中國腔鏡微創(chuàng)外科已經(jīng)走過20年。在這一歷史節(jié)點(diǎn)上,，作為當(dāng)年打響微創(chuàng)第一槍的急先鋒——膽道微創(chuàng)外科學(xué)者早已放眼未來,，其中Oddi括約肌的保護(hù)已被視作至關(guān)重要的新課題。在日前舉行的中國膽道微創(chuàng)外科高峰論壇上,，中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組組長,、全軍肝膽外科專業(yè)委員會(huì)主任委員、大會(huì)主席董家鴻教授呼吁——
近年來隨著腹腔鏡,、膽道鏡,、十二指腸鏡技術(shù)的同步發(fā)展和廣泛推廣，膽囊和/或膽管疾病的診療正全面實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化,，膽道外科開啟了微創(chuàng)外科新紀(jì)元,。但狂熱追求微小入路手術(shù)、選擇不適當(dāng)?shù)奈?chuàng)手術(shù)方式,、忽視微創(chuàng)手術(shù)額外損傷等理念上的偏差已成為膽道微創(chuàng)外科健康成長的心腹大患,，而其中很有典型意義的就是在治療中忽視十二指腸Oddi括約肌（SO）的重要生理功能,，片面追求微創(chuàng),，隨意擴(kuò)大可能產(chǎn)生醫(yī)源性SO損傷的EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)）指征，造成術(shù)后出現(xiàn)很多難以挽回的并發(fā)癥甚至給患者身心帶來重創(chuàng),。
SO 結(jié)構(gòu)精巧難復(fù)原
SO是體內(nèi)非常精巧的一個(gè)結(jié)構(gòu),，由三部分括約肌組成：壺腹括約肌,、膽管括約肌、胰管括約肌,。三者相互協(xié)調(diào)配合，功能精細(xì)且復(fù)雜,，共同調(diào)節(jié)膽道壓力,，精細(xì)控制膽汁和胰液的排泄；防止腸液返流,，維護(hù)肝膽胰腺內(nèi)部的生理環(huán)境,，防止上行性細(xì)菌感染。SO絕非一個(gè)靜止閥門,，它具有自主的收縮和舒張節(jié)律（4～10次/min）,，其運(yùn)動(dòng)來源于自身的Cajal細(xì)胞。因此,，SO一旦破壞則無法完全修復(fù),。而目前在膽道微創(chuàng)治療中存在的EST適應(yīng)證不斷擴(kuò)大、十二指腸乳頭切開越來越隨意,、部分EST治療缺乏確切證據(jù)等臨床陋習(xí),，已成為SO功能的致命殺手。
研究表明,，EST后由于SO功能被破壞,，會(huì)出現(xiàn)一系列膽道病理變化：SO基礎(chǔ)壓和膽總管十二指腸壓力梯度消失（100%）、膽道積氣（19%～42%）,、菌膽癥（88%～100%）,、膽管黏膜慢性炎癥等。由此產(chǎn)生的EST并發(fā)癥包括：死亡（0.8%～1.5%）,、出血,、胰腺炎、膽管炎,、腹膜后穿孔等早期并發(fā)癥（5%～10%）,，膽管結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管炎、膽囊炎,、膽管癌,、十二指腸乳頭狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥（7%～25%）。這些觸目驚心比例的背后則是SO功能無端受累的眾多患者和家屬在身體,、心理,、金錢、前途等方面所付出的慘重代價(jià),。
保護(hù)SO 多種診治手段可選擇
SO相關(guān)疾?。⊿OD）包括膽總管下端結(jié)石,、膽胰匯合部異常、胰頭腫瘤,、壺腹周圍癌,、乳頭旁憩室等諸多胰膽管匯合部疾病，而精確診斷并非一定要采用EST這樣具有破壞性的手段,。正確選擇和綜合應(yīng)用CT,、MRCP（磁共振胰膽管成像）、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）等影像方法以及膽胰超聲內(nèi)鏡技術(shù),、膽道子母鏡技術(shù),、經(jīng)口直接膽道鏡、光成像內(nèi)鏡技術(shù),、3D重建技術(shù)和SO測壓等新技術(shù)可以顯著提高這一區(qū)域疾病的正確診斷率,。
在獲得SO相關(guān)疾病的準(zhǔn)確診斷以后，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒▽?duì)于保護(hù)SO功能顯得極其重要,，因?yàn)榇蟛糠諷O損傷都是不恰當(dāng)治療造成的醫(yī)源性損傷,。對(duì)于當(dāng)前最常應(yīng)用EST治療的膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石，在此推薦幾種對(duì)SO無損傷或損傷輕微的微創(chuàng)治療方法：
腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）,。膽道外科應(yīng)用最多的微創(chuàng)方法之一,，不損傷SO，無EST相關(guān)的乳頭出血,、胰腺炎等并發(fā)癥,，結(jié)石清除率和EST相當(dāng)。對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療,，住院時(shí)間短,、能一次完成所有治療。術(shù)中膽道鏡證實(shí)乳頭開口通暢,、膽管內(nèi)無殘余病變,，可行膽總管一期縫合，不放置T型管引流,。這樣術(shù)后住院時(shí)間與單純腹腔鏡膽囊切除幾乎相同,。
腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石取除術(shù)（LTCBDE）。術(shù)中通過膽囊管置入膽道鏡和網(wǎng)籃取石,，不需要放置T管,，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快,、并發(fā)癥明顯減少,。
腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石清除術(shù)（改良的LTCBDE）。常規(guī)的腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石清除術(shù)受限于膽囊管的直徑,，所以需要滿足結(jié)石直徑<1cm,、結(jié)石數(shù)量較少等條件,。解放軍總醫(yī)院肝膽外科采用更加精細(xì)的直徑僅2.7mm的膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)清除膽總管結(jié)石，既不受膽總管結(jié)石大小和數(shù)量的限制,，不需要擴(kuò)張膽囊管,，也不用切開膽總管，在我們已完成的50多例臨床治療中其療效非常顯著：可以在所有的膽總管結(jié)石病例中100%清除膽總管結(jié)石,，住院時(shí)間和腹腔鏡膽囊切除術(shù)幾乎相同,，建議作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法。
十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）,。對(duì)于膽囊切除后殘余膽總管結(jié)石的病例，可用EPBD取代EST清除膽總管結(jié)石,。經(jīng)十二指腸鏡將氣囊導(dǎo)管插入十二指腸乳頭內(nèi),，限制性擴(kuò)張SO至8mm，隨后導(dǎo)入取石網(wǎng)管或直接膽道鏡清除膽管內(nèi)結(jié)石,。這種方法不切斷括約肌,，保持SO的完整，遠(yuǎn)期并發(fā)癥顯著低于EST,。
SO損傷 修復(fù)手術(shù)初步探索
對(duì)于EST后SO損傷的患者則可以采取SO修復(fù)手術(shù)進(jìn)行SO功能的部分重建,。2012年5月起至今，我們已經(jīng)完成6例SO修復(fù)手術(shù),，這一方式目前尚未見到國內(nèi)外同行報(bào)道,。其適應(yīng)證為：SO功能喪失導(dǎo)致的反流性膽管炎；確認(rèn)膽總管下端開口擴(kuò)大和關(guān)閉不全,。對(duì)患者的隨訪顯示近期療效相當(dāng)滿意,，有望成為因SO損傷出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥從而極大影響生活質(zhì)量者的解決方案。
在當(dāng)今精準(zhǔn)的外科時(shí)代,，在各種微創(chuàng)技術(shù)日新月異的今天,，外科手術(shù)應(yīng)以追求最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)和最佳治療效果為理想目標(biāo),，要以精準(zhǔn)外科理念引導(dǎo)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,。針對(duì)當(dāng)前國內(nèi)對(duì)膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療存在的問題以及濫用EST造成醫(yī)源性SO損傷的不良后果，中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組正在制定膽管結(jié)石微創(chuàng)治療專家共識(shí),，旨在為肝外膽管結(jié)石提供合理與規(guī)范化的治療策略,。
當(dāng)年，黃志強(qiáng)院士等膽道外科前輩以非凡的勇氣和智慧肯定了腹腔鏡膽囊切除術(shù)并積極加以推廣,。20年后,，我們同樣需要有勇氣和智慧剔除創(chuàng)新中的瑕疵。這也是中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組同道呼吁要打響SO保衛(wèi)戰(zhàn)的原因,，這是膽道外科醫(yī)生的責(zé)任,！
近年來隨著腹腔鏡,、膽道鏡,、十二指腸鏡技術(shù)的同步發(fā)展和廣泛推廣，膽囊和/或膽管疾病的診療正全面實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化,，膽道外科開啟了微創(chuàng)外科新紀(jì)元,。但狂熱追求微小入路手術(shù)、選擇不適當(dāng)?shù)奈?chuàng)手術(shù)方式,、忽視微創(chuàng)手術(shù)額外損傷等理念上的偏差已成為膽道微創(chuàng)外科健康成長的心腹大患,，而其中很有典型意義的就是在治療中忽視十二指腸Oddi括約肌（SO）的重要生理功能,，片面追求微創(chuàng),，隨意擴(kuò)大可能產(chǎn)生醫(yī)源性SO損傷的EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)）指征，造成術(shù)后出現(xiàn)很多難以挽回的并發(fā)癥甚至給患者身心帶來重創(chuàng),。
SO 結(jié)構(gòu)精巧難復(fù)原
SO是體內(nèi)非常精巧的一個(gè)結(jié)構(gòu),，由三部分括約肌組成：壺腹括約肌,、膽管括約肌、胰管括約肌,。三者相互協(xié)調(diào)配合，功能精細(xì)且復(fù)雜,，共同調(diào)節(jié)膽道壓力,，精細(xì)控制膽汁和胰液的排泄；防止腸液返流,，維護(hù)肝膽胰腺內(nèi)部的生理環(huán)境,，防止上行性細(xì)菌感染。SO絕非一個(gè)靜止閥門,，它具有自主的收縮和舒張節(jié)律（4～10次/min）,，其運(yùn)動(dòng)來源于自身的Cajal細(xì)胞。因此,，SO一旦破壞則無法完全修復(fù),。而目前在膽道微創(chuàng)治療中存在的EST適應(yīng)證不斷擴(kuò)大、十二指腸乳頭切開越來越隨意,、部分EST治療缺乏確切證據(jù)等臨床陋習(xí),，已成為SO功能的致命殺手。
研究表明,，EST后由于SO功能被破壞,，會(huì)出現(xiàn)一系列膽道病理變化：SO基礎(chǔ)壓和膽總管十二指腸壓力梯度消失（100%）、膽道積氣（19%～42%）,、菌膽癥（88%～100%）,、膽管黏膜慢性炎癥等。由此產(chǎn)生的EST并發(fā)癥包括：死亡（0.8%～1.5%）,、出血,、胰腺炎、膽管炎,、腹膜后穿孔等早期并發(fā)癥（5%～10%）,，膽管結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管炎、膽囊炎,、膽管癌,、十二指腸乳頭狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥（7%～25%）。這些觸目驚心比例的背后則是SO功能無端受累的眾多患者和家屬在身體,、心理,、金錢、前途等方面所付出的慘重代價(jià),。
保護(hù)SO 多種診治手段可選擇
SO相關(guān)疾?。⊿OD）包括膽總管下端結(jié)石,、膽胰匯合部異常、胰頭腫瘤,、壺腹周圍癌,、乳頭旁憩室等諸多胰膽管匯合部疾病，而精確診斷并非一定要采用EST這樣具有破壞性的手段,。正確選擇和綜合應(yīng)用CT,、MRCP（磁共振胰膽管成像）、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）等影像方法以及膽胰超聲內(nèi)鏡技術(shù),、膽道子母鏡技術(shù),、經(jīng)口直接膽道鏡、光成像內(nèi)鏡技術(shù),、3D重建技術(shù)和SO測壓等新技術(shù)可以顯著提高這一區(qū)域疾病的正確診斷率,。
在獲得SO相關(guān)疾病的準(zhǔn)確診斷以后，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒▽?duì)于保護(hù)SO功能顯得極其重要,，因?yàn)榇蟛糠諷O損傷都是不恰當(dāng)治療造成的醫(yī)源性損傷,。對(duì)于當(dāng)前最常應(yīng)用EST治療的膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石，在此推薦幾種對(duì)SO無損傷或損傷輕微的微創(chuàng)治療方法：
腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）,。膽道外科應(yīng)用最多的微創(chuàng)方法之一,，不損傷SO，無EST相關(guān)的乳頭出血,、胰腺炎等并發(fā)癥,，結(jié)石清除率和EST相當(dāng)。對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療,，住院時(shí)間短,、能一次完成所有治療。術(shù)中膽道鏡證實(shí)乳頭開口通暢,、膽管內(nèi)無殘余病變,，可行膽總管一期縫合，不放置T型管引流,。這樣術(shù)后住院時(shí)間與單純腹腔鏡膽囊切除幾乎相同,。
腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石取除術(shù)（LTCBDE）。術(shù)中通過膽囊管置入膽道鏡和網(wǎng)籃取石,，不需要放置T管,，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快,、并發(fā)癥明顯減少,。
腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石清除術(shù)（改良的LTCBDE）。常規(guī)的腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石清除術(shù)受限于膽囊管的直徑,，所以需要滿足結(jié)石直徑<1cm,、結(jié)石數(shù)量較少等條件,。解放軍總醫(yī)院肝膽外科采用更加精細(xì)的直徑僅2.7mm的膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)清除膽總管結(jié)石，既不受膽總管結(jié)石大小和數(shù)量的限制,，不需要擴(kuò)張膽囊管,，也不用切開膽總管，在我們已完成的50多例臨床治療中其療效非常顯著：可以在所有的膽總管結(jié)石病例中100%清除膽總管結(jié)石,，住院時(shí)間和腹腔鏡膽囊切除術(shù)幾乎相同,，建議作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法。
十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）,。對(duì)于膽囊切除后殘余膽總管結(jié)石的病例，可用EPBD取代EST清除膽總管結(jié)石,。經(jīng)十二指腸鏡將氣囊導(dǎo)管插入十二指腸乳頭內(nèi),，限制性擴(kuò)張SO至8mm，隨后導(dǎo)入取石網(wǎng)管或直接膽道鏡清除膽管內(nèi)結(jié)石,。這種方法不切斷括約肌,，保持SO的完整，遠(yuǎn)期并發(fā)癥顯著低于EST,。
SO損傷 修復(fù)手術(shù)初步探索
對(duì)于EST后SO損傷的患者則可以采取SO修復(fù)手術(shù)進(jìn)行SO功能的部分重建,。2012年5月起至今，我們已經(jīng)完成6例SO修復(fù)手術(shù),，這一方式目前尚未見到國內(nèi)外同行報(bào)道,。其適應(yīng)證為：SO功能喪失導(dǎo)致的反流性膽管炎；確認(rèn)膽總管下端開口擴(kuò)大和關(guān)閉不全,。對(duì)患者的隨訪顯示近期療效相當(dāng)滿意,，有望成為因SO損傷出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥從而極大影響生活質(zhì)量者的解決方案。
在當(dāng)今精準(zhǔn)的外科時(shí)代,，在各種微創(chuàng)技術(shù)日新月異的今天,，外科手術(shù)應(yīng)以追求最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)和最佳治療效果為理想目標(biāo),，要以精準(zhǔn)外科理念引導(dǎo)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,。針對(duì)當(dāng)前國內(nèi)對(duì)膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療存在的問題以及濫用EST造成醫(yī)源性SO損傷的不良后果，中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組正在制定膽管結(jié)石微創(chuàng)治療專家共識(shí),，旨在為肝外膽管結(jié)石提供合理與規(guī)范化的治療策略,。
當(dāng)年，黃志強(qiáng)院士等膽道外科前輩以非凡的勇氣和智慧肯定了腹腔鏡膽囊切除術(shù)并積極加以推廣,。20年后,，我們同樣需要有勇氣和智慧剔除創(chuàng)新中的瑕疵。這也是中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組同道呼吁要打響SO保衛(wèi)戰(zhàn)的原因,，這是膽道外科醫(yī)生的責(zé)任,！
