規(guī)范整合推動臨床研究發(fā)展
療效評價是醫(yī)生決定病人是否繼續(xù)治療或研究者決定研究項目是否值得繼續(xù)進行的重要依據(jù),。雖然循證醫(yī)學(xué)強調(diào)終點指標的重要性,，但替代終點指標仍是腫瘤臨床或研究中作出決策最常用的依據(jù)。通過對終點/替代終點指標的檢測并予以臨床驗證,，逐步形成了目前我們大量使用的各種標準,。這些標準的使用提高了臨床工作的規(guī)范化，也推動了臨床研究的發(fā)展,，增進了學(xué)術(shù)交流,。
療效評價標準的發(fā)展過程，可以概括為由無序進入規(guī)范,，由規(guī)范整合為標準,，再由標準轉(zhuǎn)化為指南。
針對實體瘤療效評價標準的研究距今已有52年歷史,。1960年美國國家癌癥中心的Zubrod等人首次提出了癌癥化療療效評價標準的概念和方法,，之后確定了以二維測量法計算腫瘤面積。通過對比患者治療前后腫瘤面積和臨床表現(xiàn)變化,，作為判斷有無療效依據(jù)的療效評價標準,。
直到1976年，有人對此種測量方法的準確性產(chǎn)生了質(zhì)疑,。為此，世界衛(wèi)生組織聯(lián)合其他一些組織的腫瘤專家，于1979年制定出大家所熟知的WHO實體瘤療效評價標準,。然而,，不同研究者對于可測量病灶和可評價病灶的療效評價有不同的解釋，對于判斷為疾病進展時應(yīng)記錄的最小病灶大小及病灶數(shù)目也有不同的規(guī)定,。這顯然會降低臨床試驗結(jié)果的可比性,，從而影響結(jié)論的可靠性。
臨床實踐迫切需要更為準確的測量方法,，以減少或避免人為誤差,。1966年有人曾提出一維測量法，即通過對比治療前后腫瘤最大徑變化的量判斷療效,。直到1999年該方法才受到重視,，從而誕生了新的實體瘤療效評定標準。
外科治療胃癌也體現(xiàn)了規(guī)范進而整合的過程,。根據(jù)其時代特點,，大致可分為6個階段：
1.探索階段（1881～1930年）：切除率僅為20%，而直接死亡率卻高達50%,。
2.隨意治療階段（1930～1940年）：出現(xiàn)了以切除病變?yōu)橹鞯母鞣N手術(shù)方式,。
3.擴大切除階段（1940～1960年）：如何徹底清掃胃周淋巴結(jié)是這個階段的主要問題。
4.規(guī)范階段（1960～1980年)：胃癌手術(shù)進入以清掃淋巴結(jié)為中心的規(guī)范化手術(shù)應(yīng)用及推廣階段,。
5.合理階段（1980～1990年）：縮小手術(shù)的理念在臨床推廣,，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展出了內(nèi)鏡下黏膜切除及腹腔鏡下胃切除等微創(chuàng)技術(shù)。
6.個體化階段（1990年至今）：在一系列大型臨床研究結(jié)論的基礎(chǔ)上,，以手術(shù)為主的綜合治療,、個體化治療逐步在臨床應(yīng)用并推廣。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)加速臨床理念更新
隨著以分子生物學(xué)為代表的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)的一系列突飛猛進的發(fā)展,，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)越來越相互割裂,。隨之，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大量頂尖科學(xué)家與臨床領(lǐng)域成績卓著的臨床學(xué)家,，在各自的研究軌道上并肩前進,，分別取得了輝煌的成績，卻彼此間缺乏共同語言,，溝通交流逐漸減少,。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間形成了一條鴻溝,，有人把這條鴻溝稱為“死亡谷”,。
然而，人類健康并沒有從醫(yī)學(xué)進步中獲得最大的收益,。數(shù)據(jù)顯示,，從1971年至今,，美國用于腫瘤預(yù)防方面的研究經(jīng)費達2000多億美元，發(fā)表了156萬篇與腫瘤相關(guān)的研究論文,，但并沒有從根本上提高腫瘤防治效果,。另一方面，腫瘤治療費用卻逐年攀升,。
只有打破基礎(chǔ)與臨床之間的固有屏障,，才能將基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床上治療癌癥的新技術(shù)、新方法,，使癌癥研究獲得實實在在的成效,。在這樣的背景下，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生,。但是,，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)帶給我們的并不只是新型的藥物和藥物研發(fā)模式的轉(zhuǎn)變，而是推動醫(yī)學(xué)理念向基于分子分型的個體化治療轉(zhuǎn)變,。
例如,，ToGA試驗真正體現(xiàn)了胃癌靶向藥物的優(yōu)化選擇，同時也開創(chuàng)了胃癌個體化靶向治療新時代,。以此指導(dǎo)臨床實踐,，要求晚期胃癌患者在確診時應(yīng)接受HER-2檢測，對HER-2表達陽性的患者,，曲妥珠單抗將成為其最佳治療選擇,。但在全球胃癌患者中，HER-2陽性率不足1/4,，我國患者與此類似,。即使檢測出HER-2陽性，仍有近半數(shù)對曲妥珠單抗療效不佳,，所以HER-2能否成為曲妥珠單抗療效預(yù)測的唯一標志物尚待研究,。
臨床研究促進健康體系完善
近年來有學(xué)者強調(diào)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)還有新的內(nèi)涵，即“將研究結(jié)果,、結(jié)論應(yīng)用到日常臨床及健康保健工作中”,。惠及臨床被稱為T1,，惠及大眾健康則被稱為T2,。
T1型研究多涉及分子生物學(xué)、基因技術(shù)及其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),，需要有較強的實驗室研究基礎(chǔ),，同時結(jié)合較多相關(guān)邊緣學(xué)科的技術(shù)支持。T2型研究的“實驗室”卻是社會和宣傳機構(gòu),，通過醫(yī)學(xué)科學(xué)的普及將T1的成果應(yīng)用到每個個體之中,，例如將研究成果轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生政策,，完善衛(wèi)生健康體系，從而獲得更好的預(yù)防,。事實證明,，許多已經(jīng)在臨床上得到應(yīng)用的好的方法和結(jié)果并沒有得到充分的利用。因此,，廣義的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念應(yīng)包括T1和T2型研究。
目前世界各國對T1的研究投入了較多的人力和物力,，而對于T2的研究還不夠重視,。來自美國的資料顯示，美國NIH 2002年的研究預(yù)算有41％用于對應(yīng)用型研究（T1）的支持,，而其中對于醫(yī)療健康研究（T2）的支持率卻僅為3.1％,。當(dāng)然，基礎(chǔ)和臨床研究新發(fā)現(xiàn)和臨床需求是創(chuàng)新的源泉,。因此需要建立一支同心同德的產(chǎn)學(xué)研團隊,，加上政府政策的積極配合，才能有效促使產(chǎn)學(xué)研有機結(jié)合,，實現(xiàn)自主創(chuàng)新,、產(chǎn)業(yè)化和最終的臨床應(yīng)用，更好地體現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和本質(zhì),。
從整個人類社會發(fā)展的角度來說,，T2的作用要大于T1。因此轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)可進一步劃分為三個層次：一是將實驗室,、臨床研究成果用于提高疾病防治效果,；二是將研究成果用于做出預(yù)防、保健決策,；三是將實驗與臨床研究作為制定衛(wèi)生法規(guī)的依據(jù),。
腫瘤是一種系統(tǒng)性和全身性疾病，必須對多個細胞傳導(dǎo)通路進行較全面的阻斷才能取得好的效果,。找出準確分子標志物進行藥物選擇的同時還要考慮到患者的免疫狀態(tài),、心理狀態(tài)、內(nèi)分泌等機體因素,，因此不能說有了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)這個橋梁,，就能夠順利地“從河這岸到河對岸”。在世界各國都給予高度重視的背景下,，我們必須遵循實踐—認識,、再實踐—再認識的規(guī)律，由認識逐漸走向規(guī)范,，并進一步進行整合,，強化轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)意識,，加強學(xué)科建設(shè)，最終征服惡性腫瘤,。
療效評價是醫(yī)生決定病人是否繼續(xù)治療或研究者決定研究項目是否值得繼續(xù)進行的重要依據(jù),。雖然循證醫(yī)學(xué)強調(diào)終點指標的重要性,，但替代終點指標仍是腫瘤臨床或研究中作出決策最常用的依據(jù)。通過對終點/替代終點指標的檢測并予以臨床驗證,，逐步形成了目前我們大量使用的各種標準,。這些標準的使用提高了臨床工作的規(guī)范化，也推動了臨床研究的發(fā)展,，增進了學(xué)術(shù)交流,。
療效評價標準的發(fā)展過程，可以概括為由無序進入規(guī)范,，由規(guī)范整合為標準,，再由標準轉(zhuǎn)化為指南。
針對實體瘤療效評價標準的研究距今已有52年歷史,。1960年美國國家癌癥中心的Zubrod等人首次提出了癌癥化療療效評價標準的概念和方法,，之后確定了以二維測量法計算腫瘤面積。通過對比患者治療前后腫瘤面積和臨床表現(xiàn)變化,，作為判斷有無療效依據(jù)的療效評價標準,。
直到1976年，有人對此種測量方法的準確性產(chǎn)生了質(zhì)疑,。為此，世界衛(wèi)生組織聯(lián)合其他一些組織的腫瘤專家，于1979年制定出大家所熟知的WHO實體瘤療效評價標準,。然而,，不同研究者對于可測量病灶和可評價病灶的療效評價有不同的解釋，對于判斷為疾病進展時應(yīng)記錄的最小病灶大小及病灶數(shù)目也有不同的規(guī)定,。這顯然會降低臨床試驗結(jié)果的可比性,，從而影響結(jié)論的可靠性。
臨床實踐迫切需要更為準確的測量方法,，以減少或避免人為誤差,。1966年有人曾提出一維測量法，即通過對比治療前后腫瘤最大徑變化的量判斷療效,。直到1999年該方法才受到重視,，從而誕生了新的實體瘤療效評定標準。
外科治療胃癌也體現(xiàn)了規(guī)范進而整合的過程,。根據(jù)其時代特點,，大致可分為6個階段：
1.探索階段（1881～1930年）：切除率僅為20%，而直接死亡率卻高達50%,。
2.隨意治療階段（1930～1940年）：出現(xiàn)了以切除病變?yōu)橹鞯母鞣N手術(shù)方式,。
3.擴大切除階段（1940～1960年）：如何徹底清掃胃周淋巴結(jié)是這個階段的主要問題。
4.規(guī)范階段（1960～1980年)：胃癌手術(shù)進入以清掃淋巴結(jié)為中心的規(guī)范化手術(shù)應(yīng)用及推廣階段,。
5.合理階段（1980～1990年）：縮小手術(shù)的理念在臨床推廣,，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展出了內(nèi)鏡下黏膜切除及腹腔鏡下胃切除等微創(chuàng)技術(shù)。
6.個體化階段（1990年至今）：在一系列大型臨床研究結(jié)論的基礎(chǔ)上,，以手術(shù)為主的綜合治療,、個體化治療逐步在臨床應(yīng)用并推廣。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)加速臨床理念更新
隨著以分子生物學(xué)為代表的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)的一系列突飛猛進的發(fā)展,，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)越來越相互割裂,。隨之，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大量頂尖科學(xué)家與臨床領(lǐng)域成績卓著的臨床學(xué)家,，在各自的研究軌道上并肩前進,，分別取得了輝煌的成績，卻彼此間缺乏共同語言,，溝通交流逐漸減少,。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間形成了一條鴻溝,，有人把這條鴻溝稱為“死亡谷”,。
然而，人類健康并沒有從醫(yī)學(xué)進步中獲得最大的收益,。數(shù)據(jù)顯示,，從1971年至今,，美國用于腫瘤預(yù)防方面的研究經(jīng)費達2000多億美元，發(fā)表了156萬篇與腫瘤相關(guān)的研究論文,，但并沒有從根本上提高腫瘤防治效果,。另一方面，腫瘤治療費用卻逐年攀升,。
只有打破基礎(chǔ)與臨床之間的固有屏障,，才能將基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床上治療癌癥的新技術(shù)、新方法,，使癌癥研究獲得實實在在的成效,。在這樣的背景下，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生,。但是,，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)帶給我們的并不只是新型的藥物和藥物研發(fā)模式的轉(zhuǎn)變，而是推動醫(yī)學(xué)理念向基于分子分型的個體化治療轉(zhuǎn)變,。
例如,，ToGA試驗真正體現(xiàn)了胃癌靶向藥物的優(yōu)化選擇，同時也開創(chuàng)了胃癌個體化靶向治療新時代,。以此指導(dǎo)臨床實踐,，要求晚期胃癌患者在確診時應(yīng)接受HER-2檢測，對HER-2表達陽性的患者,，曲妥珠單抗將成為其最佳治療選擇,。但在全球胃癌患者中，HER-2陽性率不足1/4,，我國患者與此類似,。即使檢測出HER-2陽性，仍有近半數(shù)對曲妥珠單抗療效不佳,，所以HER-2能否成為曲妥珠單抗療效預(yù)測的唯一標志物尚待研究,。
臨床研究促進健康體系完善
近年來有學(xué)者強調(diào)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)還有新的內(nèi)涵，即“將研究結(jié)果,、結(jié)論應(yīng)用到日常臨床及健康保健工作中”,。惠及臨床被稱為T1,，惠及大眾健康則被稱為T2,。
T1型研究多涉及分子生物學(xué)、基因技術(shù)及其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),，需要有較強的實驗室研究基礎(chǔ),，同時結(jié)合較多相關(guān)邊緣學(xué)科的技術(shù)支持。T2型研究的“實驗室”卻是社會和宣傳機構(gòu),，通過醫(yī)學(xué)科學(xué)的普及將T1的成果應(yīng)用到每個個體之中,，例如將研究成果轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生政策,，完善衛(wèi)生健康體系，從而獲得更好的預(yù)防,。事實證明,，許多已經(jīng)在臨床上得到應(yīng)用的好的方法和結(jié)果并沒有得到充分的利用。因此,，廣義的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念應(yīng)包括T1和T2型研究。
目前世界各國對T1的研究投入了較多的人力和物力,，而對于T2的研究還不夠重視,。來自美國的資料顯示，美國NIH 2002年的研究預(yù)算有41％用于對應(yīng)用型研究（T1）的支持,，而其中對于醫(yī)療健康研究（T2）的支持率卻僅為3.1％,。當(dāng)然，基礎(chǔ)和臨床研究新發(fā)現(xiàn)和臨床需求是創(chuàng)新的源泉,。因此需要建立一支同心同德的產(chǎn)學(xué)研團隊,，加上政府政策的積極配合，才能有效促使產(chǎn)學(xué)研有機結(jié)合,，實現(xiàn)自主創(chuàng)新,、產(chǎn)業(yè)化和最終的臨床應(yīng)用，更好地體現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和本質(zhì),。
從整個人類社會發(fā)展的角度來說,，T2的作用要大于T1。因此轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)可進一步劃分為三個層次：一是將實驗室,、臨床研究成果用于提高疾病防治效果,；二是將研究成果用于做出預(yù)防、保健決策,；三是將實驗與臨床研究作為制定衛(wèi)生法規(guī)的依據(jù),。
腫瘤是一種系統(tǒng)性和全身性疾病，必須對多個細胞傳導(dǎo)通路進行較全面的阻斷才能取得好的效果,。找出準確分子標志物進行藥物選擇的同時還要考慮到患者的免疫狀態(tài),、心理狀態(tài)、內(nèi)分泌等機體因素,，因此不能說有了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)這個橋梁,，就能夠順利地“從河這岸到河對岸”。在世界各國都給予高度重視的背景下,，我們必須遵循實踐—認識,、再實踐—再認識的規(guī)律，由認識逐漸走向規(guī)范,，并進一步進行整合,，強化轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)意識,，加強學(xué)科建設(shè)，最終征服惡性腫瘤,。
