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北京地壇醫(yī)院主任醫(yī)師 蔣榮猛 丙肝起病隱匿,,且有可能繼發(fā)肝纖維化甚至肝癌,所幸現(xiàn)已在國外上市的新藥能夠將它治愈,,因而ldquo;積極篩查,,一旦發(fā)現(xiàn)就積極治療rdquo;的觀念正在被普遍接受,,不少
丙肝起病隱匿,,且有可能繼發(fā)肝纖維化甚至肝癌,,所幸現(xiàn)已在國外上市的新藥能夠將它治愈,因而“積極篩查,,一旦發(fā)現(xiàn)就積極治療”的觀念正在被普遍接受,,不少患者更是焦急等待著該類新藥在國內上市。然而今年1月13日,,著名期刊《BMJ》上發(fā)表的一篇文章提出,,在獲得關于風險-獲益比和抗病毒治療長期臨床獲益的證據(jù)之前,醫(yī)生應該抵制大規(guī)模HCV篩查,,因為八成HCV感染者從未出現(xiàn)癥狀,并且死于非肝臟疾病,,他們接受抗HCV治療很可能弊大于利,。那么,我們到底還要不要積極治療丙肝呢,?
丙肝感染者≠慢性丙肝患者
剖析丙肝的治療態(tài)度前,,我們需要首先厘清丙肝感染者的概念。
很多年前,,人們描述乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)時,,常常會用一個詞——乙肝感染者,按照常規(guī)的說法,,中國乙肝病毒感染率曾高達一半以上,,但乙肝病毒感染未必都是慢性乙肝病毒攜帶,更別說是慢性乙型肝炎患者了,。
丙肝也有類似的情況,。通常來說,丙肝病毒感染者包括三種情況,。第一種是慢性丙肝病毒感染者,,即病毒在體內長期存在,感染HCV后,,病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染,。第二種為急性丙肝病毒感染者,,即丙肝病毒第一次侵入人體造成的感染,很多可以自行清除病毒,,但和乙肝病毒比起來,,HCV的慢性化率要高得多,為50%~85%,,這也是急性HCV感染建議抗病毒治療的原因,。第三種是單純的丙肝抗體陽性。這種情況只能說明曾經感染過丙肝病毒,,而且不歸入慢性丙肝患者,。如果對此概念不加區(qū)分,丙肝病毒感染者數(shù)量便會遠遠超過實際數(shù)字,,甚至讓健康者擔心,。
臨床上,丙肝的診斷主要應依靠病毒學指標,,包括丙肝病毒的核糖核酸(HCVRNA)和抗體,。如果體檢丙肝病毒抗體(HCV抗體)陽性,需要加做HCVRNA檢測,。只有陽性才能確定人體內存在丙肝病毒,。但是需要注意的是,對有高危行為的人,,第一次檢查丙肝抗體如果陰性,,不能確定沒有感染,因為丙肝抗體常出現(xiàn)在感染后2~6個月,,需要隔一段時間復檢,。
不是所有患者都要抗病毒
單純從治療角度看,抗病毒治療無疑是丙肝最為有效的治療方法,??共《局委煹哪康氖乔宄虺掷m(xù)抑制體內的HCV,以改善或減輕肝損害,,阻止病變進展為肝硬化,、肝功能衰竭或肝臟腫瘤,并提高患者的生活質量,。
近幾年,,隨著新型口服抗丙肝病毒藥物問世,2014年WHO發(fā)布的《丙肝管理指南》稱丙肝可以治愈,,這無疑給丙肝患者帶來巨大希望,。但是,是不是每個慢性丙肝感染者都需要治療呢?對急性HCV感染,,推薦抗病毒治療,,因為慢性化率高,應該沒有問題,。而對慢性丙肝感染,,何時開始治療,我們可以參考國外同行的做法,。
美國2014年的《丙肝檢測,、管理和治療指南》建議在抗病毒前,要先做肝纖維化評估,。如果纖維化分級大于或等于metavir F2,,需要優(yōu)先考慮治療,如果為晚期纖維化(metavir F3)或代償期肝硬化(metavir F4),,則需要立即開始治療,。
2014年歐洲肝病學會發(fā)布的《丙型肝炎治療指南》與美國相似,推薦有中度以上肝臟纖維化或者有HCV相關肝外表現(xiàn)者,,應立即治療,;而對于無或輕度纖維化者,可在綜合評估患者年齡,、感染時間長短,、疾病進展風險及有無合并其他感染等因素,擇期或立即治療,。在監(jiān)測階段,,必須定期評估,一旦發(fā)現(xiàn)疾病進展的證據(jù)必須立即開始治療,。
韓國肝病學會的治療推薦意見為,所有沒有禁忌證的丙型肝炎患者都可考慮抗病毒治療,。顯著肝纖維化(metavir≥F2)或肝纖維化進展快的患者應盡快開始治療,。如果輕度肝纖維化,考慮患者的年齡,、治療意愿,,可以延緩治療。
從上面幾個國家的丙肝抗病毒治療推薦意見可以看出,,抗病毒前需要評估肝臟纖維化程度,。對輕微纖維化的丙肝患者,可以延緩治療,。而國內通行的建議是,,任何一個慢性丙肝患者,只要條件許可,均應進行抗病毒治療,。這里的條件是指肝功能并非失代償期肝硬化,,可以耐受干擾素、利巴韋林的不良反應及有支付能力等,。
大規(guī)模篩查或許損大于益
關于丙肝的抗病毒治療,,今年1月13日,美國喬治城大學醫(yī)學院家庭醫(yī)學系副教授Kenneth W. Lin醫(yī)生及其同事在《BMJ》上發(fā)出警告,,在獲得更多關于風險-獲益比和抗病毒治療長期臨床獲益的證據(jù)之前,,醫(yī)生應該抵制大規(guī)模HCV篩查。
文章說,,對1945年至1965年間出生的所有人群開展HCV篩查的建議基于兩個未經證實的假設:通過篩查檢出的HCV患者接受治療的獲益將大于風險,,在新療法試驗中觀察到的3或6個月的替代結局(病毒抑制)會轉化為降低肝臟疾病發(fā)病率和死亡率的長期獲益。
Lin和他的同事認為,,由于80%~85%的HCV感染者從未出現(xiàn)癥狀,,并且死于非肝臟疾病。這樣的患者接受抗HCV治療帶來的危害可能會超過少數(shù)(<0.6%)終末期肝病患者的治療獲益,。
他們還表示,,HCV感染后的前30年進展為終末期肝病的風險較低,但是超過30年的風險數(shù)據(jù)有限,。同時,,HCV進展的可能性受到靜脈注射毒品、酗酒,、肥胖或脂肪變性,、年齡較大、遺傳因素和合并感染HIV的影響,,所以通過非藥物干預措施預防肝臟并發(fā)癥有一定可能性,。而新的藥物盡管被認為安全性、耐受性更好,,但是它們仍可能會引起一些致殘或致死的嚴重不良事件,。
最后,站在患者角度看,,如果醫(yī)生跟他講,,丙肝大部分都會轉為慢性,與慢性乙肝比起來,,肝硬化率高,,肝癌率高。那么,,患者想方設法也會去治,,甚至有經濟能力的還會跑到美國或香港去購買藥品,。但是,如果醫(yī)生跟他說,,丙肝雖然號稱“溫柔的殺手”,,但進展十分緩慢,許多人活到預期壽命,,也并非死于丙肝相關疾病,。為了防止丙肝的炎癥活動和纖維化,要堅持健康的生活方式,,定期檢測,,到需要治療的時候再治療?;蛟S,,患者的心情會是另外一個樣子。
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