深低溫手術(shù) 喜憂參半
近年來，主動脈夾層動脈瘤（也稱主動脈夾層）發(fā)病率呈上升趨勢,，成為威脅人們生命的一種危重疾病,，尤其是Stanford A型主動脈夾層，如不及時施救,，死亡率極高,。隨著手術(shù)方式和醫(yī)療器械的進步，如今手術(shù)風險已大大降低,。但即便如此,，由于術(shù)中的深低溫、停循環(huán)導致此類手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生幾率仍然很高,，尤其是低溫后所致各個器官的功能受損嚴重影響預后,。
術(shù)中深低溫 不是必需的
那么深低溫真的是不可改變的嗎？帶著這個疑問,，我們在近5年進行了觀察研究,。研究期間累計有65名Stanford A型主動脈夾層動脈瘤病人在我科接受了主動脈根部成形+升主動脈置換+主動脈全弓置換+支架象鼻術(shù)。其中男46例,，女19例,，年齡30～65歲，發(fā)病1周之內(nèi)的56例,，發(fā)病1周以上的9例,。所有病例按術(shù)中最低溫度的不同分為A、B兩組,。其中A組30例,，溫度控制在20～24℃；B組35例,，溫度控制在25～28℃,。
統(tǒng)計結(jié)果表明，這兩組病例術(shù)中體外循環(huán)時間、停循環(huán)時間,、術(shù)后引流量以及呼吸機使用時間、術(shù)后短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率B組均優(yōu)于A組,。術(shù)后永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率,、使用連續(xù)腎臟替代療法及死亡率，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義,。
手術(shù)提速 適度降溫的前提
分析結(jié)果我們體會到,，降低溫度是為了增強全身各個器官對于缺血的耐受程度，但深低溫,、停循環(huán)同樣可對身體各個器官造成損傷,。近年來隨著手術(shù)和體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展與成熟，主動脈弓手術(shù)操作時間較以前大為縮短,。由此,，在縮短手術(shù)時間的前提下，適當調(diào)高術(shù)中的溫度是可行的,。由于低溫造成對凝血機制的破壞,，在溫度較低的A組病人中，術(shù)后的引流量平均為1135ml,，明顯多于B組950ml,。另外，因溫度控制高一些,，在手術(shù)過程中,，降溫和復溫的時間更短，也會縮短體外循環(huán)時間和手術(shù)時間,，減小對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷,。觀察患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況顯示，A組的發(fā)生率為36.67%,，明顯高于B組的14.29%,。
降溫幅度 應個體化選擇
需要指出的是，在選擇溫度的高低時,，應視患者的具體病情,，術(shù)前綜合考慮各種可能，尤其是要仔細研讀主動脈的CT血管造影資料,。如在術(shù)前考慮到其主動脈病變比較復雜,，手術(shù)吻合相當困難，可能會需要相對長一點的時間,，那么在術(shù)程中,，還是應選擇將病人的體溫降低一些，以確保手術(shù)安全，避免因溫度過高,、手術(shù)時間過長而致術(shù)后并發(fā)癥的幾率增加,。
在確診主動脈夾層后，必須盡早給予手術(shù)干預,。特別是急性A型主動脈夾層的患者,，在48小時之內(nèi)的死亡率高達每小時1%左右，這就不可能在其度過急性期再施行手術(shù),。本組病例中,，有高達87%的人是在急性期（發(fā)病小于1周）緊急手術(shù)的，其中9名患者因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,、肺感染,、多器官功能衰竭、遠端夾層破裂而不治,。這就提示我們,，手術(shù)切除破裂夾層、封閉近端破口并不能全部徹底修復夾層所累及的主動脈,，應堅持配合內(nèi)科用藥治療并限制病人的體力活動,，且需要長期隨診。（本報記者衣曉峰整理）
