10月26日,，《柳葉刀·精神病學(xué)》發(fā)表了Alexander McGirr及其同事開展的meta分析,。結(jié)果顯示,，在抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗抑郁藥可在一定程度上改善雙相抑郁癥狀,，療效微弱但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;此外,，抗抑郁藥可能升高長期轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn),。

        隨刊評(píng)論中，Eduard Vieta及Marina Garriga針對(duì)本項(xiàng)研究發(fā)表了評(píng)論,，并探討了聯(lián)用抗抑郁藥在雙相抑郁治療中的地位,。作者主要觀點(diǎn)如下：

        抗抑郁藥在雙相抑郁中能不能用，怎么用,，McGirr等開展的研究為這一永無止境的爭論增添了新的素材,。本項(xiàng)meta分析的可貴之處不僅在于對(duì)現(xiàn)有資料進(jìn)行了即時(shí)回顧，還在于其著眼點(diǎn)：1,、在現(xiàn)代藥物的基礎(chǔ)上;2,、聯(lián)用抗抑郁藥。除外TCAs及MAOIs等老藥,，以及除外單用抗抑郁藥的情況,，均提高了本項(xiàng)研究的臨床指導(dǎo)意義。

        研究告訴我們,，現(xiàn)代抗抑郁藥,，主要是帕羅西汀、氟西汀,、西酞普蘭等SSRIs,，針對(duì)雙相抑郁急性期癥狀的療效優(yōu)于安慰劑;效應(yīng)值雖小(SMD 0.165)，但在一定程度上是被阿戈美拉汀拖了后腿;此外,，阿戈美拉汀對(duì)轉(zhuǎn)躁同樣“貢獻(xiàn)”不少,。阿戈美拉汀在單相抑郁治療中自有一席之地，但若在本項(xiàng)分析中排除阿戈美拉汀的研究,，那么其他抗抑郁藥的效應(yīng)值可能升高,，而轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)降低。

        McGirr及其同事的研究對(duì)于臨床具有重要意義,，或有助于澄清抗抑郁藥在雙相抑郁治療中的真實(shí)價(jià)值,。抗抑郁藥在雙相抑郁的治療中明顯被濫用,，但過去十年間又有矯枉過正的傾向：在缺乏足夠證據(jù)及證據(jù)相互沖突的情況下,，人們逐漸將其視為毒藥。我們相信,，在這一風(fēng)向的轉(zhuǎn)變過程中,，抗精神病藥及抗驚厥藥的生產(chǎn)廠商起到了推波助瀾的作用：對(duì)抗抑郁藥的打擊有助于其拓展市場,。一些未被劃入抗抑郁藥的藥物，包括喹硫平,、魯拉西酮及拉莫三嗪,，無疑對(duì)雙相抑郁有效，在多數(shù)指南中也被正式推薦為一線治療;然而談及安全性和耐受性,，這些藥仍無法與SSRIs相媲美,。

        我們已經(jīng)知道，雙相抑郁不應(yīng)采用抗抑郁藥單藥治療;然而,，本項(xiàng)里程碑性的meta分析提示,，短期聯(lián)用抗抑郁藥不僅是合理的，甚至可能應(yīng)作為一線治療,。這一發(fā)現(xiàn)或許可以遏止抗精神病藥在雙相障礙中過度使用的勢(shì)頭,。

        一個(gè)懸而未決的問題在于抗抑郁藥的長期安全性，如何權(quán)衡長期使用及過早停藥相關(guān)的心境不穩(wěn)(轉(zhuǎn)躁或抑郁復(fù)發(fā))風(fēng)險(xiǎn),。本項(xiàng)meta分析顯示,，長期使用抗抑郁藥可能升高轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)，但早期停藥是否會(huì)升高抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),，目前尚不明確,。對(duì)于主要以抑郁發(fā)作為臨床相的雙相患者而言，這一話題可能尤為重要,。遺憾的是,，雙相障礙“主要極性”(predominant polarity)這一概念并沒有被官方引入分類系統(tǒng)，并在探討藥物特性等臨床問題時(shí)常常被忽略,。DSM5.1或許會(huì)關(guān)注這一話題,。

        本項(xiàng)meta分析的結(jié)果與國際雙相障礙協(xié)會(huì)(ISBD)工作組針對(duì)抗抑郁藥在雙相障礙中的使用建議，以及英國精神藥理學(xué)會(huì)(BAP)指南一致,，但與著名的STEP-BD研究發(fā)現(xiàn)存在沖突：后者顯示抗抑郁藥是無效的,，但在轉(zhuǎn)躁方面卻也安全。我們的觀點(diǎn)是,，McGirr等的研究更具臨床意義,，因?yàn)榛谖覀兊呐R床經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)用抗抑郁藥雖然療效一般,，也并非對(duì)所有患者均有效,，但終歸還是有效的，個(gè)別情況下也有轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn),。聯(lián)用抗抑郁藥的需治數(shù)為15,，而傷害需治數(shù)為19，提示療效確實(shí)有限(但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),，而耐受性不錯(cuò),，即便長期使用也有少數(shù)人存在轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)(也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),。我們的建議是，針對(duì)所有雙相障礙患者提供心理教育,，警告其心境轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn),，不管是藥物還是疾病本身引起的。

        McGirr及其同事并沒有強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)躁之外的副作用,，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)現(xiàn)代抗抑郁藥的副作用有一個(gè)總體的把握,，并在權(quán)衡利弊時(shí)留有后手。

        另一個(gè)開放性的問題是,，抗抑郁藥這一微弱但確切的療效是否與受試者經(jīng)治次數(shù)較少有關(guān);換言之，如果患者都是“老病號(hào)”,，抗抑郁藥或許連目前分析所顯示出的療效都沒有,。我們的臨床印象是，隨著發(fā)作次數(shù)的增加,，患者對(duì)抗抑郁藥產(chǎn)生應(yīng)答的可能性確實(shí)會(huì)越來越低,，但這一課題仍有待進(jìn)一步探討。

        總而言之,，針對(duì)很多人長期以來懷疑的話題,，即抗抑郁藥治療雙相抑郁是否有效，我們有了更好的理解：有效,，但療效不是很好,。至于抗抑郁藥在雙相抑郁治療中的確切地位，就交給日后與其他藥物(抗精神病藥,、心境穩(wěn)定劑等)的頭對(duì)頭研究去解答了,。