn)展。
西方國家顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞性病變占缺血性腦血管病的8%～10%,，而中國人的這一比例為33%～50%,。這意味著每3位缺血性卒中患者中至少有1人是由顱內(nèi)動脈狹窄所致。作為缺血性腦卒中發(fā)作或復(fù)發(fā)的重要原因,，顱內(nèi)動脈狹窄有50%的可能在3年內(nèi)會復(fù)發(fā),。一旦復(fù)發(fā)，其肢體殘疾等后遺癥都會更加嚴(yán)重,。如能通過血管超聲等便捷方法盡早發(fā)現(xiàn),，采取抗血小板治療等有效措施，促進(jìn)血管狹窄病變逐步穩(wěn)定,，就有望減少短暫性腦缺血（TIA）或腦卒中等事件的發(fā)生,。
超聲組合
評估血管狹窄優(yōu)勢明確
近年來，隨著頸動脈,、椎動脈粥樣硬化性血管狹窄病變外科治療方法的發(fā)展,，治療前后應(yīng)用血管超聲綜合評估血管狹窄的血流動力學(xué)變化，對選擇適宜的治療方法,，提高圍手術(shù)期的安全性,、成功率及遠(yuǎn)期療效等具有重要的臨床價值。
評估頸動脈,、椎動脈狹窄病變的超聲檢測方法主要包括：頸動脈彩色多普勒血流顯像（CDFI）,、經(jīng)顱多普勒（TCD）及經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）。CDFI與TCD或TCCS聯(lián)合檢測,，可以對狹窄血管的結(jié)構(gòu),、顱內(nèi)外動脈血流動力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立進(jìn)行綜合評估。TCD或TCCS檢測主要可針對頸動脈重度狹窄所導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)建立進(jìn)行評估,。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)證實,，以DSA（數(shù)字減影血管造影）為標(biāo)準(zhǔn)，對缺血性腦血管病患者采用CDFI 聯(lián)合TCD檢測,，確定頸動脈或椎動脈≥50%狹窄病變的準(zhǔn)確率達(dá)98%,。
在顱內(nèi)動脈狹窄閉塞的患者中，大腦中動脈（MCA）與椎基底動脈狹窄閉塞所占比例大致相同,，這些血管達(dá)到嚴(yán)重狹窄或閉塞時,，更具危險性,。急性MCA閉塞會引發(fā)大面積腦梗死、腦水腫,、腦疝,，甚至導(dǎo)致死亡。早期正確識別這樣的患者具有重要的臨床意義,。而目前臨床上用血管超聲診斷該病尚存在一些不足,，如中-重度狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異、血流動力學(xué)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同等,。
我們通過對519例（523支）MCA狹窄閉塞病變的研究,，摸索出了一整套行之有效的臨床評估方案。研究表明,，TCCS總的敏感性高于TCD，但是持續(xù)監(jiān)測腦血流動力學(xué)的變化,，TCD又優(yōu)于TCCD,。根據(jù)我們的經(jīng)驗，推薦聯(lián)合采用TCD和TCCS進(jìn)行MCA狹窄閉塞病變的診斷,。與MRA,、CTA等價格較高的檢查手段相比，聯(lián)合采用TCD和TCCS的敏感性和特異性均無明顯差異,，值得在臨床推廣,。
頸動脈狹窄
高估現(xiàn)象影響臨床決策
通常臨床醫(yī)生最怕漏診和低估病情，但在我們的研究中發(fā)現(xiàn),，借助血管超聲檢查顱內(nèi)外血管狹窄時,，高估現(xiàn)象較為普遍，而這直接影響了后續(xù)的臨床決策,。
雙側(cè)頸動脈狹窄評估中存在的高估問題,。例如雙側(cè)頸動脈狹窄，一側(cè)為中度（狹窄50%～69％）,、一側(cè)為重度（70%～99％）或閉塞,，不僅導(dǎo)致顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)的改變，同時由于顱內(nèi)前交通動脈側(cè)支循環(huán)的開放,，也可能引起中度狹窄側(cè)的頸動脈因側(cè)支循環(huán)代償,，出現(xiàn)血流速度測值高于實際情況的現(xiàn)象。因此,，采用單純一側(cè)頸動脈狹窄的評估標(biāo)準(zhǔn)來評估雙側(cè)血管狹窄,，或一側(cè)狹窄另一側(cè)閉塞性病變，常會導(dǎo)致對血管狹窄率的高估,。
再如支架置入術(shù)后,，再狹窄程度也存在高估問題,。支架置入后，由于血管的彈性系數(shù)增高,，順應(yīng)性降低,，造成相同管徑的血流動力學(xué)參數(shù)測值要高于無支架置入時血流參數(shù)測值。因此應(yīng)用已建立的評估頸動脈或椎動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn),，來評估支架術(shù)后再狹窄程度會出現(xiàn)明顯高估現(xiàn)象,。所以，針對不同個體,，應(yīng)綜合分析再狹窄的影響因素才能準(zhǔn)確評估,。影響因素包括全身因素和血管局部因素以及支架的類型、操作者的技術(shù),、支架的位置,、是否規(guī)范用藥等。
椎動脈狹窄
標(biāo)準(zhǔn)制定或能避免評估偏差
盡管對于卒中的發(fā)病原因更多的學(xué)者聚焦于頸動脈狹窄,，但事實上椎動脈狹窄也是不可忽視的因素之一,。早在1968年，Hass等人通過對3788例DSA檢查結(jié)果分析,，發(fā)現(xiàn)椎動脈近端血管狹窄的發(fā)生率僅次于頸動脈分叉處,。很多臨床研究表明，后循環(huán)缺血的發(fā)生率占腦缺血病變的25%～30%,，其中20%的患者存在椎動脈起始段＞50%的狹窄,。
CDFI對于椎動脈起始段狹窄的評估國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2009年,，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲診斷科以DSA為標(biāo)準(zhǔn),，采用CDFI對椎動脈起始段狹窄進(jìn)行了分級評價，選擇狹窄段峰值流速測值對椎動脈起始段狹窄率<50%,、50%～69%及70%～99%診斷的準(zhǔn)確性分別為94.5%,、96.2%和88.7%，對椎動脈的狹窄評估提出了新的參考標(biāo)準(zhǔn),。
另外,，對于雙側(cè)椎動脈狹窄程度不一致且伴隨顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)者，同樣存在血管狹窄程度的高估問題,。我們曾研究發(fā)表了“雙側(cè)椎動脈狹窄一側(cè)支架置入后血流動力學(xué)的變化及與再狹窄關(guān)系的研究”,，提出如果存在雙側(cè)椎動脈重度狹窄或一側(cè)狹窄、一側(cè)閉塞的患者,，當(dāng)一側(cè)支架置入后,，治療側(cè)的椎動脈血流速度代償性升高，將影響椎動脈支架術(shù)后再狹窄程度判斷的準(zhǔn)確性,。
綜上所述,，血管超聲對頸動脈和椎動脈起始段重度狹窄患者術(shù)前血管病變程度的綜合評估和術(shù)后定期隨訪,，是保證外科治療的安全性、成功率及獲得最好的遠(yuǎn)期療效的重要手段,。但在實際應(yīng)用過程中,，相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)注意充分客觀分析顱內(nèi)外動脈血流動力學(xué)的變化，綜合評價頸動脈或椎動脈狹窄病變程度,，以提高診斷的準(zhǔn)確率,。
西方國家顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞性病變占缺血性腦血管病的8%～10%,，而中國人的這一比例為33%～50%,。這意味著每3位缺血性卒中患者中至少有1人是由顱內(nèi)動脈狹窄所致。作為缺血性腦卒中發(fā)作或復(fù)發(fā)的重要原因,，顱內(nèi)動脈狹窄有50%的可能在3年內(nèi)會復(fù)發(fā),。一旦復(fù)發(fā)，其肢體殘疾等后遺癥都會更加嚴(yán)重,。如能通過血管超聲等便捷方法盡早發(fā)現(xiàn),，采取抗血小板治療等有效措施，促進(jìn)血管狹窄病變逐步穩(wěn)定,，就有望減少短暫性腦缺血（TIA）或腦卒中等事件的發(fā)生,。
超聲組合
評估血管狹窄優(yōu)勢明確
近年來，隨著頸動脈,、椎動脈粥樣硬化性血管狹窄病變外科治療方法的發(fā)展,，治療前后應(yīng)用血管超聲綜合評估血管狹窄的血流動力學(xué)變化，對選擇適宜的治療方法,，提高圍手術(shù)期的安全性,、成功率及遠(yuǎn)期療效等具有重要的臨床價值。
評估頸動脈,、椎動脈狹窄病變的超聲檢測方法主要包括：頸動脈彩色多普勒血流顯像（CDFI）,、經(jīng)顱多普勒（TCD）及經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）。CDFI與TCD或TCCS聯(lián)合檢測,，可以對狹窄血管的結(jié)構(gòu),、顱內(nèi)外動脈血流動力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立進(jìn)行綜合評估。TCD或TCCS檢測主要可針對頸動脈重度狹窄所導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)建立進(jìn)行評估,。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)證實,，以DSA（數(shù)字減影血管造影）為標(biāo)準(zhǔn)，對缺血性腦血管病患者采用CDFI 聯(lián)合TCD檢測,，確定頸動脈或椎動脈≥50%狹窄病變的準(zhǔn)確率達(dá)98%,。
在顱內(nèi)動脈狹窄閉塞的患者中，大腦中動脈（MCA）與椎基底動脈狹窄閉塞所占比例大致相同,，這些血管達(dá)到嚴(yán)重狹窄或閉塞時,，更具危險性,。急性MCA閉塞會引發(fā)大面積腦梗死、腦水腫,、腦疝,，甚至導(dǎo)致死亡。早期正確識別這樣的患者具有重要的臨床意義,。而目前臨床上用血管超聲診斷該病尚存在一些不足,，如中-重度狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異、血流動力學(xué)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同等,。
我們通過對519例（523支）MCA狹窄閉塞病變的研究,，摸索出了一整套行之有效的臨床評估方案。研究表明,，TCCS總的敏感性高于TCD，但是持續(xù)監(jiān)測腦血流動力學(xué)的變化,，TCD又優(yōu)于TCCD,。根據(jù)我們的經(jīng)驗，推薦聯(lián)合采用TCD和TCCS進(jìn)行MCA狹窄閉塞病變的診斷,。與MRA,、CTA等價格較高的檢查手段相比，聯(lián)合采用TCD和TCCS的敏感性和特異性均無明顯差異,，值得在臨床推廣,。
頸動脈狹窄
高估現(xiàn)象影響臨床決策
通常臨床醫(yī)生最怕漏診和低估病情，但在我們的研究中發(fā)現(xiàn),，借助血管超聲檢查顱內(nèi)外血管狹窄時,，高估現(xiàn)象較為普遍，而這直接影響了后續(xù)的臨床決策,。
雙側(cè)頸動脈狹窄評估中存在的高估問題,。例如雙側(cè)頸動脈狹窄，一側(cè)為中度（狹窄50%～69％）,、一側(cè)為重度（70%～99％）或閉塞,，不僅導(dǎo)致顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)的改變，同時由于顱內(nèi)前交通動脈側(cè)支循環(huán)的開放,，也可能引起中度狹窄側(cè)的頸動脈因側(cè)支循環(huán)代償,，出現(xiàn)血流速度測值高于實際情況的現(xiàn)象。因此,，采用單純一側(cè)頸動脈狹窄的評估標(biāo)準(zhǔn)來評估雙側(cè)血管狹窄,，或一側(cè)狹窄另一側(cè)閉塞性病變，常會導(dǎo)致對血管狹窄率的高估,。
再如支架置入術(shù)后,，再狹窄程度也存在高估問題,。支架置入后，由于血管的彈性系數(shù)增高,，順應(yīng)性降低,，造成相同管徑的血流動力學(xué)參數(shù)測值要高于無支架置入時血流參數(shù)測值。因此應(yīng)用已建立的評估頸動脈或椎動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn),，來評估支架術(shù)后再狹窄程度會出現(xiàn)明顯高估現(xiàn)象,。所以，針對不同個體,，應(yīng)綜合分析再狹窄的影響因素才能準(zhǔn)確評估,。影響因素包括全身因素和血管局部因素以及支架的類型、操作者的技術(shù),、支架的位置,、是否規(guī)范用藥等。
椎動脈狹窄
標(biāo)準(zhǔn)制定或能避免評估偏差
盡管對于卒中的發(fā)病原因更多的學(xué)者聚焦于頸動脈狹窄,，但事實上椎動脈狹窄也是不可忽視的因素之一,。早在1968年，Hass等人通過對3788例DSA檢查結(jié)果分析,，發(fā)現(xiàn)椎動脈近端血管狹窄的發(fā)生率僅次于頸動脈分叉處,。很多臨床研究表明，后循環(huán)缺血的發(fā)生率占腦缺血病變的25%～30%,，其中20%的患者存在椎動脈起始段＞50%的狹窄,。
CDFI對于椎動脈起始段狹窄的評估國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2009年,，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲診斷科以DSA為標(biāo)準(zhǔn),，采用CDFI對椎動脈起始段狹窄進(jìn)行了分級評價，選擇狹窄段峰值流速測值對椎動脈起始段狹窄率<50%,、50%～69%及70%～99%診斷的準(zhǔn)確性分別為94.5%,、96.2%和88.7%，對椎動脈的狹窄評估提出了新的參考標(biāo)準(zhǔn),。
另外,，對于雙側(cè)椎動脈狹窄程度不一致且伴隨顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)者，同樣存在血管狹窄程度的高估問題,。我們曾研究發(fā)表了“雙側(cè)椎動脈狹窄一側(cè)支架置入后血流動力學(xué)的變化及與再狹窄關(guān)系的研究”,，提出如果存在雙側(cè)椎動脈重度狹窄或一側(cè)狹窄、一側(cè)閉塞的患者,，當(dāng)一側(cè)支架置入后,，治療側(cè)的椎動脈血流速度代償性升高，將影響椎動脈支架術(shù)后再狹窄程度判斷的準(zhǔn)確性,。
綜上所述,，血管超聲對頸動脈和椎動脈起始段重度狹窄患者術(shù)前血管病變程度的綜合評估和術(shù)后定期隨訪,，是保證外科治療的安全性、成功率及獲得最好的遠(yuǎn)期療效的重要手段,。但在實際應(yīng)用過程中,，相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)注意充分客觀分析顱內(nèi)外動脈血流動力學(xué)的變化，綜合評價頸動脈或椎動脈狹窄病變程度,，以提高診斷的準(zhǔn)確率,。
