北京朝陽醫(yī)院感染和臨床微生物科主任 曹 彬
肺結(jié)核男孩就醫(yī)記
一位來京打工的20歲安徽農(nóng)民，某年冬天持續(xù)兩個(gè)月無誘因發(fā)熱,，午后為主,，伴干咳、呼吸困難,、乏力,、消瘦,。2月5日首診于一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，考慮為肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢類抗菌藥,，體溫不降,。后懷疑是肺結(jié)核,， 2月10日轉(zhuǎn)到結(jié)核病?？漆t(yī)院。痰涂片未找到抗酸桿菌,，排除了肺結(jié)核。懷疑患者是艾滋病—繼發(fā)人肺孢子菌肺炎（AIDS-PCP）,，2月20日轉(zhuǎn)到另一家傳染病醫(yī)院,。
入院時(shí)診斷為雙肺間質(zhì)纖維化、雙肺感染,、左側(cè)氣胸,、右側(cè)胸腔積液、PCP,，并針對(duì)性治療。3天后,，患者癥狀加重,。將抗菌藥改為頭孢哌酮/舒巴坦＋替硝唑,。在此期間兩次查血HIV病毒抗體陰性，HIV病毒RNA陰性,，因此AIDS的診斷也基本排除。曾請(qǐng)一綜合醫(yī)院呼吸病專家會(huì)診,，換用最強(qiáng)抗菌藥,。
3月4次轉(zhuǎn)入北京朝陽醫(yī)院急診科,。感染科會(huì)診考慮肺結(jié)核。停用亞胺培南,，加用四聯(lián)抗結(jié)核藥物,，治療兩周后患者仍有發(fā)熱,，呼吸科專家會(huì)診考慮PCP，停用抗癆藥,。3月30日開始患者體溫較前升高,，微生物實(shí)驗(yàn)室人員在支氣管肺泡灌洗液中找到抗酸桿菌,，支氣管鏡下肺活檢病理“肺組織內(nèi)有肉芽腫樣改變，抗酸染色（＋）”,。至此找到發(fā)病元兇,，肺結(jié)核診斷證據(jù)確鑿，按此治療后患者痊愈,。
該病人因?yàn)榘l(fā)熱、咳嗽和肺部網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影,，先后就診于社區(qū)醫(yī)院－結(jié)核病?？漆t(yī)院－傳染病醫(yī)院－綜合醫(yī)院急診科,。病人經(jīng)過兩個(gè)月的轉(zhuǎn)診，花費(fèi)數(shù)萬元,，把家里的錢財(cái)耗盡,。作為一名綜合醫(yī)院的感染科醫(yī)生，我既能深切地體會(huì)出病人和家屬的無奈,，也看到了我國(guó)感染病學(xué)科的落后現(xiàn)狀。
“金標(biāo)準(zhǔn)”病原學(xué)檢查有難點(diǎn)
長(zhǎng)期以來,，Infectious diseases在我國(guó)被翻譯成傳染病,，但是感染病和傳染病不是一個(gè)概念，不應(yīng)混淆,。凡是由致病微生物（包括寄生蟲、細(xì)菌,、真菌,、支原體、衣原體,、病毒）引起的疾病都是感染病,，它既包括傳染病，也包括非傳染感染性疾病,。
近20年來，新發(fā)感染性疾病不斷增加,，院內(nèi)感染也不斷增加,。為適應(yīng)新形勢(shì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病和寄生蟲病學(xué)分會(huì)已于2004年6月更名為中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),。
從事這項(xiàng)工作多年，我越來越認(rèn)識(shí)到,，感染性疾病診斷離不開病原微生物的鑒定和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,。如果沒有病原學(xué)檢查，臨床診斷和使用抗感染藥物完全憑經(jīng)驗(yàn),，那就有如盲人摸象，常常沒有根據(jù),。當(dāng)然,，如果沒有臨床，微生物實(shí)驗(yàn)室也就缺少了對(duì)臨床感染性疾病的深入了解和深刻體察,，難以積極主動(dòng)地配合臨床診療,。只有不斷在臨床中發(fā)現(xiàn)問題,，然后通過微生物檢驗(yàn)找到病因和規(guī)律，再指導(dǎo)臨床治療，才能使感染病學(xué)真正成為一門科學(xué),。如果醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核的不典型表現(xiàn)充分了解,，并堅(jiān)持病原學(xué)檢查，可避免走很多彎路,。
病原學(xué)診斷類似病理學(xué)診斷，但前者往往非常急迫,，比如高燒不退的病人急需治療,，此時(shí)讓醫(yī)生坐等病原學(xué)診斷結(jié)果出來再治療不現(xiàn)實(shí)。而病原學(xué)診斷偏偏需要較長(zhǎng)時(shí)間：留標(biāo)本送檢需要半天,，細(xì)菌培養(yǎng)一天,，鑒定和藥敏1~2天,。如果病人在家里已經(jīng)用過抗菌藥，病原學(xué)結(jié)果往往陰性,。病原學(xué)診斷不能迅速滿足臨床需求,，是其不受重視的原因之一。另外,，人類對(duì)病原學(xué)的認(rèn)識(shí)還很局限,，目前至少有一半病原學(xué)在實(shí)驗(yàn)室無法診斷出來,；有些患者的感染灶隱藏很深，難以采集到標(biāo)本,，也無法進(jìn)行病原學(xué)檢查,。
不掙錢學(xué)科難入發(fā)展主流
收費(fèi)偏低也讓醫(yī)院失去了開展這項(xiàng)工作的動(dòng)力。微生物學(xué)醫(yī)生認(rèn)真看一張?zhí)低科?，至少要半小時(shí),，卻只收8元錢。做血培養(yǎng),，先抽血20毫升，分別要放在兩個(gè)瓶子里（需氧瓶和厭氧瓶）,，每個(gè)瓶子的成本價(jià)是55元,，然后放到血培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)（該套儀器約合60萬元人民幣）。這套檢查全做下來,，規(guī)定只能收120元,。如果是陰性結(jié)果，不算人力成本,，醫(yī)院還不至于賠錢；但如果血培養(yǎng)瓶報(bào)警,，要繼續(xù)涂片,、鑒定和做藥敏,，醫(yī)院肯定貼錢,。
病原學(xué)診斷時(shí)間長(zhǎng),、成本高,，醫(yī)院,、醫(yī)生和病人都不愿意做。但沒有病原學(xué)診斷,，將導(dǎo)致抗菌藥無根據(jù)地盲目使用,。很多抗菌藥用一天動(dòng)輒上千元，但由于有醫(yī)保報(bào)銷,，病人不在乎使用,。我建議,，讓病人免費(fèi)做病原學(xué)檢查,，國(guó)家將病原學(xué)診斷成本承擔(dān)下來,，既可提高臨床療效,，也避免了抗菌藥濫用,。
在成本核算的現(xiàn)狀下，醫(yī)院要考慮如何養(yǎng)活自己,，一定會(huì)保證掙錢的“生產(chǎn)線”（如心臟導(dǎo)管,、關(guān)節(jié)置換、CT,、核磁,、胃鏡腸鏡）高速運(yùn)轉(zhuǎn),，不掙錢者要么被淘汰，要么維持現(xiàn)狀，而綜合醫(yī)院感染學(xué)科和臨床微生物學(xué)科恰好處在不掙錢或虧本的“生產(chǎn)線”上,，像兒科一樣,，被邊緣化。
高素質(zhì)人才匱乏制約學(xué)科發(fā)展
即便意識(shí)到做病原學(xué)檢查,，由于醫(yī)生水平有限,，也不一定能查出病菌，很可能做無用功,。比如那個(gè)男孩在第二家醫(yī)院也曾查過結(jié)核菌，但沒有查出,，這與病灶選取,、取樣多少有關(guān)。
我認(rèn)為,，制約感染病學(xué)科發(fā)展的最根本問題還是缺乏高素質(zhì)的專科人才,。
根據(jù)衛(wèi)生部2004年10月19 日發(fā)布的文件,，二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染性疾病科。目前,，雖然已有許多醫(yī)院將原來的傳染科更名為感染性疾病科,，但是因?yàn)槿鄙俸细竦母腥究漆t(yī)生，這個(gè)科形同虛設(shè),。很多綜合醫(yī)院，感染科等于發(fā)熱門診＋腸道門診,，或者等同于肝病科,。
目前我國(guó)的學(xué)科設(shè)置習(xí)慣上是按照器官劃分，感染科不能按照器官劃分,，因?yàn)樯眢w上每一個(gè)器官都有可能發(fā)生感染。從這個(gè)意義上來說,，感染科醫(yī)生面對(duì)的是患者整體,，感染科醫(yī)生是真正意義上的全科醫(yī)生。實(shí)際上,，感染病科是按照致病微生物劃分的,，細(xì)菌,、真菌,、病毒、原蟲引起的侵襲性疾病都是感染科的研究范疇,。
感染科醫(yī)生首先必須是一名合格的內(nèi)科醫(yī)生,，在接受正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育后，要在綜合醫(yī)院大內(nèi)科接受4~5年系統(tǒng)的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn),，然后到感染科接受?？婆嘤?xùn),，包括在感染科病房輪轉(zhuǎn),，承擔(dān)感染科?？茣?huì)診工作等,。感染科醫(yī)生還要接受系統(tǒng)的微生物學(xué)專門培訓(xùn)（至少半年）,。除此之外，感染科醫(yī)生需輪轉(zhuǎn)CDC,，接受感染性疾病科研訓(xùn)練,。因此，培養(yǎng)一名合格的感染科?？迫瞬?，大概需要7~8年。
在現(xiàn)階段,，如果綜合醫(yī)院成立感染科，那些對(duì)感染性疾病感興趣的呼吸內(nèi)科,、急診科,、ICU、血液科醫(yī)生都有資格成為感染科醫(yī)生,。但是,，成長(zhǎng)為一名合格的感染科醫(yī)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要在工作中邊干邊學(xué),。
其實(shí),，老百姓的要求很簡(jiǎn)單，就是看好病,。如果病原學(xué)診斷水平不提高，感染病學(xué)科缺乏人才,、發(fā)展滯后,，我們將無法滿足感染性疾病患者的需求,，與前述男孩有同樣遭遇的病人還會(huì)不斷出現(xiàn)。從老百姓的衛(wèi)生需求出發(fā),，應(yīng)是國(guó)家制定衛(wèi)生政策的唯一出發(fā)點(diǎn)。
肺結(jié)核男孩就醫(yī)記
一位來京打工的20歲安徽農(nóng)民，某年冬天持續(xù)兩個(gè)月無誘因發(fā)熱,，午后為主,，伴干咳、呼吸困難,、乏力,、消瘦,。2月5日首診于一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，考慮為肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢類抗菌藥,，體溫不降,。后懷疑是肺結(jié)核,， 2月10日轉(zhuǎn)到結(jié)核病?？漆t(yī)院。痰涂片未找到抗酸桿菌,，排除了肺結(jié)核。懷疑患者是艾滋病—繼發(fā)人肺孢子菌肺炎（AIDS-PCP）,，2月20日轉(zhuǎn)到另一家傳染病醫(yī)院,。
入院時(shí)診斷為雙肺間質(zhì)纖維化、雙肺感染,、左側(cè)氣胸,、右側(cè)胸腔積液、PCP,，并針對(duì)性治療。3天后,，患者癥狀加重,。將抗菌藥改為頭孢哌酮/舒巴坦＋替硝唑,。在此期間兩次查血HIV病毒抗體陰性，HIV病毒RNA陰性,，因此AIDS的診斷也基本排除。曾請(qǐng)一綜合醫(yī)院呼吸病專家會(huì)診,，換用最強(qiáng)抗菌藥,。
3月4次轉(zhuǎn)入北京朝陽醫(yī)院急診科,。感染科會(huì)診考慮肺結(jié)核。停用亞胺培南,，加用四聯(lián)抗結(jié)核藥物,，治療兩周后患者仍有發(fā)熱,，呼吸科專家會(huì)診考慮PCP，停用抗癆藥,。3月30日開始患者體溫較前升高,，微生物實(shí)驗(yàn)室人員在支氣管肺泡灌洗液中找到抗酸桿菌,，支氣管鏡下肺活檢病理“肺組織內(nèi)有肉芽腫樣改變，抗酸染色（＋）”,。至此找到發(fā)病元兇,，肺結(jié)核診斷證據(jù)確鑿，按此治療后患者痊愈,。
該病人因?yàn)榘l(fā)熱、咳嗽和肺部網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影,，先后就診于社區(qū)醫(yī)院－結(jié)核病?？漆t(yī)院－傳染病醫(yī)院－綜合醫(yī)院急診科,。病人經(jīng)過兩個(gè)月的轉(zhuǎn)診，花費(fèi)數(shù)萬元,，把家里的錢財(cái)耗盡,。作為一名綜合醫(yī)院的感染科醫(yī)生，我既能深切地體會(huì)出病人和家屬的無奈,，也看到了我國(guó)感染病學(xué)科的落后現(xiàn)狀。
“金標(biāo)準(zhǔn)”病原學(xué)檢查有難點(diǎn)
長(zhǎng)期以來,，Infectious diseases在我國(guó)被翻譯成傳染病,，但是感染病和傳染病不是一個(gè)概念，不應(yīng)混淆,。凡是由致病微生物（包括寄生蟲、細(xì)菌,、真菌,、支原體、衣原體,、病毒）引起的疾病都是感染病,，它既包括傳染病，也包括非傳染感染性疾病,。
近20年來，新發(fā)感染性疾病不斷增加,，院內(nèi)感染也不斷增加,。為適應(yīng)新形勢(shì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病和寄生蟲病學(xué)分會(huì)已于2004年6月更名為中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),。
從事這項(xiàng)工作多年，我越來越認(rèn)識(shí)到,，感染性疾病診斷離不開病原微生物的鑒定和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,。如果沒有病原學(xué)檢查，臨床診斷和使用抗感染藥物完全憑經(jīng)驗(yàn),，那就有如盲人摸象，常常沒有根據(jù),。當(dāng)然,，如果沒有臨床，微生物實(shí)驗(yàn)室也就缺少了對(duì)臨床感染性疾病的深入了解和深刻體察,，難以積極主動(dòng)地配合臨床診療,。只有不斷在臨床中發(fā)現(xiàn)問題,，然后通過微生物檢驗(yàn)找到病因和規(guī)律，再指導(dǎo)臨床治療，才能使感染病學(xué)真正成為一門科學(xué),。如果醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核的不典型表現(xiàn)充分了解,，并堅(jiān)持病原學(xué)檢查，可避免走很多彎路,。
病原學(xué)診斷類似病理學(xué)診斷，但前者往往非常急迫,，比如高燒不退的病人急需治療,，此時(shí)讓醫(yī)生坐等病原學(xué)診斷結(jié)果出來再治療不現(xiàn)實(shí)。而病原學(xué)診斷偏偏需要較長(zhǎng)時(shí)間：留標(biāo)本送檢需要半天,，細(xì)菌培養(yǎng)一天,，鑒定和藥敏1~2天,。如果病人在家里已經(jīng)用過抗菌藥，病原學(xué)結(jié)果往往陰性,。病原學(xué)診斷不能迅速滿足臨床需求,，是其不受重視的原因之一。另外,，人類對(duì)病原學(xué)的認(rèn)識(shí)還很局限,，目前至少有一半病原學(xué)在實(shí)驗(yàn)室無法診斷出來,；有些患者的感染灶隱藏很深，難以采集到標(biāo)本,，也無法進(jìn)行病原學(xué)檢查,。
不掙錢學(xué)科難入發(fā)展主流
收費(fèi)偏低也讓醫(yī)院失去了開展這項(xiàng)工作的動(dòng)力。微生物學(xué)醫(yī)生認(rèn)真看一張?zhí)低科?，至少要半小時(shí),，卻只收8元錢。做血培養(yǎng),，先抽血20毫升，分別要放在兩個(gè)瓶子里（需氧瓶和厭氧瓶）,，每個(gè)瓶子的成本價(jià)是55元,，然后放到血培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)（該套儀器約合60萬元人民幣）。這套檢查全做下來,，規(guī)定只能收120元,。如果是陰性結(jié)果，不算人力成本,，醫(yī)院還不至于賠錢；但如果血培養(yǎng)瓶報(bào)警,，要繼續(xù)涂片,、鑒定和做藥敏,，醫(yī)院肯定貼錢,。
病原學(xué)診斷時(shí)間長(zhǎng),、成本高,，醫(yī)院,、醫(yī)生和病人都不愿意做。但沒有病原學(xué)診斷,，將導(dǎo)致抗菌藥無根據(jù)地盲目使用,。很多抗菌藥用一天動(dòng)輒上千元，但由于有醫(yī)保報(bào)銷,，病人不在乎使用,。我建議,，讓病人免費(fèi)做病原學(xué)檢查,，國(guó)家將病原學(xué)診斷成本承擔(dān)下來,，既可提高臨床療效,，也避免了抗菌藥濫用,。
在成本核算的現(xiàn)狀下，醫(yī)院要考慮如何養(yǎng)活自己,，一定會(huì)保證掙錢的“生產(chǎn)線”（如心臟導(dǎo)管,、關(guān)節(jié)置換、CT,、核磁,、胃鏡腸鏡）高速運(yùn)轉(zhuǎn),，不掙錢者要么被淘汰，要么維持現(xiàn)狀，而綜合醫(yī)院感染學(xué)科和臨床微生物學(xué)科恰好處在不掙錢或虧本的“生產(chǎn)線”上,，像兒科一樣,，被邊緣化。
高素質(zhì)人才匱乏制約學(xué)科發(fā)展
即便意識(shí)到做病原學(xué)檢查,，由于醫(yī)生水平有限,，也不一定能查出病菌，很可能做無用功,。比如那個(gè)男孩在第二家醫(yī)院也曾查過結(jié)核菌，但沒有查出,，這與病灶選取,、取樣多少有關(guān)。
我認(rèn)為,，制約感染病學(xué)科發(fā)展的最根本問題還是缺乏高素質(zhì)的專科人才,。
根據(jù)衛(wèi)生部2004年10月19 日發(fā)布的文件,，二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染性疾病科。目前,，雖然已有許多醫(yī)院將原來的傳染科更名為感染性疾病科,，但是因?yàn)槿鄙俸细竦母腥究漆t(yī)生，這個(gè)科形同虛設(shè),。很多綜合醫(yī)院，感染科等于發(fā)熱門診＋腸道門診,，或者等同于肝病科,。
目前我國(guó)的學(xué)科設(shè)置習(xí)慣上是按照器官劃分，感染科不能按照器官劃分,，因?yàn)樯眢w上每一個(gè)器官都有可能發(fā)生感染。從這個(gè)意義上來說,，感染科醫(yī)生面對(duì)的是患者整體,，感染科醫(yī)生是真正意義上的全科醫(yī)生。實(shí)際上,，感染病科是按照致病微生物劃分的,，細(xì)菌,、真菌,、病毒、原蟲引起的侵襲性疾病都是感染科的研究范疇,。
感染科醫(yī)生首先必須是一名合格的內(nèi)科醫(yī)生,，在接受正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育后，要在綜合醫(yī)院大內(nèi)科接受4~5年系統(tǒng)的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn),，然后到感染科接受?？婆嘤?xùn),，包括在感染科病房輪轉(zhuǎn),，承擔(dān)感染科?？茣?huì)診工作等,。感染科醫(yī)生還要接受系統(tǒng)的微生物學(xué)專門培訓(xùn)（至少半年）,。除此之外，感染科醫(yī)生需輪轉(zhuǎn)CDC,，接受感染性疾病科研訓(xùn)練,。因此，培養(yǎng)一名合格的感染科?？迫瞬?，大概需要7~8年。
在現(xiàn)階段,，如果綜合醫(yī)院成立感染科，那些對(duì)感染性疾病感興趣的呼吸內(nèi)科,、急診科,、ICU、血液科醫(yī)生都有資格成為感染科醫(yī)生,。但是,，成長(zhǎng)為一名合格的感染科醫(yī)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要在工作中邊干邊學(xué),。
其實(shí),，老百姓的要求很簡(jiǎn)單，就是看好病,。如果病原學(xué)診斷水平不提高，感染病學(xué)科缺乏人才,、發(fā)展滯后,，我們將無法滿足感染性疾病患者的需求,，與前述男孩有同樣遭遇的病人還會(huì)不斷出現(xiàn)。從老百姓的衛(wèi)生需求出發(fā),，應(yīng)是國(guó)家制定衛(wèi)生政策的唯一出發(fā)點(diǎn)。
