亞低溫是輕度低溫（32～35℃）和中度低溫（28～32℃）的通稱，亞低溫治療就是把體溫安全降到32～35℃。低溫腦保護(hù)真正科學(xué)系統(tǒng)地應(yīng)用于臨床始于20世紀(jì)初,，在心,、肺、腦手術(shù)中用于腦保護(hù)治療,。但低溫治療不當(dāng),，可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因而限制了其在臨床上的應(yīng)用,。20世紀(jì)90年代以來,，在歐美發(fā)達(dá)國家，相繼開展了現(xiàn)代化亞低溫治療急性重型顱腦創(chuàng)傷（sTBI）和急性腦梗死等腦血管病的臨床研究,，均獲得了良好的效果,。我院建立的現(xiàn)代化亞低溫治療中心，成功救治了大量顱腦創(chuàng)傷等危重癥患者,，初步積累了經(jīng)驗(yàn),。
嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證
亞低溫對重型TBI具有一定的治療作用。其適應(yīng)證包括：1.原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷,，尤其伴有去大腦強(qiáng)直者,。2.彌漫性腦損傷，伴有廣泛腦水腫及ICP增高者,。3.丘腦下部損傷,，或有持續(xù)性中樞高熱者。4.顱內(nèi)血腫清除或內(nèi),、外減壓術(shù)后腦水腫嚴(yán)重,，仍有ICP增高者。5.傷后有明顯精神癥狀或譫妄,、躁動不安者,。6.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴ICP增高者。7.外傷后腦梗死伴有ICP增高者,。
禁忌證包括：1.患者已處于全身衰竭期,。2.合并低血壓、休克尚未糾正者,。3.疑有顱內(nèi)血腫,、正在觀察階段的患者。4.年老且伴有嚴(yán)重心血管功能不良者,。
亞低溫治療不能脫離顱腦創(chuàng)傷整個診治原則,，尤其要保持呼吸道通暢。一旦出現(xiàn)病情變化,，如遲發(fā)顱內(nèi)血腫,，應(yīng)及時手術(shù)，防止漏診,。
監(jiān)測腦溫至關(guān)重要
1.降溫方法 臨床應(yīng)用的降溫方法有多種,。研究表明,，有效的降溫方法是冬眠藥肌松劑與物理降溫相結(jié)合。只有把患者橫紋肌的活動比較完全地停下來,，醫(yī)生才能主動可控地把病人體溫按照治療目標(biāo)要求降下來,。
但要特別注意：冬眠肌松劑用量，應(yīng)根據(jù)病人血壓,、心率、肌張力情況進(jìn)行調(diào)整,；病人應(yīng)保持鎮(zhèn)靜,，無寒戰(zhàn)、無躁動,；病人躁動時臨時使用萬可松8mg靜脈推注,，但必須在人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸情況下，以防呼吸停止意外,；維持或終止亞低溫治療時,，可通過逐漸減少直至停用冬眠藥及肌松劑來實(shí)現(xiàn)。
2.復(fù)溫方法 目前多主張自然復(fù)溫法,，即停止亞低溫治療后使病人大約每4小時復(fù)溫1℃,，在12小時以上使其體溫恢復(fù)至37℃左右。也有人主張控制性緩慢復(fù)溫,，即每天復(fù)溫0.5℃,。在復(fù)溫過程中，可適當(dāng)肌注肌松劑及鎮(zhèn)靜劑,，以防肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,。
3.體溫監(jiān)測及降溫程度 在亞低溫治療sTBI及神經(jīng)科的危重病人時，正確監(jiān)測腦溫至關(guān)重要,。其測量方法分為：直接測量法,，即經(jīng)顱鉆將腦溫探頭插入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室造口將探頭放于腦室中，監(jiān)測腦溫變化,。常用間接測溫法有中心溫度（應(yīng)用漂浮導(dǎo)管的溫度探頭置于肺動脈內(nèi)測量其血流溫度）,、口腔溫度、鼓膜溫度,、直腸溫度,、膀胱溫度、顳肌溫度,。這些間接測的體溫均比腦溫低0.5～1.5℃,。目前比較公認(rèn)的理想降溫程度是直腸溫度32.5～33.5℃、腦組織溫度33.0～35.0℃,。
4.降溫治療的時間窗 低溫治療的目的是幫助病人度過危險期,，因此通常在傷后12～24小時方接受亞低溫治療,。當(dāng)然，如果條件允許,，sTBI后亞低溫治療實(shí)施越早越好,。臨床亞低溫治療療程一般為2～10天，也可僅維持24～72小時,，主要是根據(jù)病情而定——sTBI顱內(nèi)壓增高的病人,，應(yīng)在顱內(nèi)壓降至正常水平后再維持24小時；而對于無顱內(nèi)壓增高的sTBI病人,，亞低溫治療持續(xù)24～48小時即可達(dá)到治療目的,。
時間長溫度低易致并發(fā)癥
亞低溫治療使用得當(dāng)不會發(fā)生明顯的并發(fā)癥，但當(dāng)治療時間過長或直腸溫度低于30℃時則常有并發(fā)癥發(fā)生,?？赡艿牟l(fā)癥有：心率減慢、血壓下降及各種心律失常,、休克,，復(fù)溫速度過快易引起顱內(nèi)壓反跳增高，血黏度增加和凝血功能障礙引發(fā)出血傾向,，低溫期間常發(fā)生低血鉀癥,，免疫功能受抑制，促腎上腺皮質(zhì)激素,、腎上腺素和皮質(zhì)激素的分泌均受抑制,，胰酶活性增加和血小板降低。
最近20年來,，絕大多數(shù)研究都表明亞低溫具有肯定的療效,，也有極少數(shù)研究報道否定亞低溫的治療作用。2007年美國第三版sTBI救治指南認(rèn)為,，低溫治療不是sTBI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,，但可作為控制頑固顱內(nèi)壓增高的一種手段。
在我國,，自上世紀(jì)90年代開展低溫治療sTBI以來,，已有數(shù)千例臨床報告及相關(guān)基礎(chǔ)研究報告，但各單位的方法不盡相同,，觀察指標(biāo),、降溫方法、維持時間等差異較大,，難以形成極具說服力的科學(xué)指導(dǎo)方案,。我們應(yīng)進(jìn)一步深入探討亞低溫治療的最佳適應(yīng)證、時間窗以及亞低溫方法等問題,，在全國有條件的神經(jīng)創(chuàng)傷中心,，實(shí)施低溫治療sTBI的多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究,，總結(jié)出sTBI救治方面的經(jīng)驗(yàn)，提高顱腦創(chuàng)傷的臨床救治水平,。
嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證
亞低溫對重型TBI具有一定的治療作用。其適應(yīng)證包括：1.原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷,，尤其伴有去大腦強(qiáng)直者,。2.彌漫性腦損傷，伴有廣泛腦水腫及ICP增高者,。3.丘腦下部損傷,，或有持續(xù)性中樞高熱者。4.顱內(nèi)血腫清除或內(nèi),、外減壓術(shù)后腦水腫嚴(yán)重,，仍有ICP增高者。5.傷后有明顯精神癥狀或譫妄,、躁動不安者,。6.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴ICP增高者。7.外傷后腦梗死伴有ICP增高者,。
禁忌證包括：1.患者已處于全身衰竭期,。2.合并低血壓、休克尚未糾正者,。3.疑有顱內(nèi)血腫,、正在觀察階段的患者。4.年老且伴有嚴(yán)重心血管功能不良者,。
亞低溫治療不能脫離顱腦創(chuàng)傷整個診治原則,，尤其要保持呼吸道通暢。一旦出現(xiàn)病情變化,，如遲發(fā)顱內(nèi)血腫,，應(yīng)及時手術(shù)，防止漏診,。
監(jiān)測腦溫至關(guān)重要
1.降溫方法 臨床應(yīng)用的降溫方法有多種,。研究表明,，有效的降溫方法是冬眠藥肌松劑與物理降溫相結(jié)合。只有把患者橫紋肌的活動比較完全地停下來,，醫(yī)生才能主動可控地把病人體溫按照治療目標(biāo)要求降下來,。
但要特別注意：冬眠肌松劑用量，應(yīng)根據(jù)病人血壓,、心率、肌張力情況進(jìn)行調(diào)整,；病人應(yīng)保持鎮(zhèn)靜,，無寒戰(zhàn)、無躁動,；病人躁動時臨時使用萬可松8mg靜脈推注,，但必須在人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸情況下，以防呼吸停止意外,；維持或終止亞低溫治療時,，可通過逐漸減少直至停用冬眠藥及肌松劑來實(shí)現(xiàn)。
2.復(fù)溫方法 目前多主張自然復(fù)溫法,，即停止亞低溫治療后使病人大約每4小時復(fù)溫1℃,，在12小時以上使其體溫恢復(fù)至37℃左右。也有人主張控制性緩慢復(fù)溫,，即每天復(fù)溫0.5℃,。在復(fù)溫過程中，可適當(dāng)肌注肌松劑及鎮(zhèn)靜劑,，以防肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,。
3.體溫監(jiān)測及降溫程度 在亞低溫治療sTBI及神經(jīng)科的危重病人時，正確監(jiān)測腦溫至關(guān)重要,。其測量方法分為：直接測量法,，即經(jīng)顱鉆將腦溫探頭插入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室造口將探頭放于腦室中，監(jiān)測腦溫變化,。常用間接測溫法有中心溫度（應(yīng)用漂浮導(dǎo)管的溫度探頭置于肺動脈內(nèi)測量其血流溫度）,、口腔溫度、鼓膜溫度,、直腸溫度,、膀胱溫度、顳肌溫度,。這些間接測的體溫均比腦溫低0.5～1.5℃,。目前比較公認(rèn)的理想降溫程度是直腸溫度32.5～33.5℃、腦組織溫度33.0～35.0℃,。
4.降溫治療的時間窗 低溫治療的目的是幫助病人度過危險期,，因此通常在傷后12～24小時方接受亞低溫治療,。當(dāng)然，如果條件允許,，sTBI后亞低溫治療實(shí)施越早越好,。臨床亞低溫治療療程一般為2～10天，也可僅維持24～72小時,，主要是根據(jù)病情而定——sTBI顱內(nèi)壓增高的病人,，應(yīng)在顱內(nèi)壓降至正常水平后再維持24小時；而對于無顱內(nèi)壓增高的sTBI病人,，亞低溫治療持續(xù)24～48小時即可達(dá)到治療目的,。
時間長溫度低易致并發(fā)癥
亞低溫治療使用得當(dāng)不會發(fā)生明顯的并發(fā)癥，但當(dāng)治療時間過長或直腸溫度低于30℃時則常有并發(fā)癥發(fā)生,?？赡艿牟l(fā)癥有：心率減慢、血壓下降及各種心律失常,、休克,，復(fù)溫速度過快易引起顱內(nèi)壓反跳增高，血黏度增加和凝血功能障礙引發(fā)出血傾向,，低溫期間常發(fā)生低血鉀癥,，免疫功能受抑制，促腎上腺皮質(zhì)激素,、腎上腺素和皮質(zhì)激素的分泌均受抑制,，胰酶活性增加和血小板降低。
最近20年來,，絕大多數(shù)研究都表明亞低溫具有肯定的療效,，也有極少數(shù)研究報道否定亞低溫的治療作用。2007年美國第三版sTBI救治指南認(rèn)為,，低溫治療不是sTBI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,，但可作為控制頑固顱內(nèi)壓增高的一種手段。
在我國,，自上世紀(jì)90年代開展低溫治療sTBI以來,，已有數(shù)千例臨床報告及相關(guān)基礎(chǔ)研究報告，但各單位的方法不盡相同,，觀察指標(biāo),、降溫方法、維持時間等差異較大,，難以形成極具說服力的科學(xué)指導(dǎo)方案,。我們應(yīng)進(jìn)一步深入探討亞低溫治療的最佳適應(yīng)證、時間窗以及亞低溫方法等問題,，在全國有條件的神經(jīng)創(chuàng)傷中心,，實(shí)施低溫治療sTBI的多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究,，總結(jié)出sTBI救治方面的經(jīng)驗(yàn)，提高顱腦創(chuàng)傷的臨床救治水平,。
