一期大伙們紛紛上瑯琊山去給梅長(zhǎng)蘇推薦抗抑郁藥,，可是這么多種藥，麒麟才子該選擇哪一種呢?

        總不能把他們推薦的藥一起當(dāng)飯吃吧,。,。。,。,。

        12

        晏大夫的友情提示

        老夫說幾句口訣，供宗主您參考：

        抑郁藥需謹(jǐn)慎,，5-HT攝選再抑制

        抑郁焦慮選西丁,，起效緩慢防驟停

        用藥需測(cè)肝腎功，切忌不要頻換藥

        對(duì)于上述7種不同的藥物,，應(yīng)根據(jù)病情,、藥理作用的不同加以選用，合理使用,，趨利避害,，堅(jiān)持用藥個(gè)體化原則，避免盲目用藥,。

        梅長(zhǎng)蘇說：

        恩恩,，晏大夫總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)很好，但在開始服用抗抑郁藥前建議先取得一組基線時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，以便排除導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁癥的軀體原因,，或者更好的指導(dǎo)應(yīng)用抗抑郁藥,。(比如，對(duì)于肝功能不全的患者,，是不建議用度洛西汀的,。)

        推薦做以下檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、代謝組檢查,、測(cè)定 TSH 水平,。有時(shí)候也推薦做一個(gè)心電圖，因?yàn)橐恍┛挂钟羲幙蓪?dǎo)致患者 QT 間期延長(zhǎng),，或合用其他藥物導(dǎo)致血藥濃度升高而致 QT 間期延長(zhǎng),。 治療時(shí)的注意事項(xiàng) 根據(jù)作用機(jī)制的不同，抗抑郁藥物常常分為以下 8類：SSRIs,、SNRIs,、TCAs、MAOIs,、NaSSAs,、SARIs、NRIs,、NDRIs研究表明,，對(duì)于機(jī)制相同的不同種藥物，其療效差異較小,。

        梅長(zhǎng)蘇說：

        先來詳細(xì)講解一下選用抗抑郁藥的幾大原則吧,。

        1. 用藥原則

        在開始抗抑郁藥物治療時(shí)，要遵循用藥原則：起始量要低,、緩慢加藥,，一般建議起始劑量為常規(guī)劑量的一半，若患者能耐受,，每隔 2 周逐漸加量,，這種方法，能將抗抑郁藥物的副作用控制到最小,。比如,，你打算用氟西汀，初始劑量為 10 mg,，然后根據(jù)患者的耐受程度和療效再逐漸加量,。 也就是說，即使對(duì)同一種藥物,，由于個(gè)體差異,，其療效和副作用都可能不一樣，但一樣的是,，按照抗抑郁藥物的應(yīng)用原則,，可將副作用降至最低,，同時(shí)，也需要醫(yī)生有一個(gè)抗抑郁藥物治療計(jì)劃,。

        2. 副作用問題

        對(duì)于抗抑郁藥物的副作用問題,，其實(shí)所有事物都是具有其兩面性的，抗抑郁藥物也一樣,，起到治療作用的時(shí)候,，也會(huì)導(dǎo)致副作用，但當(dāng)選擇抗抑郁藥物時(shí),，根據(jù)其機(jī)制,，一般是可以預(yù)測(cè)其副作用的，往往作用短暫,，預(yù)后較好的,，可以告知患者，讓其放心,。比如：TCAs三環(huán)類易引起體位性低血壓、便秘,、口干,、心動(dòng)過速等副作用。

        3. 評(píng)估療效

        如果患者服藥 4-6 周后,，應(yīng)答不佳,，則需要考慮換藥了。若患者曾用某種 SSRI 類的藥物,，下次用藥可以選擇另外一種 SSRI 類的藥物或 SNRI 類的藥物,。然而，假如用了兩種 SSRI 類的藥物都不起效,，則選擇 SNRI 類的藥物,。換藥的時(shí)候，需要逐漸減量,，一則是避免撤藥反應(yīng),，二則是減少因換藥而導(dǎo)致的潛在不良反應(yīng)，如 CYP450 相互作用,、5-HT 綜合征,、高血壓危象(當(dāng)換用 MAOI 時(shí))。

        4. 注意藥物之間的相互作用

        所有的 SSRI 和 SNRI 類的藥物都經(jīng)過肝臟代謝,，當(dāng)這些藥物聯(lián)用的時(shí)候,，通過抑制 CYP450，影響其代謝率,，從而引起血藥濃度增高甚至發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng),。對(duì)于 TCA 類藥物來說,，如果擔(dān)心其毒性反應(yīng)，可以做一個(gè)血藥濃度的檢查,。若是 TCA 需要與 SSRI 或 SNRI 類聯(lián)用時(shí),，一定要警惕藥物之間的相互作用， TCA 的血藥濃度非常高,，可能會(huì)導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng),。

        梅長(zhǎng)蘇說：

        下面就到了說說具體選藥的情況啦!!

        1、伴有明顯激越的抑郁癥

        激越是女性更年期抑郁癥的特征,。

        在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥,。如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀,，NaSSAs中的米氮平,，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林等,。也可以選用SNRIs中的文拉法辛,。

        2、伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥

        有人認(rèn)為伴有強(qiáng)迫癥的抑郁癥患者預(yù)后較差,。

        常選用TCAs中的氯米帕明,，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林,、帕羅西汀,。使用的劑量也比較大。

        3,、伴有精神病癥狀的抑郁癥

        使用抗抑郁藥治療的同時(shí),，可合并第二代或第一代精神病藥物，如利培酮,、奮乃靜等,，當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1-2個(gè)月,，若癥狀未再出現(xiàn),，可考慮減藥，直至停藥,，減藥速度不宜過快,，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。

        4,、伴有軀體疾病的抑郁癥

        抑郁癥狀可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng),，如腦卒中。也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙,。

        可選用不良反應(yīng)少,，安全性高的SSRIs或SNRIs藥物,。如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜太大,。

        5,、難治性抑郁癥

        a、增加抗抑郁藥的劑量,。在加藥過程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng),。特別是對(duì)TCAs的加量，需嚴(yán)密觀察心血管的不良反應(yīng),。

        b,、抗抑郁藥物合并增效劑。如抗抑郁藥和苯二氮卓類聯(lián)用：可緩解焦慮,、改善睡眠,。抗抑郁藥和丁螺環(huán)酮聯(lián)用,。

        c,、兩種不同類型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥聯(lián)用。如

        TCAs+SSRIs 因藥動(dòng)學(xué)相互作用,，所以聯(lián)用時(shí)TCAs的劑量應(yīng)適度減少,。

        TCAs+MAOIs一般不主張二者聯(lián)用。因?yàn)橛邪l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能,。