遙想20年前,，要完成主動脈瘤手術(shù)需同時開胸開腹。如今,，僅在局麻下患者聽著音樂即可完成手術(shù)。這一切的變革完全得益于科技發(fā)展,，以及技術(shù)和器具的創(chuàng)新,。血管外科在不斷摸索和實(shí)踐中堅(jiān)持創(chuàng)新，這正是“腔內(nèi)血管學(xué)”持續(xù)發(fā)展的直接動力和重要基礎(chǔ),。我們可從其發(fā)展中看到創(chuàng)新之夢是怎樣一步步推進(jìn)并逐一實(shí)現(xiàn)的,。
夢之一 人工血管“移花接木”
主動脈夾層動脈瘤隨時會發(fā)生急劇大出血而導(dǎo)致患者猝死。其發(fā)展和結(jié)果都非常無序和不可測,，是患者的噩夢,。為了控制這個噩夢，醫(yī)學(xué)界的前輩早就開始了控夢計(jì)劃,。他們首先發(fā)明了粗帆布并將其縫制成筒狀,，這就是最原始的人造血管。他們試圖將夾層撕破的那段動脈用這種人造血管替換,，因此就要為患者開胸,。要開胸就得麻醉，就得先有麻藥和呼吸機(jī)以及后來的體外循環(huán)機(jī)。目的是在開胸大手術(shù)時,，患者既不知道痛,，又要維持呼吸和循環(huán)。這就是所謂的開胸（必要時加開腹）人造血管主動脈置換術(shù),。這救了不少人的命,，但也要了不少人的命。從一定程度上講,，手術(shù)本身仍然是一個噩夢,。
正是由于大手術(shù)的一系列問題，造夢者們又繼續(xù)向前探索,。大動脈與長江可有一比：如果大堤一下子全被沖垮,，那叫決堤；如果大堤的三分之二被沖垮,，大堤岌岌可危,，那叫潰堤。潰堤就是夾層動脈瘤患者面臨的現(xiàn)狀,。要阻止?jié)⒌套呦驔Q堤,，既可以從外面培土固堤，也可以從里面鋪設(shè)管道,。微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)就是將那段人造血管從動脈腔內(nèi)鋪設(shè)到夾層動脈瘤撕裂口處,。要實(shí)現(xiàn)這一美夢，第一關(guān)就得搞一根很薄很結(jié)實(shí)的人造血管,。于是造夢者們就在粗帆布基礎(chǔ)上探尋新材料,，他們發(fā)現(xiàn)了尼龍，繼而發(fā)現(xiàn)了滌綸,、腈綸直至后來的聚四氟乙烯,。
將這些人工化學(xué)材料制成片，薄如紙,，卷成筒,，接無縫，就成了現(xiàn)在的人造血管,，它可壓縮到一根很小體積的細(xì)管里便于導(dǎo)入動脈中,。它雖菲薄如紙，但卻強(qiáng)壯得可以吊起滿滿一電梯的人,，這就保證它可以終身抗住高速,、高壓血流的沖擊。它是化學(xué)中最惰性的材料,，所以它沒有抗原性,，也就不產(chǎn)生排異性,，同時也不會分解而產(chǎn)生毒性。盡管它菲薄如紙,，卻是滴水不漏,，很好地滿足了夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后移植物不漏血的要求。
接下來的問題是這么薄而柔的一段人造血管如何能在高速高壓血流的動脈腔內(nèi)牢牢地貼敷于動脈內(nèi)壁上,。大手術(shù)解決這個問題靠的是縫合,。而微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)則是運(yùn)用剛?cè)嵯酀?jì)的金屬支架進(jìn)行錨定。開始用不銹鋼細(xì)絲編成管狀支架,，套在已發(fā)明的人造血管的兩頭,，用血管縫線將兩者縫合在一起。起初支架套于人造血管內(nèi)面,，后又改為套在外面,，無非是為了便于裝配和縫制，同時也避免形成血栓,。但是無論于內(nèi)于外都出現(xiàn)了一些問題,，于是造夢者們又先后發(fā)現(xiàn)了鈦和鎳兩種金屬，進(jìn)一步研發(fā)出了鎳鈦合金,，并用激光雕刻網(wǎng)孔后制成支架,。纖薄的支架與同樣纖薄的人造血管套合縫固便構(gòu)成了微創(chuàng)腔內(nèi)移植物。兩者剛?cè)嵯酀?jì),，既可以撐張固定,，避免移位；又可以依勢而行,，不留內(nèi)漏,。
夢之二 手術(shù)操作“精確制導(dǎo)”
腔內(nèi)移植物的裝配成功只是實(shí)現(xiàn)了夢的第一層。接下來的問題是如何將腔內(nèi)移植物導(dǎo)入夾層動脈瘤的撕裂口部位,，這有點(diǎn)像將人造衛(wèi)星發(fā)射到太空預(yù)定軌道,。要想將一根2～5厘米粗、8～20厘米長的腔內(nèi)移植物導(dǎo)入靠近心臟的大動脈內(nèi),，導(dǎo)入系統(tǒng)越細(xì)越好，越細(xì)所需要的切口就越小,，所需要的麻醉就越少,，對患者的干擾就越小，也就越微創(chuàng),；其次導(dǎo)入系統(tǒng)越光滑越容易通過扭曲狹窄的股髂動脈,；導(dǎo)入系統(tǒng)還要剛?cè)嵯酀?jì)，剛要剛到能將腔內(nèi)移植物挺過所有狹窄和扭曲,，柔要柔到在挺過所有這些狹窄扭曲時又能做到依勢而行,、順勢而進(jìn),，且不會挺破動脈壁。導(dǎo)入系統(tǒng)同樣也經(jīng)歷了從橡膠管到塑料管再到混合材料管的諸多探索和改進(jìn),。
腔內(nèi)移植物在患者動脈內(nèi)的導(dǎo)入,、定位和釋放的整個過程要高度精確。但這個動態(tài)過程是不可直視的,。要使這個不確定的過程變成一個精確過程,，人類再次利用了光的作用。在DSA機(jī)X線監(jiān)視下,，整個過程的不確定性變成了精準(zhǔn)導(dǎo)入,、精確定位和精妙釋放。至此,，腔內(nèi)微創(chuàng)隔絕術(shù)取代開胸大手術(shù)治療夾層動脈瘤的美夢終于成為現(xiàn)實(shí),。
夢之三 挺進(jìn)“雷區(qū)”惠及大眾
在微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)早期都是用全身麻醉，隨著20年來的精心探索和經(jīng)驗(yàn)積累,，我們所用的麻醉越來越少?，F(xiàn)在，微創(chuàng)手術(shù)室里的許多手術(shù),，都是在醫(yī)患共同欣賞音樂和輕松對話的局麻下完成的,。微創(chuàng)的妙處和益處越來越顯現(xiàn)出來了。
如果說微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)的第二層夢是實(shí)現(xiàn)了對大動脈無分支直管區(qū)動脈瘤進(jìn)行成功微創(chuàng)隔絕的話,，那么這一美夢的第三層就是向著那些有分支動脈的微創(chuàng)腔內(nèi)治療禁區(qū)深入和挺進(jìn),。這些地方之所以被稱為禁區(qū)，就是因?yàn)檫@些區(qū)內(nèi)密布著支配心,、腦,、肝、腎,、腸等一系列重要生命臟器的動脈分支,。在腔內(nèi)微創(chuàng)治療過程中，如何確保在完全隔絕動脈瘤的同時又確保不遮蔽這些分支動脈且不發(fā)生臟器缺血和壞死,？況且正由于這些分支動脈的分布使得這些區(qū)域構(gòu)形更不規(guī)則,，更難駕馭，因此要求腔內(nèi)移植物設(shè)計(jì)更具夢幻般的創(chuàng)意,。
在國家“863”科技攻關(guān)計(jì)劃“十五”和“十一五”兩個五年計(jì)劃攻關(guān)基金支持下,，我們原創(chuàng)性地設(shè)計(jì)研發(fā)出了自己的專利產(chǎn)品：開窗型和分支型腔內(nèi)移植物。不僅成功地攻克了腹部內(nèi)臟區(qū)大動脈瘤腔內(nèi)微創(chuàng)治療的禁區(qū),，還成功地攻克了主動脈弓大腦分支動脈區(qū)腔內(nèi)微創(chuàng)隔絕術(shù)治療主動脈夾層動脈瘤的世界禁區(qū),，并進(jìn)一步一舉攻下了前有冠狀動脈后有大腦動脈分支的升主動脈禁區(qū)，成功完成了主動脈瓣微創(chuàng)腔內(nèi)置換術(shù),，使越來越多的患者享受到腔內(nèi)微創(chuàng)治療的益處,。
夢之四 創(chuàng)新探索永無止境
創(chuàng)新雖可分階段,，但卻永無止境。低一個層次的創(chuàng)新已屬不易,，高一個層次的創(chuàng)新更為艱難,。進(jìn)口產(chǎn)品已用微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤，但國產(chǎn)化器具的研制開發(fā)怎么辦,？腎下腹主動脈瘤可行微創(chuàng)治療,，腎上腹主動脈瘤怎么辦？胸降主動脈夾層動脈瘤已可行腔內(nèi)隔絕術(shù),，升主動脈和主動脈弓夾層動脈瘤怎么辦?新一輪課題新一輪挑戰(zhàn),，創(chuàng)新就是在一次次挑戰(zhàn)中不斷攀登高峰。
外科臨床科學(xué)工作者不應(yīng)把我們手中常用的療法視作永恒不變的定式,，而應(yīng)把一個療法一項(xiàng)技術(shù)甚至一個操作的改進(jìn)都看做一定范圍,、一定層次和一定階段的創(chuàng)新。這些小創(chuàng)新日積月累就會變成學(xué)術(shù)創(chuàng)新,，學(xué)術(shù)創(chuàng)新就會促進(jìn)學(xué)科發(fā)展,。因此，創(chuàng)新既是學(xué)術(shù)發(fā)展之魂,，又是學(xué)科發(fā)展之魂,，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展之魂。（王建影整理）
