隨著醫(yī)改的深化,，大型公立醫(yī)院將逐步向疑難重癥病人診療中心發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)的比重將會逐漸加大,。建設(shè)什么樣的重癥醫(yī)學(xué)科,，才能順應(yīng)醫(yī)改大潮,、滿足日益增長的患者需求,？
隨著社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展,，大型公立醫(yī)院的角色將逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐呻y和危重病人的診療中心,，重癥醫(yī)學(xué)的比重在醫(yī)院會逐漸加大,。在美國,，重癥醫(yī)學(xué)的床位已占綜合醫(yī)院總床位的12%~15%,，年收治病人近600萬例次,，其費(fèi)用占醫(yī)院全部醫(yī)療支出的15%~20%，占美國GDP的0.8%,。我國重癥醫(yī)學(xué)?？谱罱?0年來蓬勃發(fā)展，正逐步接近歐美現(xiàn)狀,。
應(yīng)建立區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心
重癥醫(yī)學(xué)的突出特點(diǎn)是集中，其臨床單元ICU是仿照工業(yè)革命流水線模式,，將空間,、病人,、醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和先進(jìn)監(jiān)測治療設(shè)備集中在一起,。但是，ICU的建設(shè)耗資巨大,，平均每張ICU床位的相應(yīng)配置一般在50萬～150萬元人民幣,，且每10~15年需更新一次,；同時(shí),，重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展與其他兄弟?？苹橐蕾?，只有在綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院,，ICU才能更好地發(fā)揮作用,。
因此,，配合公立醫(yī)院改革中建立不同層級“區(qū)域醫(yī)療中心”的設(shè)想，應(yīng)該相應(yīng)設(shè)置不同層級的區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心,；在國家級,、省級、縣級合理設(shè)置不同檔次裝備的重癥醫(yī)學(xué)科或單一ICU,，摒棄“所有二級（含）以上醫(yī)院均設(shè)立ICU,，且統(tǒng)一裝備標(biāo)準(zhǔn)”的誤區(qū),。同時(shí)配套完善各級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)（會）診制度,，嘗試依靠IT技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療（Tele-ICU）,，以達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)資源的合理配置。如此,，可以大幅度節(jié)約政府和各級醫(yī)院的人力,、物力,、空間投入,，及后續(xù)更新花費(fèi)，并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。
醫(yī)院ICU要集中化發(fā)展
在大型三級醫(yī)院，每個(gè)專業(yè)都可能有建立ICU,、收治本專業(yè)危重病人的需求,。但分散于各個(gè)不同空間的ICU病房與設(shè)備，及其所必須的醫(yī)護(hù)技人員配備,，將極大地占用和消耗醫(yī)院的空間與人力物力,，而且會由于季節(jié),、疾病構(gòu)成變化、突發(fā)事件等因素而影響其利用效率,。而這恰恰與ICU設(shè)立的初衷——集中化背道而馳,。
集約降成本,，規(guī)模出效益。建立醫(yī)院層面的重癥醫(yī)學(xué)科,，搭建大型重癥醫(yī)學(xué)平臺，才能真正突出和保持重癥醫(yī)學(xué)“集中”的優(yōu)勢,，也是大型公立醫(yī)院在醫(yī)改大潮中生存和發(fā)展的重要一步。但此“集中”非簡單行政命令式的“集中”,，除了在硬件建設(shè)上集中配置外，還應(yīng)該建立一支多專業(yè)背景,、知癥懂病的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì),。這支多專業(yè)背景團(tuán)隊(duì)，既有受過規(guī)范化?？婆嘤?xùn)的重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生護(hù)士，也有呼吸治療師,、體療康復(fù)師等專業(yè)技師,，還應(yīng)包括營養(yǎng)師,、臨床藥師甚至社會工作者、心理治療師等專業(yè)人員,。
增設(shè)次級ICU和社區(qū)照護(hù)中心
近年來,，全世界的ICU都逐漸遭遇到老年,、慢性器官功能障礙病人長期留滯于ICU病房的窘困，再多的ICU病床也難以滿足需求,。因此,，歐美的ICU建設(shè)中，特別強(qiáng)調(diào)了次級ICU,、呼吸機(jī)脫機(jī)病房,、蘇醒病房等配套建設(shè)，要求此類病房的床位數(shù)占ICU的比例從20年前的1/4達(dá)到當(dāng)前要求的1/2左右,，即每一張配置呼吸機(jī)的ICU病床需對應(yīng)一張次級ICU（不用機(jī)械通氣的）的病床,。
此外，應(yīng)在社區(qū)大力發(fā)展照護(hù)中心（Nursing Home）,，幫助一些生活不能完全自理的老年慢性病人,。可以預(yù)見,，未來的醫(yī)院和社區(qū)中,，將需要更多的康復(fù)體療專業(yè)人員和社會工作者，他們也必將成為重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一部分,。
重視團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和信息化建設(shè)
勞動力密集的重癥醫(yī)學(xué)科,，應(yīng)在保持集中優(yōu)勢的前提下，設(shè)法降低勞動力成本,，即調(diào)整團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)也是重要方面,。
具體來講,，就是適當(dāng)控制高薪教授崗位，代之以酌情增加的醫(yī)師助理或?qū),？聘呒壸o(hù)士,，此舉已成為美國近年來醫(yī)院改革中日益增多的實(shí)踐。
由于醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)體系的差異,，我國在這一領(lǐng)域可能還難以模仿美國模式,，但在醫(yī)院信息化建設(shè)方面，則有可能學(xué)習(xí)甚至超過西方國家,。
醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)包括電子醫(yī)療記錄（EMR）,、臨床路徑管理、設(shè)備耗材管理,、藥事管理,、財(cái)務(wù)運(yùn)營、科研教學(xué)等,，尤以EMR系統(tǒng)與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系最為密切,。特別是ICU中臨床信息浩如煙海，只有借助包括云技術(shù)等在內(nèi)的先進(jìn)IT平臺,，才能充分有效地整合利用所監(jiān)測到的繁雜生命信息及干預(yù)治療反應(yīng),，甚至開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率最大化,。
觀點(diǎn)鏈接
臨床科研觸手可及
武警湖北總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科 張 平
臨床醫(yī)生每天都在進(jìn)行的病例觀察,，就是臨床科研最基本的內(nèi)容。療效觀察本身是科研資料的積累,。其實(shí),，對醫(yī)生來說，臨床科研觸手可及,，一個(gè)臨床問題的解決,、一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)都屬科研范疇,。
從某種意義上講,，沒有臨床科研,，就不能真正做好臨床,。臨床問題復(fù)雜多變,，臨床研究成果日新月異,，處理臨床問題沒有一勞永逸的方法，如果不了解最新的文獻(xiàn)資料,，仍沿用舊觀念,，采用已經(jīng)過時(shí)的診斷,、治療方法，對病人可能不但無益反而有害,。因此，學(xué)習(xí)在眾多的科研文獻(xiàn)中獲取正確的研究結(jié)論,，也是臨床醫(yī)生必備的能力。
舉例來說,，急性上消化道大出血、急性胰腺炎是消化科的兩大急危重癥,，為解決這兩個(gè)主要問題,，我們進(jìn)行了系統(tǒng)研究,。對于上消化道大出血,，急診胃鏡檢查可盡快明確出血部位,、原因，同時(shí)行胃鏡下止血是治療的關(guān)鍵點(diǎn)。但是,，失血性休克,、嘔血導(dǎo)致窒息、內(nèi)鏡下操作穩(wěn)定性差,、內(nèi)鏡下視野不清等問題,，嚴(yán)重制約急診胃鏡的實(shí)施,。針對這些問題，我們總結(jié)出了五步聯(lián)合內(nèi)鏡下診治上消化道大出血的方法——
一是整個(gè)操作過程均在手術(shù)室進(jìn)行，可以借助手術(shù)室的條件,，依靠麻醉醫(yī)師維持患者生命體征，內(nèi)鏡醫(yī)生能專注于內(nèi)鏡下治療,，一旦內(nèi)鏡下治療失敗或內(nèi)鏡下治療困難，就地轉(zhuǎn)為外科手術(shù),，為患者贏得時(shí)間,。二是早期行深靜脈置管，可以快速輸液,、輸血，保證靜脈通道,，以利于預(yù)防或迅速糾正休克、維持循環(huán),。三是行氣管插管，可以保證無痛條件下患者的呼吸穩(wěn)定,、利于搶救,，同時(shí)可以避免大量嘔血或內(nèi)鏡下大量沖洗尋找出血灶時(shí)液體返流引起的窒息,。四是在無痛苦狀態(tài)下進(jìn)行操作,，穩(wěn)定性好，耗時(shí)少,、成功率高,、并發(fā)癥少。五是請普外科,、放射科醫(yī)師現(xiàn)場會診,，如內(nèi)鏡下治療失敗,，迅速決定行血管介入治療還是外科手術(shù),，以及選擇手術(shù)方式等,。
針對重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展快、死亡率高的問題,，我們通過臨床研究,，總結(jié)出了早期預(yù)測病情的方法,，采取“六早”（早期液體復(fù)蘇,、早期經(jīng)鼻空腸管給中藥,、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期血液凈化,、早期臟器功能保護(hù),、早期內(nèi)鏡干預(yù)ERCP）干預(yù),，提高了重癥急性胰腺炎的治療效果,，明顯降低了死亡率。
總之,，不以科研的態(tài)度對待臨床問題,，就不會主動、全面,、系統(tǒng),、及時(shí)地了解本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)知識，臨床能力也無法有效提高,。而責(zé)任意識和學(xué)習(xí)精神是搞好臨床科研的基本素質(zhì),。
隨著社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展,，大型公立醫(yī)院的角色將逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐呻y和危重病人的診療中心,，重癥醫(yī)學(xué)的比重在醫(yī)院會逐漸加大,。在美國,，重癥醫(yī)學(xué)的床位已占綜合醫(yī)院總床位的12%~15%,，年收治病人近600萬例次,，其費(fèi)用占醫(yī)院全部醫(yī)療支出的15%~20%，占美國GDP的0.8%,。我國重癥醫(yī)學(xué)?？谱罱?0年來蓬勃發(fā)展，正逐步接近歐美現(xiàn)狀,。
應(yīng)建立區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心
重癥醫(yī)學(xué)的突出特點(diǎn)是集中，其臨床單元ICU是仿照工業(yè)革命流水線模式,，將空間,、病人,、醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和先進(jìn)監(jiān)測治療設(shè)備集中在一起,。但是，ICU的建設(shè)耗資巨大,，平均每張ICU床位的相應(yīng)配置一般在50萬～150萬元人民幣,，且每10~15年需更新一次,；同時(shí),，重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展與其他兄弟?？苹橐蕾?，只有在綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院,，ICU才能更好地發(fā)揮作用,。
因此,，配合公立醫(yī)院改革中建立不同層級“區(qū)域醫(yī)療中心”的設(shè)想，應(yīng)該相應(yīng)設(shè)置不同層級的區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心,；在國家級,、省級、縣級合理設(shè)置不同檔次裝備的重癥醫(yī)學(xué)科或單一ICU,，摒棄“所有二級（含）以上醫(yī)院均設(shè)立ICU,，且統(tǒng)一裝備標(biāo)準(zhǔn)”的誤區(qū),。同時(shí)配套完善各級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)（會）診制度,，嘗試依靠IT技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療（Tele-ICU）,，以達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)資源的合理配置。如此,，可以大幅度節(jié)約政府和各級醫(yī)院的人力,、物力,、空間投入,，及后續(xù)更新花費(fèi)，并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。
醫(yī)院ICU要集中化發(fā)展
在大型三級醫(yī)院，每個(gè)專業(yè)都可能有建立ICU,、收治本專業(yè)危重病人的需求,。但分散于各個(gè)不同空間的ICU病房與設(shè)備，及其所必須的醫(yī)護(hù)技人員配備,，將極大地占用和消耗醫(yī)院的空間與人力物力,，而且會由于季節(jié),、疾病構(gòu)成變化、突發(fā)事件等因素而影響其利用效率,。而這恰恰與ICU設(shè)立的初衷——集中化背道而馳,。
集約降成本,，規(guī)模出效益。建立醫(yī)院層面的重癥醫(yī)學(xué)科,，搭建大型重癥醫(yī)學(xué)平臺，才能真正突出和保持重癥醫(yī)學(xué)“集中”的優(yōu)勢,，也是大型公立醫(yī)院在醫(yī)改大潮中生存和發(fā)展的重要一步。但此“集中”非簡單行政命令式的“集中”,，除了在硬件建設(shè)上集中配置外，還應(yīng)該建立一支多專業(yè)背景,、知癥懂病的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì),。這支多專業(yè)背景團(tuán)隊(duì)，既有受過規(guī)范化?？婆嘤?xùn)的重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生護(hù)士，也有呼吸治療師,、體療康復(fù)師等專業(yè)技師,，還應(yīng)包括營養(yǎng)師,、臨床藥師甚至社會工作者、心理治療師等專業(yè)人員,。
增設(shè)次級ICU和社區(qū)照護(hù)中心
近年來,，全世界的ICU都逐漸遭遇到老年,、慢性器官功能障礙病人長期留滯于ICU病房的窘困，再多的ICU病床也難以滿足需求,。因此,，歐美的ICU建設(shè)中，特別強(qiáng)調(diào)了次級ICU,、呼吸機(jī)脫機(jī)病房,、蘇醒病房等配套建設(shè)，要求此類病房的床位數(shù)占ICU的比例從20年前的1/4達(dá)到當(dāng)前要求的1/2左右,，即每一張配置呼吸機(jī)的ICU病床需對應(yīng)一張次級ICU（不用機(jī)械通氣的）的病床,。
此外，應(yīng)在社區(qū)大力發(fā)展照護(hù)中心（Nursing Home）,，幫助一些生活不能完全自理的老年慢性病人,。可以預(yù)見,，未來的醫(yī)院和社區(qū)中,，將需要更多的康復(fù)體療專業(yè)人員和社會工作者，他們也必將成為重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一部分,。
重視團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和信息化建設(shè)
勞動力密集的重癥醫(yī)學(xué)科,，應(yīng)在保持集中優(yōu)勢的前提下，設(shè)法降低勞動力成本,，即調(diào)整團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)也是重要方面,。
具體來講,，就是適當(dāng)控制高薪教授崗位，代之以酌情增加的醫(yī)師助理或?qū),？聘呒壸o(hù)士,，此舉已成為美國近年來醫(yī)院改革中日益增多的實(shí)踐。
由于醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)體系的差異,，我國在這一領(lǐng)域可能還難以模仿美國模式,，但在醫(yī)院信息化建設(shè)方面，則有可能學(xué)習(xí)甚至超過西方國家,。
醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)包括電子醫(yī)療記錄（EMR）,、臨床路徑管理、設(shè)備耗材管理,、藥事管理,、財(cái)務(wù)運(yùn)營、科研教學(xué)等,，尤以EMR系統(tǒng)與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系最為密切,。特別是ICU中臨床信息浩如煙海，只有借助包括云技術(shù)等在內(nèi)的先進(jìn)IT平臺,，才能充分有效地整合利用所監(jiān)測到的繁雜生命信息及干預(yù)治療反應(yīng),，甚至開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率最大化,。
觀點(diǎn)鏈接
臨床科研觸手可及
武警湖北總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科 張 平
臨床醫(yī)生每天都在進(jìn)行的病例觀察,，就是臨床科研最基本的內(nèi)容。療效觀察本身是科研資料的積累,。其實(shí),，對醫(yī)生來說，臨床科研觸手可及,，一個(gè)臨床問題的解決,、一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)都屬科研范疇,。
從某種意義上講,，沒有臨床科研,，就不能真正做好臨床,。臨床問題復(fù)雜多變,，臨床研究成果日新月異,，處理臨床問題沒有一勞永逸的方法，如果不了解最新的文獻(xiàn)資料,，仍沿用舊觀念,，采用已經(jīng)過時(shí)的診斷,、治療方法，對病人可能不但無益反而有害,。因此，學(xué)習(xí)在眾多的科研文獻(xiàn)中獲取正確的研究結(jié)論,，也是臨床醫(yī)生必備的能力。
舉例來說,，急性上消化道大出血、急性胰腺炎是消化科的兩大急危重癥,，為解決這兩個(gè)主要問題,，我們進(jìn)行了系統(tǒng)研究,。對于上消化道大出血,，急診胃鏡檢查可盡快明確出血部位,、原因，同時(shí)行胃鏡下止血是治療的關(guān)鍵點(diǎn)。但是,，失血性休克,、嘔血導(dǎo)致窒息、內(nèi)鏡下操作穩(wěn)定性差,、內(nèi)鏡下視野不清等問題,，嚴(yán)重制約急診胃鏡的實(shí)施,。針對這些問題，我們總結(jié)出了五步聯(lián)合內(nèi)鏡下診治上消化道大出血的方法——
一是整個(gè)操作過程均在手術(shù)室進(jìn)行，可以借助手術(shù)室的條件,，依靠麻醉醫(yī)師維持患者生命體征，內(nèi)鏡醫(yī)生能專注于內(nèi)鏡下治療,，一旦內(nèi)鏡下治療失敗或內(nèi)鏡下治療困難，就地轉(zhuǎn)為外科手術(shù),，為患者贏得時(shí)間,。二是早期行深靜脈置管，可以快速輸液,、輸血，保證靜脈通道,，以利于預(yù)防或迅速糾正休克、維持循環(huán),。三是行氣管插管，可以保證無痛條件下患者的呼吸穩(wěn)定,、利于搶救,，同時(shí)可以避免大量嘔血或內(nèi)鏡下大量沖洗尋找出血灶時(shí)液體返流引起的窒息,。四是在無痛苦狀態(tài)下進(jìn)行操作,，穩(wěn)定性好，耗時(shí)少,、成功率高,、并發(fā)癥少。五是請普外科,、放射科醫(yī)師現(xiàn)場會診,，如內(nèi)鏡下治療失敗,，迅速決定行血管介入治療還是外科手術(shù),，以及選擇手術(shù)方式等,。
針對重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展快、死亡率高的問題,，我們通過臨床研究,，總結(jié)出了早期預(yù)測病情的方法,，采取“六早”（早期液體復(fù)蘇,、早期經(jīng)鼻空腸管給中藥,、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期血液凈化,、早期臟器功能保護(hù),、早期內(nèi)鏡干預(yù)ERCP）干預(yù),，提高了重癥急性胰腺炎的治療效果,，明顯降低了死亡率。
總之,，不以科研的態(tài)度對待臨床問題,，就不會主動、全面,、系統(tǒng),、及時(shí)地了解本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)知識，臨床能力也無法有效提高,。而責(zé)任意識和學(xué)習(xí)精神是搞好臨床科研的基本素質(zhì),。
