隨著醫(yī)改的深化，大型公立醫(yī)院將逐步向疑難重癥病人診療中心發(fā)展,，重癥醫(yī)學(xué)的比重將會(huì)逐漸加大,。建設(shè)什么樣的重癥醫(yī)學(xué)科，才能順應(yīng)醫(yī)改大潮,、滿足日益增長(zhǎng)的患者需求,？
隨著社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，大型公立醫(yī)院的角色將逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐呻y和危重病人的診療中心,，重癥醫(yī)學(xué)的比重在醫(yī)院會(huì)逐漸加大,。在美國(guó)，重癥醫(yī)學(xué)的床位已占綜合醫(yī)院總床位的12%~15%,，年收治病人近600萬(wàn)例次,，其費(fèi)用占醫(yī)院全部醫(yī)療支出的15%~20%，占美國(guó)GDP的0.8%,。我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)?？谱罱?0年來(lái)蓬勃發(fā)展，正逐步接近歐美現(xiàn)狀。
應(yīng)建立區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心
重癥醫(yī)學(xué)的突出特點(diǎn)是集中,，其臨床單元ICU是仿照工業(yè)革命流水線模式,，將空間、病人,、醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和先進(jìn)監(jiān)測(cè)治療設(shè)備集中在一起,。但是，ICU的建設(shè)耗資巨大,，平均每張ICU床位的相應(yīng)配置一般在50萬(wàn)～150萬(wàn)元人民幣,，且每10~15年需更新一次；同時(shí),，重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展與其他兄弟?？苹橐蕾嚕挥性诰C合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院,，ICU才能更好地發(fā)揮作用,。
因此，配合公立醫(yī)院改革中建立不同層級(jí)“區(qū)域醫(yī)療中心”的設(shè)想,，應(yīng)該相應(yīng)設(shè)置不同層級(jí)的區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心,；在國(guó)家級(jí)、省級(jí),、縣級(jí)合理設(shè)置不同檔次裝備的重癥醫(yī)學(xué)科或單一ICU,，摒棄“所有二級(jí)（含）以上醫(yī)院均設(shè)立ICU，且統(tǒng)一裝備標(biāo)準(zhǔn)”的誤區(qū),。同時(shí)配套完善各級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)（會(huì)）診制度,，嘗試依靠IT技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療（Tele-ICU），以達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)資源的合理配置,。如此,，可以大幅度節(jié)約政府和各級(jí)醫(yī)院的人力、物力,、空間投入，及后續(xù)更新花費(fèi),，并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。
醫(yī)院ICU要集中化發(fā)展
在大型三級(jí)醫(yī)院，每個(gè)專業(yè)都可能有建立ICU,、收治本專業(yè)危重病人的需求,。但分散于各個(gè)不同空間的ICU病房與設(shè)備，及其所必須的醫(yī)護(hù)技人員配備,，將極大地占用和消耗醫(yī)院的空間與人力物力,，而且會(huì)由于季節(jié)、疾病構(gòu)成變化,、突發(fā)事件等因素而影響其利用效率,。而這恰恰與ICU設(shè)立的初衷——集中化背道而馳,。
集約降成本，規(guī)模出效益,。建立醫(yī)院層面的重癥醫(yī)學(xué)科,，搭建大型重癥醫(yī)學(xué)平臺(tái)，才能真正突出和保持重癥醫(yī)學(xué)“集中”的優(yōu)勢(shì),，也是大型公立醫(yī)院在醫(yī)改大潮中生存和發(fā)展的重要一步,。但此“集中”非簡(jiǎn)單行政命令式的“集中”，除了在硬件建設(shè)上集中配置外,，還應(yīng)該建立一支多專業(yè)背景,、知癥懂病的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)。這支多專業(yè)背景團(tuán)隊(duì),，既有受過(guò)規(guī)范化?？婆嘤?xùn)的重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生護(hù)士,，也有呼吸治療師,、體療康復(fù)師等專業(yè)技師，還應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)師,、臨床藥師甚至社會(huì)工作者,、心理治療師等專業(yè)人員。
增設(shè)次級(jí)ICU和社區(qū)照護(hù)中心
近年來(lái),，全世界的ICU都逐漸遭遇到老年,、慢性器官功能障礙病人長(zhǎng)期留滯于ICU病房的窘困，再多的ICU病床也難以滿足需求,。因此,，歐美的ICU建設(shè)中，特別強(qiáng)調(diào)了次級(jí)ICU,、呼吸機(jī)脫機(jī)病房,、蘇醒病房等配套建設(shè)，要求此類病房的床位數(shù)占ICU的比例從20年前的1/4達(dá)到當(dāng)前要求的1/2左右,，即每一張配置呼吸機(jī)的ICU病床需對(duì)應(yīng)一張次級(jí)ICU（不用機(jī)械通氣的）的病床,。
此外，應(yīng)在社區(qū)大力發(fā)展照護(hù)中心（Nursing Home）,，幫助一些生活不能完全自理的老年慢性病人,。可以預(yù)見(jiàn),，未來(lái)的醫(yī)院和社區(qū)中,，將需要更多的康復(fù)體療專業(yè)人員和社會(huì)工作者，他們也必將成為重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一部分。
重視團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和信息化建設(shè)
勞動(dòng)力密集的重癥醫(yī)學(xué)科,，應(yīng)在保持集中優(yōu)勢(shì)的前提下,，設(shè)法降低勞動(dòng)力成本，即調(diào)整團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)也是重要方面,。
具體來(lái)講,，就是適當(dāng)控制高薪教授崗位，代之以酌情增加的醫(yī)師助理或?qū),？聘呒?jí)護(hù)士,，此舉已成為美國(guó)近年來(lái)醫(yī)院改革中日益增多的實(shí)踐。
由于醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)體系的差異,，我國(guó)在這一領(lǐng)域可能還難以模仿美國(guó)模式,，但在醫(yī)院信息化建設(shè)方面，則有可能學(xué)習(xí)甚至超過(guò)西方國(guó)家,。
醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)包括電子醫(yī)療記錄（EMR）,、臨床路徑管理、設(shè)備耗材管理,、藥事管理,、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)、科研教學(xué)等,，尤以EMR系統(tǒng)與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系最為密切,。特別是ICU中臨床信息浩如煙海，只有借助包括云技術(shù)等在內(nèi)的先進(jìn)IT平臺(tái),，才能充分有效地整合利用所監(jiān)測(cè)到的繁雜生命信息及干預(yù)治療反應(yīng),，甚至開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率最大化,。
觀點(diǎn)鏈接
臨床科研觸手可及
武警湖北總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科 張 平
臨床醫(yī)生每天都在進(jìn)行的病例觀察,，就是臨床科研最基本的內(nèi)容。療效觀察本身是科研資料的積累,。其實(shí),，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，臨床科研觸手可及,，一個(gè)臨床問(wèn)題的解決,、一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)都屬科研范疇。
從某種意義上講,，沒(méi)有臨床科研，就不能真正做好臨床,。臨床問(wèn)題復(fù)雜多變,，臨床研究成果日新月異，處理臨床問(wèn)題沒(méi)有一勞永逸的方法，如果不了解最新的文獻(xiàn)資料,，仍沿用舊觀念,，采用已經(jīng)過(guò)時(shí)的診斷、治療方法,，對(duì)病人可能不但無(wú)益反而有害,。因此，學(xué)習(xí)在眾多的科研文獻(xiàn)中獲取正確的研究結(jié)論,，也是臨床醫(yī)生必備的能力,。
舉例來(lái)說(shuō)，急性上消化道大出血,、急性胰腺炎是消化科的兩大急危重癥,，為解決這兩個(gè)主要問(wèn)題，我們進(jìn)行了系統(tǒng)研究,。對(duì)于上消化道大出血,，急診胃鏡檢查可盡快明確出血部位、原因,，同時(shí)行胃鏡下止血是治療的關(guān)鍵點(diǎn),。但是，失血性休克,、嘔血導(dǎo)致窒息,、內(nèi)鏡下操作穩(wěn)定性差、內(nèi)鏡下視野不清等問(wèn)題,，嚴(yán)重制約急診胃鏡的實(shí)施,。針對(duì)這些問(wèn)題，我們總結(jié)出了五步聯(lián)合內(nèi)鏡下診治上消化道大出血的方法——
一是整個(gè)操作過(guò)程均在手術(shù)室進(jìn)行,，可以借助手術(shù)室的條件,，依靠麻醉醫(yī)師維持患者生命體征，內(nèi)鏡醫(yī)生能專注于內(nèi)鏡下治療,，一旦內(nèi)鏡下治療失敗或內(nèi)鏡下治療困難,，就地轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，為患者贏得時(shí)間,。二是早期行深靜脈置管,，可以快速輸液、輸血,，保證靜脈通道,，以利于預(yù)防或迅速糾正休克、維持循環(huán),。三是行氣管插管,，可以保證無(wú)痛條件下患者的呼吸穩(wěn)定,、利于搶救，同時(shí)可以避免大量嘔血或內(nèi)鏡下大量沖洗尋找出血灶時(shí)液體返流引起的窒息,。四是在無(wú)痛苦狀態(tài)下進(jìn)行操作,，穩(wěn)定性好，耗時(shí)少,、成功率高,、并發(fā)癥少。五是請(qǐng)普外科,、放射科醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診,，如內(nèi)鏡下治療失敗，迅速?zèng)Q定行血管介入治療還是外科手術(shù),，以及選擇手術(shù)方式等,。
針對(duì)重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展快、死亡率高的問(wèn)題,，我們通過(guò)臨床研究,，總結(jié)出了早期預(yù)測(cè)病情的方法，采取“六早”（早期液體復(fù)蘇,、早期經(jīng)鼻空腸管給中藥,、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期血液凈化,、早期臟器功能保護(hù),、早期內(nèi)鏡干預(yù)ERCP）干預(yù)，提高了重癥急性胰腺炎的治療效果,，明顯降低了死亡率,。
總之，不以科研的態(tài)度對(duì)待臨床問(wèn)題,，就不會(huì)主動(dòng),、全面、系統(tǒng),、及時(shí)地了解本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)知識(shí),，臨床能力也無(wú)法有效提高。而責(zé)任意識(shí)和學(xué)習(xí)精神是搞好臨床科研的基本素質(zhì),。
隨著社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，大型公立醫(yī)院的角色將逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐呻y和危重病人的診療中心,，重癥醫(yī)學(xué)的比重在醫(yī)院會(huì)逐漸加大,。在美國(guó)，重癥醫(yī)學(xué)的床位已占綜合醫(yī)院總床位的12%~15%,，年收治病人近600萬(wàn)例次,，其費(fèi)用占醫(yī)院全部醫(yī)療支出的15%~20%，占美國(guó)GDP的0.8%,。我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)?？谱罱?0年來(lái)蓬勃發(fā)展，正逐步接近歐美現(xiàn)狀。
應(yīng)建立區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心
重癥醫(yī)學(xué)的突出特點(diǎn)是集中,，其臨床單元ICU是仿照工業(yè)革命流水線模式,，將空間、病人,、醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和先進(jìn)監(jiān)測(cè)治療設(shè)備集中在一起,。但是，ICU的建設(shè)耗資巨大,，平均每張ICU床位的相應(yīng)配置一般在50萬(wàn)～150萬(wàn)元人民幣,，且每10~15年需更新一次；同時(shí),，重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展與其他兄弟?？苹橐蕾嚕挥性诰C合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院,，ICU才能更好地發(fā)揮作用,。
因此，配合公立醫(yī)院改革中建立不同層級(jí)“區(qū)域醫(yī)療中心”的設(shè)想,，應(yīng)該相應(yīng)設(shè)置不同層級(jí)的區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心,；在國(guó)家級(jí)、省級(jí),、縣級(jí)合理設(shè)置不同檔次裝備的重癥醫(yī)學(xué)科或單一ICU,，摒棄“所有二級(jí)（含）以上醫(yī)院均設(shè)立ICU，且統(tǒng)一裝備標(biāo)準(zhǔn)”的誤區(qū),。同時(shí)配套完善各級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)（會(huì)）診制度,，嘗試依靠IT技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療（Tele-ICU），以達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)資源的合理配置,。如此,，可以大幅度節(jié)約政府和各級(jí)醫(yī)院的人力、物力,、空間投入，及后續(xù)更新花費(fèi),，并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。
醫(yī)院ICU要集中化發(fā)展
在大型三級(jí)醫(yī)院，每個(gè)專業(yè)都可能有建立ICU,、收治本專業(yè)危重病人的需求,。但分散于各個(gè)不同空間的ICU病房與設(shè)備，及其所必須的醫(yī)護(hù)技人員配備,，將極大地占用和消耗醫(yī)院的空間與人力物力,，而且會(huì)由于季節(jié)、疾病構(gòu)成變化,、突發(fā)事件等因素而影響其利用效率,。而這恰恰與ICU設(shè)立的初衷——集中化背道而馳,。
集約降成本，規(guī)模出效益,。建立醫(yī)院層面的重癥醫(yī)學(xué)科,，搭建大型重癥醫(yī)學(xué)平臺(tái)，才能真正突出和保持重癥醫(yī)學(xué)“集中”的優(yōu)勢(shì),，也是大型公立醫(yī)院在醫(yī)改大潮中生存和發(fā)展的重要一步,。但此“集中”非簡(jiǎn)單行政命令式的“集中”，除了在硬件建設(shè)上集中配置外,，還應(yīng)該建立一支多專業(yè)背景,、知癥懂病的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)。這支多專業(yè)背景團(tuán)隊(duì),，既有受過(guò)規(guī)范化?？婆嘤?xùn)的重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生護(hù)士,，也有呼吸治療師,、體療康復(fù)師等專業(yè)技師，還應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)師,、臨床藥師甚至社會(huì)工作者,、心理治療師等專業(yè)人員。
增設(shè)次級(jí)ICU和社區(qū)照護(hù)中心
近年來(lái),，全世界的ICU都逐漸遭遇到老年,、慢性器官功能障礙病人長(zhǎng)期留滯于ICU病房的窘困，再多的ICU病床也難以滿足需求,。因此,，歐美的ICU建設(shè)中，特別強(qiáng)調(diào)了次級(jí)ICU,、呼吸機(jī)脫機(jī)病房,、蘇醒病房等配套建設(shè)，要求此類病房的床位數(shù)占ICU的比例從20年前的1/4達(dá)到當(dāng)前要求的1/2左右,，即每一張配置呼吸機(jī)的ICU病床需對(duì)應(yīng)一張次級(jí)ICU（不用機(jī)械通氣的）的病床,。
此外，應(yīng)在社區(qū)大力發(fā)展照護(hù)中心（Nursing Home）,，幫助一些生活不能完全自理的老年慢性病人,。可以預(yù)見(jiàn),，未來(lái)的醫(yī)院和社區(qū)中,，將需要更多的康復(fù)體療專業(yè)人員和社會(huì)工作者，他們也必將成為重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一部分。
重視團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和信息化建設(shè)
勞動(dòng)力密集的重癥醫(yī)學(xué)科,，應(yīng)在保持集中優(yōu)勢(shì)的前提下,，設(shè)法降低勞動(dòng)力成本，即調(diào)整團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)也是重要方面,。
具體來(lái)講,，就是適當(dāng)控制高薪教授崗位，代之以酌情增加的醫(yī)師助理或?qū),？聘呒?jí)護(hù)士,，此舉已成為美國(guó)近年來(lái)醫(yī)院改革中日益增多的實(shí)踐。
由于醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)體系的差異,，我國(guó)在這一領(lǐng)域可能還難以模仿美國(guó)模式,，但在醫(yī)院信息化建設(shè)方面，則有可能學(xué)習(xí)甚至超過(guò)西方國(guó)家,。
醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)包括電子醫(yī)療記錄（EMR）,、臨床路徑管理、設(shè)備耗材管理,、藥事管理,、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)、科研教學(xué)等,，尤以EMR系統(tǒng)與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系最為密切,。特別是ICU中臨床信息浩如煙海，只有借助包括云技術(shù)等在內(nèi)的先進(jìn)IT平臺(tái),，才能充分有效地整合利用所監(jiān)測(cè)到的繁雜生命信息及干預(yù)治療反應(yīng),，甚至開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率最大化,。
觀點(diǎn)鏈接
臨床科研觸手可及
武警湖北總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科 張 平
臨床醫(yī)生每天都在進(jìn)行的病例觀察,，就是臨床科研最基本的內(nèi)容。療效觀察本身是科研資料的積累,。其實(shí),，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，臨床科研觸手可及,，一個(gè)臨床問(wèn)題的解決,、一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)都屬科研范疇。
從某種意義上講,，沒(méi)有臨床科研，就不能真正做好臨床,。臨床問(wèn)題復(fù)雜多變,，臨床研究成果日新月異，處理臨床問(wèn)題沒(méi)有一勞永逸的方法，如果不了解最新的文獻(xiàn)資料,，仍沿用舊觀念,，采用已經(jīng)過(guò)時(shí)的診斷、治療方法,，對(duì)病人可能不但無(wú)益反而有害,。因此，學(xué)習(xí)在眾多的科研文獻(xiàn)中獲取正確的研究結(jié)論,，也是臨床醫(yī)生必備的能力,。
舉例來(lái)說(shuō)，急性上消化道大出血,、急性胰腺炎是消化科的兩大急危重癥,，為解決這兩個(gè)主要問(wèn)題，我們進(jìn)行了系統(tǒng)研究,。對(duì)于上消化道大出血,，急診胃鏡檢查可盡快明確出血部位、原因,，同時(shí)行胃鏡下止血是治療的關(guān)鍵點(diǎn),。但是，失血性休克,、嘔血導(dǎo)致窒息,、內(nèi)鏡下操作穩(wěn)定性差、內(nèi)鏡下視野不清等問(wèn)題,，嚴(yán)重制約急診胃鏡的實(shí)施,。針對(duì)這些問(wèn)題，我們總結(jié)出了五步聯(lián)合內(nèi)鏡下診治上消化道大出血的方法——
一是整個(gè)操作過(guò)程均在手術(shù)室進(jìn)行,，可以借助手術(shù)室的條件,，依靠麻醉醫(yī)師維持患者生命體征，內(nèi)鏡醫(yī)生能專注于內(nèi)鏡下治療,，一旦內(nèi)鏡下治療失敗或內(nèi)鏡下治療困難,，就地轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，為患者贏得時(shí)間,。二是早期行深靜脈置管,，可以快速輸液、輸血,，保證靜脈通道,，以利于預(yù)防或迅速糾正休克、維持循環(huán),。三是行氣管插管,，可以保證無(wú)痛條件下患者的呼吸穩(wěn)定,、利于搶救，同時(shí)可以避免大量嘔血或內(nèi)鏡下大量沖洗尋找出血灶時(shí)液體返流引起的窒息,。四是在無(wú)痛苦狀態(tài)下進(jìn)行操作,，穩(wěn)定性好，耗時(shí)少,、成功率高,、并發(fā)癥少。五是請(qǐng)普外科,、放射科醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診,，如內(nèi)鏡下治療失敗，迅速?zèng)Q定行血管介入治療還是外科手術(shù),，以及選擇手術(shù)方式等,。
針對(duì)重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展快、死亡率高的問(wèn)題,，我們通過(guò)臨床研究,，總結(jié)出了早期預(yù)測(cè)病情的方法，采取“六早”（早期液體復(fù)蘇,、早期經(jīng)鼻空腸管給中藥,、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期血液凈化,、早期臟器功能保護(hù),、早期內(nèi)鏡干預(yù)ERCP）干預(yù)，提高了重癥急性胰腺炎的治療效果,，明顯降低了死亡率,。
總之，不以科研的態(tài)度對(duì)待臨床問(wèn)題,，就不會(huì)主動(dòng),、全面、系統(tǒng),、及時(shí)地了解本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)知識(shí),，臨床能力也無(wú)法有效提高。而責(zé)任意識(shí)和學(xué)習(xí)精神是搞好臨床科研的基本素質(zhì),。
