深低溫手術(shù) 喜憂參半

　　近年來(lái)，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（也稱主動(dòng)脈夾層）發(fā)病率呈上升趨勢(shì),，成為威脅人們生命的一種危重疾病,，尤其是Stanford A型主動(dòng)脈夾層，如不及時(shí)施救,，死亡率極高,。隨著手術(shù)方式和醫(yī)療器械的進(jìn)步，如今手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已大大降低,。但即便如此,，由于術(shù)中的深低溫、停循環(huán)導(dǎo)致此類手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生幾率仍然很高,，尤其是低溫后所致各個(gè)器官的功能受損嚴(yán)重影響預(yù)后,。

　　術(shù)中深低溫 不是必需的

　　那么深低溫真的是不可改變的嗎？帶著這個(gè)疑問(wèn),，我們?cè)诮?年進(jìn)行了觀察研究,。研究期間累計(jì)有65名Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人在我科接受了主動(dòng)脈根部成形+升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈全弓置換+支架象鼻術(shù)。其中男46例,，女19例,，年齡30～65歲,，發(fā)病1周之內(nèi)的56例,，發(fā)病1周以上的9例。所有病例按術(shù)中最低溫度的不同分為A,、B兩組,。其中A組30例，溫度控制在20～24℃,；B組35例,，溫度控制在25～28℃。

　　統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,，這兩組病例術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間,、停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后引流量以及呼吸機(jī)使用時(shí)間,、術(shù)后短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率B組均優(yōu)于A組,。術(shù)后永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率、使用連續(xù)腎臟替代療法及死亡率,，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

　　手術(shù)提速 適度降溫的前提

　　分析結(jié)果我們體會(huì)到,，降低溫度是為了增強(qiáng)全身各個(gè)器官對(duì)于缺血的耐受程度，但深低溫,、停循環(huán)同樣可對(duì)身體各個(gè)器官造成損傷,。近年來(lái)隨著手術(shù)和體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展與成熟，主動(dòng)脈弓手術(shù)操作時(shí)間較以前大為縮短,。由此,，在縮短手術(shù)時(shí)間的前提下，適當(dāng)調(diào)高術(shù)中的溫度是可行的,。由于低溫造成對(duì)凝血機(jī)制的破壞,，在溫度較低的A組病人中，術(shù)后的引流量平均為1135ml,，明顯多于B組950ml,。另外，因溫度控制高一些,，在手術(shù)過(guò)程中,，降溫和復(fù)溫的時(shí)間更短，也會(huì)縮短體外循環(huán)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間,，減小對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷,。觀察患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況顯示，A組的發(fā)生率為36.67%,，明顯高于B組的14.29%,。

　　降溫幅度 應(yīng)個(gè)體化選擇

　　需要指出的是，在選擇溫度的高低時(shí),，應(yīng)視患者的具體病情,，術(shù)前綜合考慮各種可能，尤其是要仔細(xì)研讀主動(dòng)脈的CT血管造影資料,。如在術(shù)前考慮到其主動(dòng)脈病變比較復(fù)雜,，手術(shù)吻合相當(dāng)困難，可能會(huì)需要相對(duì)長(zhǎng)一點(diǎn)的時(shí)間,，那么在術(shù)程中,，還是應(yīng)選擇將病人的體溫降低一些，以確保手術(shù)安全,，避免因溫度過(guò)高,、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而致術(shù)后并發(fā)癥的幾率增加。

　　在確診主動(dòng)脈夾層后,，必須盡早給予手術(shù)干預(yù),。特別是急性A型主動(dòng)脈夾層的患者，在48小時(shí)之內(nèi)的死亡率高達(dá)每小時(shí)1%左右,，這就不可能在其度過(guò)急性期再施行手術(shù),。本組病例中,，有高達(dá)87%的人是在急性期（發(fā)病小于1周）緊急手術(shù)的，其中9名患者因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,、肺感染,、多器官功能衰竭、遠(yuǎn)端夾層破裂而不治,。這就提示我們,，手術(shù)切除破裂夾層、封閉近端破口并不能全部徹底修復(fù)夾層所累及的主動(dòng)脈,，應(yīng)堅(jiān)持配合內(nèi)科用藥治療并限制病人的體力活動(dòng),，且需要長(zhǎng)期隨診。（本報(bào)記者衣曉峰整理）