北京朝陽醫(yī)院感染和臨床微生物科主任 曹 彬
肺結(jié)核男孩就醫(yī)記
一位來京打工的20歲安徽農(nóng)民,，某年冬天持續(xù)兩個(gè)月無誘因發(fā)熱,，午后為主，伴干咳,、呼吸困難,、乏力、消瘦,。2月5日首診于一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，考慮為肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢類抗菌藥,，體溫不降,。后懷疑是肺結(jié)核， 2月10日轉(zhuǎn)到結(jié)核病?？漆t(yī)院,。痰涂片未找到抗酸桿菌，排除了肺結(jié)核,。懷疑患者是艾滋病—繼發(fā)人肺孢子菌肺炎（AIDS-PCP）,，2月20日轉(zhuǎn)到另一家傳染病醫(yī)院,。
入院時(shí)診斷為雙肺間質(zhì)纖維化、雙肺感染,、左側(cè)氣胸,、右側(cè)胸腔積液、PCP,，并針對性治療,。3天后，患者癥狀加重,。將抗菌藥改為頭孢哌酮/舒巴坦＋替硝唑,。在此期間兩次查血HIV病毒抗體陰性，HIV病毒RNA陰性,，因此AIDS的診斷也基本排除,。曾請一綜合醫(yī)院呼吸病專家會(huì)診，換用最強(qiáng)抗菌藥,。
3月4次轉(zhuǎn)入北京朝陽醫(yī)院急診科,。感染科會(huì)診考慮肺結(jié)核。停用亞胺培南,，加用四聯(lián)抗結(jié)核藥物,，治療兩周后患者仍有發(fā)熱，呼吸科專家會(huì)診考慮PCP,，停用抗癆藥,。3月30日開始患者體溫較前升高，微生物實(shí)驗(yàn)室人員在支氣管肺泡灌洗液中找到抗酸桿菌,，支氣管鏡下肺活檢病理“肺組織內(nèi)有肉芽腫樣改變,，抗酸染色（＋）”。至此找到發(fā)病元兇,，肺結(jié)核診斷證據(jù)確鑿,，按此治療后患者痊愈。
該病人因?yàn)榘l(fā)熱,、咳嗽和肺部網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影,，先后就診于社區(qū)醫(yī)院－結(jié)核病專科醫(yī)院－傳染病醫(yī)院－綜合醫(yī)院急診科,。病人經(jīng)過兩個(gè)月的轉(zhuǎn)診,，花費(fèi)數(shù)萬元，把家里的錢財(cái)耗盡,。作為一名綜合醫(yī)院的感染科醫(yī)生,，我既能深切地體會(huì)出病人和家屬的無奈，也看到了我國感染病學(xué)科的落后現(xiàn)狀。
“金標(biāo)準(zhǔn)”病原學(xué)檢查有難點(diǎn)
長期以來,，Infectious diseases在我國被翻譯成傳染病,，但是感染病和傳染病不是一個(gè)概念，不應(yīng)混淆,。凡是由致病微生物（包括寄生蟲,、細(xì)菌、真菌,、支原體,、衣原體、病毒）引起的疾病都是感染病,，它既包括傳染病,，也包括非傳染感染性疾病。
近20年來,，新發(fā)感染性疾病不斷增加,，院內(nèi)感染也不斷增加。為適應(yīng)新形勢和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病和寄生蟲病學(xué)分會(huì)已于2004年6月更名為中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),。
從事這項(xiàng)工作多年，我越來越認(rèn)識到,，感染性疾病診斷離不開病原微生物的鑒定和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。如果沒有病原學(xué)檢查,，臨床診斷和使用抗感染藥物完全憑經(jīng)驗(yàn),，那就有如盲人摸象，常常沒有根據(jù),。當(dāng)然,，如果沒有臨床，微生物實(shí)驗(yàn)室也就缺少了對臨床感染性疾病的深入了解和深刻體察,，難以積極主動(dòng)地配合臨床診療,。只有不斷在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，然后通過微生物檢驗(yàn)找到病因和規(guī)律,，再指導(dǎo)臨床治療,，才能使感染病學(xué)真正成為一門科學(xué)。如果醫(yī)生對肺結(jié)核的不典型表現(xiàn)充分了解,，并堅(jiān)持病原學(xué)檢查,，可避免走很多彎路。
病原學(xué)診斷類似病理學(xué)診斷,，但前者往往非常急迫,，比如高燒不退的病人急需治療，此時(shí)讓醫(yī)生坐等病原學(xué)診斷結(jié)果出來再治療不現(xiàn)實(shí)。而病原學(xué)診斷偏偏需要較長時(shí)間：留標(biāo)本送檢需要半天,，細(xì)菌培養(yǎng)一天,，鑒定和藥敏1~2天。如果病人在家里已經(jīng)用過抗菌藥,，病原學(xué)結(jié)果往往陰性,。病原學(xué)診斷不能迅速滿足臨床需求，是其不受重視的原因之一,。另外,，人類對病原學(xué)的認(rèn)識還很局限，目前至少有一半病原學(xué)在實(shí)驗(yàn)室無法診斷出來,；有些患者的感染灶隱藏很深,，難以采集到標(biāo)本，也無法進(jìn)行病原學(xué)檢查,。
不掙錢學(xué)科難入發(fā)展主流
收費(fèi)偏低也讓醫(yī)院失去了開展這項(xiàng)工作的動(dòng)力,。微生物學(xué)醫(yī)生認(rèn)真看一張?zhí)低科辽僖胄r(shí),，卻只收8元錢,。做血培養(yǎng)，先抽血20毫升,，分別要放在兩個(gè)瓶子里（需氧瓶和厭氧瓶）,，每個(gè)瓶子的成本價(jià)是55元，然后放到血培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)（該套儀器約合60萬元人民幣）,。這套檢查全做下來,，規(guī)定只能收120元。如果是陰性結(jié)果,，不算人力成本,，醫(yī)院還不至于賠錢；但如果血培養(yǎng)瓶報(bào)警,，要繼續(xù)涂片,、鑒定和做藥敏，醫(yī)院肯定貼錢,。
病原學(xué)診斷時(shí)間長,、成本高，醫(yī)院,、醫(yī)生和病人都不愿意做,。但沒有病原學(xué)診斷，將導(dǎo)致抗菌藥無根據(jù)地盲目使用,。很多抗菌藥用一天動(dòng)輒上千元,，但由于有醫(yī)保報(bào)銷，病人不在乎使用。我建議,，讓病人免費(fèi)做病原學(xué)檢查,，國家將病原學(xué)診斷成本承擔(dān)下來，既可提高臨床療效,，也避免了抗菌藥濫用,。
在成本核算的現(xiàn)狀下，醫(yī)院要考慮如何養(yǎng)活自己,，一定會(huì)保證掙錢的“生產(chǎn)線”（如心臟導(dǎo)管,、關(guān)節(jié)置換、CT,、核磁,、胃鏡腸鏡）高速運(yùn)轉(zhuǎn)，不掙錢者要么被淘汰,，要么維持現(xiàn)狀,，而綜合醫(yī)院感染學(xué)科和臨床微生物學(xué)科恰好處在不掙錢或虧本的“生產(chǎn)線”上，像兒科一樣,，被邊緣化,。
高素質(zhì)人才匱乏制約學(xué)科發(fā)展
即便意識到做病原學(xué)檢查，由于醫(yī)生水平有限,，也不一定能查出病菌,，很可能做無用功。比如那個(gè)男孩在第二家醫(yī)院也曾查過結(jié)核菌,，但沒有查出,，這與病灶選取、取樣多少有關(guān),。
我認(rèn)為，制約感染病學(xué)科發(fā)展的最根本問題還是缺乏高素質(zhì)的?？迫瞬?。
根據(jù)衛(wèi)生部2004年10月19 日發(fā)布的文件，二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染性疾病科,。目前,，雖然已有許多醫(yī)院將原來的傳染科更名為感染性疾病科，但是因?yàn)槿鄙俸细竦母腥究漆t(yī)生,，這個(gè)科形同虛設(shè),。很多綜合醫(yī)院，感染科等于發(fā)熱門診＋腸道門診,，或者等同于肝病科,。
目前我國的學(xué)科設(shè)置習(xí)慣上是按照器官劃分，感染科不能按照器官劃分，因?yàn)樯眢w上每一個(gè)器官都有可能發(fā)生感染,。從這個(gè)意義上來說,，感染科醫(yī)生面對的是患者整體，感染科醫(yī)生是真正意義上的全科醫(yī)生,。實(shí)際上,，感染病科是按照致病微生物劃分的，細(xì)菌,、真菌,、病毒、原蟲引起的侵襲性疾病都是感染科的研究范疇,。
感染科醫(yī)生首先必須是一名合格的內(nèi)科醫(yī)生,，在接受正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育后，要在綜合醫(yī)院大內(nèi)科接受4~5年系統(tǒng)的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn),，然后到感染科接受?？婆嘤?xùn)，包括在感染科病房輪轉(zhuǎn),，承擔(dān)感染科?？茣?huì)診工作等。感染科醫(yī)生還要接受系統(tǒng)的微生物學(xué)專門培訓(xùn)（至少半年）,。除此之外,，感染科醫(yī)生需輪轉(zhuǎn)CDC，接受感染性疾病科研訓(xùn)練,。因此,，培養(yǎng)一名合格的感染科專科人才,，大概需要7~8年,。
在現(xiàn)階段，如果綜合醫(yī)院成立感染科,，那些對感染性疾病感興趣的呼吸內(nèi)科,、急診科、ICU,、血液科醫(yī)生都有資格成為感染科醫(yī)生,。但是，成長為一名合格的感染科醫(yī)生是一個(gè)漫長的過程,，需要在工作中邊干邊學(xué),。
其實(shí)，老百姓的要求很簡單,，就是看好病,。如果病原學(xué)診斷水平不提高,，感染病學(xué)科缺乏人才、發(fā)展滯后,，我們將無法滿足感染性疾病患者的需求,，與前述男孩有同樣遭遇的病人還會(huì)不斷出現(xiàn)。從老百姓的衛(wèi)生需求出發(fā),，應(yīng)是國家制定衛(wèi)生政策的唯一出發(fā)點(diǎn),。
肺結(jié)核男孩就醫(yī)記
一位來京打工的20歲安徽農(nóng)民,，某年冬天持續(xù)兩個(gè)月無誘因發(fā)熱,，午后為主，伴干咳,、呼吸困難,、乏力、消瘦,。2月5日首診于一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，考慮為肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢類抗菌藥,，體溫不降,。后懷疑是肺結(jié)核， 2月10日轉(zhuǎn)到結(jié)核病?？漆t(yī)院,。痰涂片未找到抗酸桿菌，排除了肺結(jié)核,。懷疑患者是艾滋病—繼發(fā)人肺孢子菌肺炎（AIDS-PCP）,，2月20日轉(zhuǎn)到另一家傳染病醫(yī)院,。
入院時(shí)診斷為雙肺間質(zhì)纖維化、雙肺感染,、左側(cè)氣胸,、右側(cè)胸腔積液、PCP,，并針對性治療,。3天后，患者癥狀加重,。將抗菌藥改為頭孢哌酮/舒巴坦＋替硝唑,。在此期間兩次查血HIV病毒抗體陰性，HIV病毒RNA陰性,，因此AIDS的診斷也基本排除,。曾請一綜合醫(yī)院呼吸病專家會(huì)診，換用最強(qiáng)抗菌藥,。
3月4次轉(zhuǎn)入北京朝陽醫(yī)院急診科,。感染科會(huì)診考慮肺結(jié)核。停用亞胺培南,，加用四聯(lián)抗結(jié)核藥物,，治療兩周后患者仍有發(fā)熱，呼吸科專家會(huì)診考慮PCP,，停用抗癆藥,。3月30日開始患者體溫較前升高，微生物實(shí)驗(yàn)室人員在支氣管肺泡灌洗液中找到抗酸桿菌,，支氣管鏡下肺活檢病理“肺組織內(nèi)有肉芽腫樣改變,，抗酸染色（＋）”。至此找到發(fā)病元兇,，肺結(jié)核診斷證據(jù)確鑿,，按此治療后患者痊愈。
該病人因?yàn)榘l(fā)熱,、咳嗽和肺部網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影,，先后就診于社區(qū)醫(yī)院－結(jié)核病專科醫(yī)院－傳染病醫(yī)院－綜合醫(yī)院急診科,。病人經(jīng)過兩個(gè)月的轉(zhuǎn)診,，花費(fèi)數(shù)萬元，把家里的錢財(cái)耗盡,。作為一名綜合醫(yī)院的感染科醫(yī)生,，我既能深切地體會(huì)出病人和家屬的無奈，也看到了我國感染病學(xué)科的落后現(xiàn)狀。
“金標(biāo)準(zhǔn)”病原學(xué)檢查有難點(diǎn)
長期以來,，Infectious diseases在我國被翻譯成傳染病,，但是感染病和傳染病不是一個(gè)概念，不應(yīng)混淆,。凡是由致病微生物（包括寄生蟲,、細(xì)菌、真菌,、支原體,、衣原體、病毒）引起的疾病都是感染病,，它既包括傳染病,，也包括非傳染感染性疾病。
近20年來,，新發(fā)感染性疾病不斷增加,，院內(nèi)感染也不斷增加。為適應(yīng)新形勢和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病和寄生蟲病學(xué)分會(huì)已于2004年6月更名為中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),。
從事這項(xiàng)工作多年，我越來越認(rèn)識到,，感染性疾病診斷離不開病原微生物的鑒定和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。如果沒有病原學(xué)檢查,，臨床診斷和使用抗感染藥物完全憑經(jīng)驗(yàn),，那就有如盲人摸象，常常沒有根據(jù),。當(dāng)然,，如果沒有臨床，微生物實(shí)驗(yàn)室也就缺少了對臨床感染性疾病的深入了解和深刻體察,，難以積極主動(dòng)地配合臨床診療,。只有不斷在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，然后通過微生物檢驗(yàn)找到病因和規(guī)律,，再指導(dǎo)臨床治療,，才能使感染病學(xué)真正成為一門科學(xué)。如果醫(yī)生對肺結(jié)核的不典型表現(xiàn)充分了解,，并堅(jiān)持病原學(xué)檢查,，可避免走很多彎路。
病原學(xué)診斷類似病理學(xué)診斷,，但前者往往非常急迫,，比如高燒不退的病人急需治療，此時(shí)讓醫(yī)生坐等病原學(xué)診斷結(jié)果出來再治療不現(xiàn)實(shí)。而病原學(xué)診斷偏偏需要較長時(shí)間：留標(biāo)本送檢需要半天,，細(xì)菌培養(yǎng)一天,，鑒定和藥敏1~2天。如果病人在家里已經(jīng)用過抗菌藥,，病原學(xué)結(jié)果往往陰性,。病原學(xué)診斷不能迅速滿足臨床需求，是其不受重視的原因之一,。另外,，人類對病原學(xué)的認(rèn)識還很局限，目前至少有一半病原學(xué)在實(shí)驗(yàn)室無法診斷出來,；有些患者的感染灶隱藏很深,，難以采集到標(biāo)本，也無法進(jìn)行病原學(xué)檢查,。
不掙錢學(xué)科難入發(fā)展主流
收費(fèi)偏低也讓醫(yī)院失去了開展這項(xiàng)工作的動(dòng)力,。微生物學(xué)醫(yī)生認(rèn)真看一張?zhí)低科辽僖胄r(shí),，卻只收8元錢,。做血培養(yǎng)，先抽血20毫升,，分別要放在兩個(gè)瓶子里（需氧瓶和厭氧瓶）,，每個(gè)瓶子的成本價(jià)是55元，然后放到血培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)（該套儀器約合60萬元人民幣）,。這套檢查全做下來,，規(guī)定只能收120元。如果是陰性結(jié)果,，不算人力成本,，醫(yī)院還不至于賠錢；但如果血培養(yǎng)瓶報(bào)警,，要繼續(xù)涂片,、鑒定和做藥敏，醫(yī)院肯定貼錢,。
病原學(xué)診斷時(shí)間長,、成本高，醫(yī)院,、醫(yī)生和病人都不愿意做,。但沒有病原學(xué)診斷，將導(dǎo)致抗菌藥無根據(jù)地盲目使用,。很多抗菌藥用一天動(dòng)輒上千元,，但由于有醫(yī)保報(bào)銷，病人不在乎使用。我建議,，讓病人免費(fèi)做病原學(xué)檢查,，國家將病原學(xué)診斷成本承擔(dān)下來，既可提高臨床療效,，也避免了抗菌藥濫用,。
在成本核算的現(xiàn)狀下，醫(yī)院要考慮如何養(yǎng)活自己,，一定會(huì)保證掙錢的“生產(chǎn)線”（如心臟導(dǎo)管,、關(guān)節(jié)置換、CT,、核磁,、胃鏡腸鏡）高速運(yùn)轉(zhuǎn)，不掙錢者要么被淘汰,，要么維持現(xiàn)狀,，而綜合醫(yī)院感染學(xué)科和臨床微生物學(xué)科恰好處在不掙錢或虧本的“生產(chǎn)線”上，像兒科一樣,，被邊緣化,。
高素質(zhì)人才匱乏制約學(xué)科發(fā)展
即便意識到做病原學(xué)檢查，由于醫(yī)生水平有限,，也不一定能查出病菌,，很可能做無用功。比如那個(gè)男孩在第二家醫(yī)院也曾查過結(jié)核菌,，但沒有查出,，這與病灶選取、取樣多少有關(guān),。
我認(rèn)為，制約感染病學(xué)科發(fā)展的最根本問題還是缺乏高素質(zhì)的?？迫瞬?。
根據(jù)衛(wèi)生部2004年10月19 日發(fā)布的文件，二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染性疾病科,。目前,，雖然已有許多醫(yī)院將原來的傳染科更名為感染性疾病科，但是因?yàn)槿鄙俸细竦母腥究漆t(yī)生,，這個(gè)科形同虛設(shè),。很多綜合醫(yī)院，感染科等于發(fā)熱門診＋腸道門診,，或者等同于肝病科,。
目前我國的學(xué)科設(shè)置習(xí)慣上是按照器官劃分，感染科不能按照器官劃分，因?yàn)樯眢w上每一個(gè)器官都有可能發(fā)生感染,。從這個(gè)意義上來說,，感染科醫(yī)生面對的是患者整體，感染科醫(yī)生是真正意義上的全科醫(yī)生,。實(shí)際上,，感染病科是按照致病微生物劃分的，細(xì)菌,、真菌,、病毒、原蟲引起的侵襲性疾病都是感染科的研究范疇,。
感染科醫(yī)生首先必須是一名合格的內(nèi)科醫(yī)生,，在接受正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育后，要在綜合醫(yī)院大內(nèi)科接受4~5年系統(tǒng)的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn),，然后到感染科接受?？婆嘤?xùn)，包括在感染科病房輪轉(zhuǎn),，承擔(dān)感染科?？茣?huì)診工作等。感染科醫(yī)生還要接受系統(tǒng)的微生物學(xué)專門培訓(xùn)（至少半年）,。除此之外,，感染科醫(yī)生需輪轉(zhuǎn)CDC，接受感染性疾病科研訓(xùn)練,。因此,，培養(yǎng)一名合格的感染科專科人才,，大概需要7~8年,。
在現(xiàn)階段，如果綜合醫(yī)院成立感染科,，那些對感染性疾病感興趣的呼吸內(nèi)科,、急診科、ICU,、血液科醫(yī)生都有資格成為感染科醫(yī)生,。但是，成長為一名合格的感染科醫(yī)生是一個(gè)漫長的過程,，需要在工作中邊干邊學(xué),。
其實(shí)，老百姓的要求很簡單,，就是看好病,。如果病原學(xué)診斷水平不提高,，感染病學(xué)科缺乏人才、發(fā)展滯后,，我們將無法滿足感染性疾病患者的需求,，與前述男孩有同樣遭遇的病人還會(huì)不斷出現(xiàn)。從老百姓的衛(wèi)生需求出發(fā),，應(yīng)是國家制定衛(wèi)生政策的唯一出發(fā)點(diǎn),。
