頸動(dòng)脈狹窄以及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的重要原因，而國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于西方人群。于是，運(yùn)用血管超聲等手段科學(xué)評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況,，指導(dǎo)臨床科學(xué)干預(yù)成為中國(guó)學(xué)者努力的方向。在剛剛結(jié)束的2012中國(guó)腦卒中大會(huì)上,，專家詳細(xì)介紹了血管超聲診斷在缺血性腦卒中應(yīng)用的新進(jìn)展,。
西方國(guó)家顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞性病變占缺血性腦血管病的8%～10%，而中國(guó)人的這一比例為33%～50%,。這意味著每3位缺血性卒中患者中至少有1人是由顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致,。作為缺血性腦卒中發(fā)作或復(fù)發(fā)的重要原因，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有50%的可能在3年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā),。一旦復(fù)發(fā),，其肢體殘疾等后遺癥都會(huì)更加嚴(yán)重。如能通過血管超聲等便捷方法盡早發(fā)現(xiàn),，采取抗血小板治療等有效措施,，促進(jìn)血管狹窄病變逐步穩(wěn)定，就有望減少短暫性腦缺血（TIA）或腦卒中等事件的發(fā)生,。
超聲組合
評(píng)估血管狹窄優(yōu)勢(shì)明確
近年來,，隨著頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄病變外科治療方法的發(fā)展,，治療前后應(yīng)用血管超聲綜合評(píng)估血管狹窄的血流動(dòng)力學(xué)變化,，對(duì)選擇適宜的治療方法，提高圍手術(shù)期的安全性,、成功率及遠(yuǎn)期療效等具有重要的臨床價(jià)值,。
評(píng)估頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄病變的超聲檢測(cè)方法主要包括：頸動(dòng)脈彩色多普勒血流顯像（CDFI）,、經(jīng)顱多普勒（TCD）及經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）,。CDFI與TCD或TCCS聯(lián)合檢測(cè)，可以對(duì)狹窄血管的結(jié)構(gòu),、顱內(nèi)外動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立進(jìn)行綜合評(píng)估,。TCD或TCCS檢測(cè)主要可針對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄所導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立進(jìn)行評(píng)估。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí),，以DSA（數(shù)字減影血管造影）為標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)缺血性腦血管病患者采用CDFI 聯(lián)合TCD檢測(cè)，確定頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈≥50%狹窄病變的準(zhǔn)確率達(dá)98%,。
在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞的患者中,，大腦中動(dòng)脈（MCA）與椎基底動(dòng)脈狹窄閉塞所占比例大致相同，這些血管達(dá)到嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí),，更具危險(xiǎn)性,。急性MCA閉塞會(huì)引發(fā)大面積腦梗死、腦水腫、腦疝,，甚至導(dǎo)致死亡,。早期正確識(shí)別這樣的患者具有重要的臨床意義。而目前臨床上用血管超聲診斷該病尚存在一些不足,，如中-重度狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異,、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同等。
我們通過對(duì)519例（523支）MCA狹窄閉塞病變的研究,，摸索出了一整套行之有效的臨床評(píng)估方案,。研究表明，TCCS總的敏感性高于TCD,，但是持續(xù)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的變化,，TCD又優(yōu)于TCCD。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),，推薦聯(lián)合采用TCD和TCCS進(jìn)行MCA狹窄閉塞病變的診斷,。與MRA、CTA等價(jià)格較高的檢查手段相比,，聯(lián)合采用TCD和TCCS的敏感性和特異性均無明顯差異,，值得在臨床推廣。
頸動(dòng)脈狹窄
高估現(xiàn)象影響臨床決策
通常臨床醫(yī)生最怕漏診和低估病情,，但在我們的研究中發(fā)現(xiàn),，借助血管超聲檢查顱內(nèi)外血管狹窄時(shí)，高估現(xiàn)象較為普遍,，而這直接影響了后續(xù)的臨床決策,。
雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估中存在的高估問題。例如雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄,，一側(cè)為中度（狹窄50%～69％）,、一側(cè)為重度（70%～99％）或閉塞，不僅導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變,，同時(shí)由于顱內(nèi)前交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放,，也可能引起中度狹窄側(cè)的頸動(dòng)脈因側(cè)支循環(huán)代償，出現(xiàn)血流速度測(cè)值高于實(shí)際情況的現(xiàn)象,。因此,，采用單純一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估雙側(cè)血管狹窄，或一側(cè)狹窄另一側(cè)閉塞性病變,，常會(huì)導(dǎo)致對(duì)血管狹窄率的高估。
再如支架置入術(shù)后,，再狹窄程度也存在高估問題,。支架置入后，由于血管的彈性系數(shù)增高，順應(yīng)性降低,，造成相同管徑的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)值要高于無支架置入時(shí)血流參數(shù)測(cè)值,。因此應(yīng)用已建立的評(píng)估頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來評(píng)估支架術(shù)后再狹窄程度會(huì)出現(xiàn)明顯高估現(xiàn)象,。所以,，針對(duì)不同個(gè)體，應(yīng)綜合分析再狹窄的影響因素才能準(zhǔn)確評(píng)估,。影響因素包括全身因素和血管局部因素以及支架的類型,、操作者的技術(shù)、支架的位置,、是否規(guī)范用藥等,。
椎動(dòng)脈狹窄
標(biāo)準(zhǔn)制定或能避免評(píng)估偏差
盡管對(duì)于卒中的發(fā)病原因更多的學(xué)者聚焦于頸動(dòng)脈狹窄，但事實(shí)上椎動(dòng)脈狹窄也是不可忽視的因素之一,。早在1968年,，Hass等人通過對(duì)3788例DSA檢查結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈近端血管狹窄的發(fā)生率僅次于頸動(dòng)脈分叉處,。很多臨床研究表明,，后循環(huán)缺血的發(fā)生率占腦缺血病變的25%～30%，其中20%的患者存在椎動(dòng)脈起始段＞50%的狹窄,。
CDFI對(duì)于椎動(dòng)脈起始段狹窄的評(píng)估國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。2009年，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲診斷科以DSA為標(biāo)準(zhǔn),，采用CDFI對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄進(jìn)行了分級(jí)評(píng)價(jià),，選擇狹窄段峰值流速測(cè)值對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄率<50%、50%～69%及70%～99%診斷的準(zhǔn)確性分別為94.5%,、96.2%和88.7%,，對(duì)椎動(dòng)脈的狹窄評(píng)估提出了新的參考標(biāo)準(zhǔn)。
另外,，對(duì)于雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄程度不一致且伴隨顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)者,，同樣存在血管狹窄程度的高估問題。我們?cè)芯堪l(fā)表了“雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄一側(cè)支架置入后血流動(dòng)力學(xué)的變化及與再狹窄關(guān)系的研究”,，提出如果存在雙側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或一側(cè)狹窄,、一側(cè)閉塞的患者，當(dāng)一側(cè)支架置入后,，治療側(cè)的椎動(dòng)脈血流速度代償性升高,，將影響椎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄程度判斷的準(zhǔn)確性。
綜上所述,，血管超聲對(duì)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始段重度狹窄患者術(shù)前血管病變程度的綜合評(píng)估和術(shù)后定期隨訪,，是保證外科治療的安全性、成功率及獲得最好的遠(yuǎn)期療效的重要手段。但在實(shí)際應(yīng)用過程中,，相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)注意充分客觀分析顱內(nèi)外動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化,，綜合評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄病變程度，以提高診斷的準(zhǔn)確率,。
西方國(guó)家顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞性病變占缺血性腦血管病的8%～10%，而中國(guó)人的這一比例為33%～50%,。這意味著每3位缺血性卒中患者中至少有1人是由顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致,。作為缺血性腦卒中發(fā)作或復(fù)發(fā)的重要原因，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有50%的可能在3年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā),。一旦復(fù)發(fā),，其肢體殘疾等后遺癥都會(huì)更加嚴(yán)重。如能通過血管超聲等便捷方法盡早發(fā)現(xiàn),，采取抗血小板治療等有效措施,，促進(jìn)血管狹窄病變逐步穩(wěn)定，就有望減少短暫性腦缺血（TIA）或腦卒中等事件的發(fā)生,。
超聲組合
評(píng)估血管狹窄優(yōu)勢(shì)明確
近年來,，隨著頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄病變外科治療方法的發(fā)展,，治療前后應(yīng)用血管超聲綜合評(píng)估血管狹窄的血流動(dòng)力學(xué)變化,，對(duì)選擇適宜的治療方法，提高圍手術(shù)期的安全性,、成功率及遠(yuǎn)期療效等具有重要的臨床價(jià)值,。
評(píng)估頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄病變的超聲檢測(cè)方法主要包括：頸動(dòng)脈彩色多普勒血流顯像（CDFI）,、經(jīng)顱多普勒（TCD）及經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）,。CDFI與TCD或TCCS聯(lián)合檢測(cè)，可以對(duì)狹窄血管的結(jié)構(gòu),、顱內(nèi)外動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立進(jìn)行綜合評(píng)估,。TCD或TCCS檢測(cè)主要可針對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄所導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立進(jìn)行評(píng)估。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí),，以DSA（數(shù)字減影血管造影）為標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)缺血性腦血管病患者采用CDFI 聯(lián)合TCD檢測(cè)，確定頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈≥50%狹窄病變的準(zhǔn)確率達(dá)98%,。
在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞的患者中,，大腦中動(dòng)脈（MCA）與椎基底動(dòng)脈狹窄閉塞所占比例大致相同，這些血管達(dá)到嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí),，更具危險(xiǎn)性,。急性MCA閉塞會(huì)引發(fā)大面積腦梗死、腦水腫、腦疝,，甚至導(dǎo)致死亡,。早期正確識(shí)別這樣的患者具有重要的臨床意義。而目前臨床上用血管超聲診斷該病尚存在一些不足,，如中-重度狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異,、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同等。
我們通過對(duì)519例（523支）MCA狹窄閉塞病變的研究,，摸索出了一整套行之有效的臨床評(píng)估方案,。研究表明，TCCS總的敏感性高于TCD,，但是持續(xù)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的變化,，TCD又優(yōu)于TCCD。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),，推薦聯(lián)合采用TCD和TCCS進(jìn)行MCA狹窄閉塞病變的診斷,。與MRA、CTA等價(jià)格較高的檢查手段相比,，聯(lián)合采用TCD和TCCS的敏感性和特異性均無明顯差異,，值得在臨床推廣。
頸動(dòng)脈狹窄
高估現(xiàn)象影響臨床決策
通常臨床醫(yī)生最怕漏診和低估病情,，但在我們的研究中發(fā)現(xiàn),，借助血管超聲檢查顱內(nèi)外血管狹窄時(shí)，高估現(xiàn)象較為普遍,，而這直接影響了后續(xù)的臨床決策,。
雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估中存在的高估問題。例如雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄,，一側(cè)為中度（狹窄50%～69％）,、一側(cè)為重度（70%～99％）或閉塞，不僅導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變,，同時(shí)由于顱內(nèi)前交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放,，也可能引起中度狹窄側(cè)的頸動(dòng)脈因側(cè)支循環(huán)代償，出現(xiàn)血流速度測(cè)值高于實(shí)際情況的現(xiàn)象,。因此,，采用單純一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估雙側(cè)血管狹窄，或一側(cè)狹窄另一側(cè)閉塞性病變,，常會(huì)導(dǎo)致對(duì)血管狹窄率的高估。
再如支架置入術(shù)后,，再狹窄程度也存在高估問題,。支架置入后，由于血管的彈性系數(shù)增高，順應(yīng)性降低,，造成相同管徑的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)值要高于無支架置入時(shí)血流參數(shù)測(cè)值,。因此應(yīng)用已建立的評(píng)估頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來評(píng)估支架術(shù)后再狹窄程度會(huì)出現(xiàn)明顯高估現(xiàn)象,。所以,，針對(duì)不同個(gè)體，應(yīng)綜合分析再狹窄的影響因素才能準(zhǔn)確評(píng)估,。影響因素包括全身因素和血管局部因素以及支架的類型,、操作者的技術(shù)、支架的位置,、是否規(guī)范用藥等,。
椎動(dòng)脈狹窄
標(biāo)準(zhǔn)制定或能避免評(píng)估偏差
盡管對(duì)于卒中的發(fā)病原因更多的學(xué)者聚焦于頸動(dòng)脈狹窄，但事實(shí)上椎動(dòng)脈狹窄也是不可忽視的因素之一,。早在1968年,，Hass等人通過對(duì)3788例DSA檢查結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈近端血管狹窄的發(fā)生率僅次于頸動(dòng)脈分叉處,。很多臨床研究表明,，后循環(huán)缺血的發(fā)生率占腦缺血病變的25%～30%，其中20%的患者存在椎動(dòng)脈起始段＞50%的狹窄,。
CDFI對(duì)于椎動(dòng)脈起始段狹窄的評(píng)估國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。2009年，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲診斷科以DSA為標(biāo)準(zhǔn),，采用CDFI對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄進(jìn)行了分級(jí)評(píng)價(jià),，選擇狹窄段峰值流速測(cè)值對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄率<50%、50%～69%及70%～99%診斷的準(zhǔn)確性分別為94.5%,、96.2%和88.7%,，對(duì)椎動(dòng)脈的狹窄評(píng)估提出了新的參考標(biāo)準(zhǔn)。
另外,，對(duì)于雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄程度不一致且伴隨顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)者,，同樣存在血管狹窄程度的高估問題。我們?cè)芯堪l(fā)表了“雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄一側(cè)支架置入后血流動(dòng)力學(xué)的變化及與再狹窄關(guān)系的研究”,，提出如果存在雙側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或一側(cè)狹窄,、一側(cè)閉塞的患者，當(dāng)一側(cè)支架置入后,，治療側(cè)的椎動(dòng)脈血流速度代償性升高,，將影響椎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄程度判斷的準(zhǔn)確性。
綜上所述,，血管超聲對(duì)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始段重度狹窄患者術(shù)前血管病變程度的綜合評(píng)估和術(shù)后定期隨訪,，是保證外科治療的安全性、成功率及獲得最好的遠(yuǎn)期療效的重要手段。但在實(shí)際應(yīng)用過程中,，相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)注意充分客觀分析顱內(nèi)外動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化,，綜合評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄病變程度，以提高診斷的準(zhǔn)確率,。
