多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，每家醫(yī)院都須備戰(zhàn)并隨時準備應戰(zhàn),。如何避免正面沖突,，阻止多重耐藥菌的擴散——

　　幾年前在多個國家出現(xiàn)了一種新的抗生素耐藥機制,，即部分大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌能產生一種新的新德里金屬β-內酰胺酶（簡稱為NDM-1）,，被眾多媒體稱為“超級細菌”。其能破壞目前所有的β-內酰胺類抗生素,，僅對個別新的或臨床少用的抗生素（如替甲環(huán)素和多粘菌素）部分敏感,。在2013年，美國至少有205萬人感染多重耐藥菌,，2300人死于多重耐藥菌感染,。我國多家細菌耐藥監(jiān)測網近年的監(jiān)測結果也顯示，多重耐藥菌感染患者病死率高,，住院時間延長,，醫(yī)療費用比敏感細菌感染患者明顯增加。

　　控制細菌耐藥性的發(fā)生、發(fā)展可從三個方面入手：第一,，通過加強抗菌藥物的管理,，減輕抗菌藥選擇壓力，延緩細菌耐藥性的產生,；第二，加強感染控制,，阻止耐藥細菌的傳播,；第三，加強開發(fā)新抗菌藥物,、研究新的感控方法和工具,，救治感染患者，提高感控效能,。最后一步是科學研究的過程,，離我們有點遠，當下最重要的是做好前兩項工作,。

　　1 評估病原體和耐藥性確保合理用藥

　　除了某些細菌的固有耐藥性外,，細菌產生耐藥性因為：1.細菌基因突變適應環(huán)境突變。2.獲得其他細菌的耐藥基因,。3.抗菌藥物誘導耐藥性生成和選擇耐藥菌的結果,。抗菌藥物選擇壓力,，不僅實際成為細菌產生耐藥性的動力,，同時又為耐藥菌提供了生存環(huán)境。任何抗菌藥物只要使用一定時間后,，細菌都會對其產生耐藥性,，因此合理使用抗菌藥物，防止抗菌藥物濫用是減少耐藥性產生的根本措施之一,。

　　應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求做,，有指征使用抗菌藥物，只有初步考慮細菌感染者方可使用抗菌藥物,。在使用抗菌藥物之前,，盡可能進行病原學檢查及有助于確定或排除感染的有關檢查；對于普通感冒,、麻疹,、流行性腮腺炎等非細菌感染者，發(fā)熱原因不考慮感染者,，堅決不使用抗菌藥物,。

　　選擇抗菌藥物時，要根據(jù)感染部位、嚴重程度,、致病菌種類以及細菌耐藥情況,、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮,。對于外科來說,，清潔手術只能針對高危情況和有關指南選擇性使用抗菌藥物。

　　使用抗菌藥物時既要評估病原體,，又要評估其耐藥性,。根據(jù)評估結果選擇恰當?shù)目咕幬铩┝?、給藥方式和療程,。僅在具備聯(lián)合使用指征時才可聯(lián)合用藥。

　　同時要關注患者的特殊病理生理情況,，如妊娠,、肝腎功能損害等情況，密切觀察和及時處置抗菌藥物的不良反應,。利用循證醫(yī)學證據(jù)不斷優(yōu)化抗菌藥物的使用,，提高療效。

　　對于缺乏細菌感染證據(jù)者,，加強觀察,，不隨意使用抗菌藥物。既要防止用藥過度和越位,，也要防止抗菌治療不到位,，該出手時才出手。

　　總之,，合理使用抗菌藥物,，提高臨床醫(yī)生抗菌藥物的處方水平，可避免因藥物使用不當帶來的細菌耐藥問題,。

　　2 發(fā)現(xiàn)耐藥菌防擴散不留死角

　　加強多重耐藥菌感染防控,，一旦有多重耐藥菌，要采取以下基本措施防止擴散,。這需要多學科,、多部門密切配合來完成。

　　1.開展細菌耐藥性監(jiān)測與新的耐藥機制研究,，了解不同場合細菌耐藥狀態(tài)及變遷,，了解是否出現(xiàn)新的耐藥機制。這些資料對于制定抗菌藥物管理策略和臨床應用策略十分重要,。比如監(jiān)測某種抗菌藥物在一定時間,、空間，人群的使用量和細菌對其耐藥性的影響；遵照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等的要求,，監(jiān)測多重耐藥菌的構成情況和絕對值的變化,，畫出院內細菌耐藥分布圖，指導臨床用藥,。    

　　2.控制感染源,，隔離多重耐藥菌感染者和定植者（攜帶多重耐藥菌但未感染者），防控耐藥菌感染暴發(fā),。對多重耐藥菌感染/定植患者的管理,，應按《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求采取接觸隔離措施。盡管多重耐藥菌感染者較易識別,，其定植者的識別卻十分困難，往往需要時間,。接觸隔離首選單間隔離,，也可以將同類患者安置在同一房間。

　　近年來,，有人主張對住院患者（或者住ICU的患者）在入住時即進行主動篩查培養(yǎng),，發(fā)現(xiàn)感染者和定植者即進行接觸隔離，以此阻斷多重耐藥菌在院內或病房擴散,。但因涉及篩查成本等問題,，尚未取得共識。

　　3.切斷傳播途徑,，這是阻止多重耐藥菌傳播的關鍵,。多重耐藥菌傳播的最重要途徑是接觸傳播，包括呼吸道飛沫,、排泄物,、分泌物、皮膚攜帶細菌,，通過污染手,、各種環(huán)境物體表面和醫(yī)療器械而傳播。在院內切斷傳播途徑的主要措施包括：對醫(yī)療環(huán)境物體表面進行恰當?shù)那鍧嵪?，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性,。二者同等重要，相輔相成,。

　　4.堅持預防第一,，保護易感者。保護易感者最有效的措施是使用相應的疫苗,。但除了多價肺炎球菌疫苗外,，目前尚無預防多重耐藥菌感染的疫苗可用。在這種情況下，特別強調實施預防感染措施,，如在醫(yī)療機構強調盡早拔除各種導管等,。

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　　合理應用抗菌藥有相對性

　　湖北省監(jiān)利縣第二人民醫(yī)院  吳秋芳

　　一位結核性胸膜炎患者，抗結核治療半年,，出現(xiàn)惡心,、納差、鞏膜黃染,、血肝酶增高,。根據(jù)臨床資料，醫(yī)生判斷為藥源性肝損傷,，停用抗結核藥,。藥師建議查乙肝病毒相關指標，結果確診為乙肝,。那么停用抗結核藥物就不合理了,，應該聯(lián)合抗乙肝病毒和結核。這說明判斷抗菌藥應用是否合理的依據(jù)較多,，包括醫(yī)學和藥學知識以及患者的病情變化等,。

　　還有一腦外傷患者，用利尿劑和脫水劑降低顱壓,，尿量每天3000毫升以上,。患者同時患金黃色葡萄球菌膿毒血癥,，藥敏顯示對萬古霉素敏感,。應用萬古霉素靜滴似乎很合理，但該患者的尿量多,，可造成萬古霉素清除增加,，血藥濃度低于有效濃度范圍，應當判為不合理用藥,。

　　以上案例證明,，用好抗菌藥不是一件容易的事情，合理與否是相對概念,。同種藥品對患同類疾病的患者,，因病情不同，可能并非都適宜,。此外,，通過多年的臨床積累，我對抗菌藥合理使用還有如下體會：

　　1.常用廣譜抗菌藥往往作為經驗性治療的首選藥,，在重癥感染中多聯(lián)合用藥,。像-內酰胺類,、氨基糖甙類（現(xiàn)在極少應用）、氟喹諾酮類,、多肽類殺菌劑被經常選用,。少數(shù)特定感染中，克林霉素,、甲硝唑及利福霉素等藥用得較多,，磺胺類制劑則基本不用。2.在有指征并選用合適抗菌藥的前提下,，應釆用適當?shù)膭┝亢童煶?，以期達到殺死致病菌、控制感染,、避免細菌耐藥性產生的目的,。3.在足量應用抗菌藥的同時，盡最大努力改善病人的全身狀況,，如糾正水電解質紊亂,、酸堿失衡，改善機體微循環(huán),，補充血容量，處理原發(fā)性感染病灶和局部病灶等,。4.盡早借助相關檢測技術明確感染性疾病的病原學診斷,，盡量選擇熟悉適應證、藥動力學和不良反應較低,、性價比較好的抗菌藥,，并在此基礎上根據(jù)病人的病情變化進行實時監(jiān)控，適時調整,。

　　在臨床工作中我們不能將抗菌藥合理應用絕對化,，盡力達到“用其利，避其害”,，使抗菌藥既是抗感染的利器,，還不會帶來耐藥菌。