遙想20年前,，要完成主動(dòng)脈瘤手術(shù)需同時(shí)開(kāi)胸開(kāi)腹。如今,，僅在局麻下患者聽(tīng)著音樂(lè)即可完成手術(shù),。這一切的變革完全得益于科技發(fā)展，以及技術(shù)和器具的創(chuàng)新,。血管外科在不斷摸索和實(shí)踐中堅(jiān)持創(chuàng)新,，這正是“腔內(nèi)血管學(xué)”持續(xù)發(fā)展的直接動(dòng)力和重要基礎(chǔ)。我們可從其發(fā)展中看到創(chuàng)新之夢(mèng)是怎樣一步步推進(jìn)并逐一實(shí)現(xiàn)的,。
夢(mèng)之一 人工血管“移花接木”
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤隨時(shí)會(huì)發(fā)生急劇大出血而導(dǎo)致患者猝死,。其發(fā)展和結(jié)果都非常無(wú)序和不可測(cè)，是患者的噩夢(mèng),。為了控制這個(gè)噩夢(mèng),，醫(yī)學(xué)界的前輩早就開(kāi)始了控夢(mèng)計(jì)劃。他們首先發(fā)明了粗帆布并將其縫制成筒狀,，這就是最原始的人造血管,。他們?cè)噲D將夾層撕破的那段動(dòng)脈用這種人造血管替換，因此就要為患者開(kāi)胸,。要開(kāi)胸就得麻醉,，就得先有麻藥和呼吸機(jī)以及后來(lái)的體外循環(huán)機(jī)。目的是在開(kāi)胸大手術(shù)時(shí),，患者既不知道痛,，又要維持呼吸和循環(huán)。這就是所謂的開(kāi)胸（必要時(shí)加開(kāi)腹）人造血管主動(dòng)脈置換術(shù),。這救了不少人的命,，但也要了不少人的命。從一定程度上講,，手術(shù)本身仍然是一個(gè)噩夢(mèng),。
正是由于大手術(shù)的一系列問(wèn)題，造夢(mèng)者們又繼續(xù)向前探索,。大動(dòng)脈與長(zhǎng)江可有一比：如果大堤一下子全被沖垮,，那叫決堤；如果大堤的三分之二被沖垮,，大堤岌岌可危,，那叫潰堤。潰堤就是夾層動(dòng)脈瘤患者面臨的現(xiàn)狀,。要阻止?jié)⒌套呦驔Q堤,，既可以從外面培土固堤，也可以從里面鋪設(shè)管道,。微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)就是將那段人造血管從動(dòng)脈腔內(nèi)鋪設(shè)到夾層動(dòng)脈瘤撕裂口處,。要實(shí)現(xiàn)這一美夢(mèng)，第一關(guān)就得搞一根很薄很結(jié)實(shí)的人造血管,。于是造夢(mèng)者們就在粗帆布基礎(chǔ)上探尋新材料,，他們發(fā)現(xiàn)了尼龍，繼而發(fā)現(xiàn)了滌綸,、腈綸直至后來(lái)的聚四氟乙烯,。
將這些人工化學(xué)材料制成片，薄如紙,，卷成筒,，接無(wú)縫，就成了現(xiàn)在的人造血管,，它可壓縮到一根很小體積的細(xì)管里便于導(dǎo)入動(dòng)脈中,。它雖菲薄如紙，但卻強(qiáng)壯得可以吊起滿滿一電梯的人,，這就保證它可以終身抗住高速,、高壓血流的沖擊。它是化學(xué)中最惰性的材料,，所以它沒(méi)有抗原性,，也就不產(chǎn)生排異性，同時(shí)也不會(huì)分解而產(chǎn)生毒性,。盡管它菲薄如紙,，卻是滴水不漏，很好地滿足了夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后移植物不漏血的要求,。
接下來(lái)的問(wèn)題是這么薄而柔的一段人造血管如何能在高速高壓血流的動(dòng)脈腔內(nèi)牢牢地貼敷于動(dòng)脈內(nèi)壁上,。大手術(shù)解決這個(gè)問(wèn)題靠的是縫合。而微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)則是運(yùn)用剛?cè)嵯酀?jì)的金屬支架進(jìn)行錨定,。開(kāi)始用不銹鋼細(xì)絲編成管狀支架,，套在已發(fā)明的人造血管的兩頭，用血管縫線將兩者縫合在一起,。起初支架套于人造血管內(nèi)面,，后又改為套在外面,，無(wú)非是為了便于裝配和縫制，同時(shí)也避免形成血栓,。但是無(wú)論于內(nèi)于外都出現(xiàn)了一些問(wèn)題,，于是造夢(mèng)者們又先后發(fā)現(xiàn)了鈦和鎳兩種金屬，進(jìn)一步研發(fā)出了鎳鈦合金,，并用激光雕刻網(wǎng)孔后制成支架,。纖薄的支架與同樣纖薄的人造血管套合縫固便構(gòu)成了微創(chuàng)腔內(nèi)移植物。兩者剛?cè)嵯酀?jì),，既可以撐張固定,，避免移位；又可以依勢(shì)而行,，不留內(nèi)漏,。
夢(mèng)之二 手術(shù)操作“精確制導(dǎo)”
腔內(nèi)移植物的裝配成功只是實(shí)現(xiàn)了夢(mèng)的第一層。接下來(lái)的問(wèn)題是如何將腔內(nèi)移植物導(dǎo)入夾層動(dòng)脈瘤的撕裂口部位,，這有點(diǎn)像將人造衛(wèi)星發(fā)射到太空預(yù)定軌道,。要想將一根2～5厘米粗、8～20厘米長(zhǎng)的腔內(nèi)移植物導(dǎo)入靠近心臟的大動(dòng)脈內(nèi),，導(dǎo)入系統(tǒng)越細(xì)越好,，越細(xì)所需要的切口就越小，所需要的麻醉就越少,，對(duì)患者的干擾就越小,，也就越微創(chuàng)；其次導(dǎo)入系統(tǒng)越光滑越容易通過(guò)扭曲狹窄的股髂動(dòng)脈,；導(dǎo)入系統(tǒng)還要?jiǎng)側(cè)嵯酀?jì),，剛要?jiǎng)偟侥軐⑶粌?nèi)移植物挺過(guò)所有狹窄和扭曲，柔要柔到在挺過(guò)所有這些狹窄扭曲時(shí)又能做到依勢(shì)而行,、順勢(shì)而進(jìn),，且不會(huì)挺破動(dòng)脈壁。導(dǎo)入系統(tǒng)同樣也經(jīng)歷了從橡膠管到塑料管再到混合材料管的諸多探索和改進(jìn),。
腔內(nèi)移植物在患者動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)入,、定位和釋放的整個(gè)過(guò)程要高度精確。但這個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程是不可直視的,。要使這個(gè)不確定的過(guò)程變成一個(gè)精確過(guò)程,，人類再次利用了光的作用。在DSA機(jī)X線監(jiān)視下,，整個(gè)過(guò)程的不確定性變成了精準(zhǔn)導(dǎo)入,、精確定位和精妙釋放。至此，腔內(nèi)微創(chuàng)隔絕術(shù)取代開(kāi)胸大手術(shù)治療夾層動(dòng)脈瘤的美夢(mèng)終于成為現(xiàn)實(shí),。
夢(mèng)之三 挺進(jìn)“雷區(qū)”惠及大眾
在微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)早期都是用全身麻醉,，隨著20年來(lái)的精心探索和經(jīng)驗(yàn)積累，我們所用的麻醉越來(lái)越少?，F(xiàn)在,，微創(chuàng)手術(shù)室里的許多手術(shù)，都是在醫(yī)患共同欣賞音樂(lè)和輕松對(duì)話的局麻下完成的,。微創(chuàng)的妙處和益處越來(lái)越顯現(xiàn)出來(lái)了。
如果說(shuō)微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)的第二層夢(mèng)是實(shí)現(xiàn)了對(duì)大動(dòng)脈無(wú)分支直管區(qū)動(dòng)脈瘤進(jìn)行成功微創(chuàng)隔絕的話,，那么這一美夢(mèng)的第三層就是向著那些有分支動(dòng)脈的微創(chuàng)腔內(nèi)治療禁區(qū)深入和挺進(jìn),。這些地方之所以被稱為禁區(qū)，就是因?yàn)檫@些區(qū)內(nèi)密布著支配心,、腦,、肝、腎,、腸等一系列重要生命臟器的動(dòng)脈分支,。在腔內(nèi)微創(chuàng)治療過(guò)程中，如何確保在完全隔絕動(dòng)脈瘤的同時(shí)又確保不遮蔽這些分支動(dòng)脈且不發(fā)生臟器缺血和壞死,？況且正由于這些分支動(dòng)脈的分布使得這些區(qū)域構(gòu)形更不規(guī)則,，更難駕馭，因此要求腔內(nèi)移植物設(shè)計(jì)更具夢(mèng)幻般的創(chuàng)意,。
在國(guó)家“863”科技攻關(guān)計(jì)劃“十五”和“十一五”兩個(gè)五年計(jì)劃攻關(guān)基金支持下,，我們?cè)瓌?chuàng)性地設(shè)計(jì)研發(fā)出了自己的專利產(chǎn)品：開(kāi)窗型和分支型腔內(nèi)移植物。不僅成功地攻克了腹部?jī)?nèi)臟區(qū)大動(dòng)脈瘤腔內(nèi)微創(chuàng)治療的禁區(qū),，還成功地攻克了主動(dòng)脈弓大腦分支動(dòng)脈區(qū)腔內(nèi)微創(chuàng)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的世界禁區(qū),，并進(jìn)一步一舉攻下了前有冠狀動(dòng)脈后有大腦動(dòng)脈分支的升主動(dòng)脈禁區(qū)，成功完成了主動(dòng)脈瓣微創(chuàng)腔內(nèi)置換術(shù),，使越來(lái)越多的患者享受到腔內(nèi)微創(chuàng)治療的益處,。
夢(mèng)之四 創(chuàng)新探索永無(wú)止境
創(chuàng)新雖可分階段，但卻永無(wú)止境,。低一個(gè)層次的創(chuàng)新已屬不易,，高一個(gè)層次的創(chuàng)新更為艱難。進(jìn)口產(chǎn)品已用微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤,，但國(guó)產(chǎn)化器具的研制開(kāi)發(fā)怎么辦,？腎下腹主動(dòng)脈瘤可行微創(chuàng)治療，腎上腹主動(dòng)脈瘤怎么辦,？胸降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤已可行腔內(nèi)隔絕術(shù),，升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓夾層動(dòng)脈瘤怎么辦?新一輪課題新一輪挑戰(zhàn)，創(chuàng)新就是在一次次挑戰(zhàn)中不斷攀登高峰,。
外科臨床科學(xué)工作者不應(yīng)把我們手中常用的療法視作永恒不變的定式,，而應(yīng)把一個(gè)療法一項(xiàng)技術(shù)甚至一個(gè)操作的改進(jìn)都看做一定范圍,、一定層次和一定階段的創(chuàng)新。這些小創(chuàng)新日積月累就會(huì)變成學(xué)術(shù)創(chuàng)新,，學(xué)術(shù)創(chuàng)新就會(huì)促進(jìn)學(xué)科發(fā)展,。因此，創(chuàng)新既是學(xué)術(shù)發(fā)展之魂,，又是學(xué)科發(fā)展之魂,，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展之魂。（王建影整理）
