10月26日,，《柳葉刀·精神病學》發(fā)表了Alexander McGirr及其同事開展的meta分析,。結果顯示，在抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑的基礎上聯(lián)用抗抑郁藥可在一定程度上改善雙相抑郁癥狀,，療效微弱但具有統(tǒng)計學意義;此外,，抗抑郁藥可能升高長期轉躁風險。
隨刊評論中,，Eduard Vieta及Marina Garriga針對本項研究發(fā)表了評論,，并探討了聯(lián)用抗抑郁藥在雙相抑郁治療中的地位。作者主要觀點如下：
抗抑郁藥在雙相抑郁中能不能用,，怎么用,，McGirr等開展的研究為這一永無止境的爭論增添了新的素材,。本項meta分析的可貴之處不僅在于對現(xiàn)有資料進行了即時回顧，還在于其著眼點：1,、在現(xiàn)代藥物的基礎上;2,、聯(lián)用抗抑郁藥。除外TCAs及MAOIs等老藥,，以及除外單用抗抑郁藥的情況,，均提高了本項研究的臨床指導意義。
研究告訴我們,，現(xiàn)代抗抑郁藥,，主要是帕羅西汀、氟西汀,、西酞普蘭等SSRIs,，針對雙相抑郁急性期癥狀的療效優(yōu)于安慰劑;效應值雖小(SMD 0.165),，但在一定程度上是被阿戈美拉汀拖了后腿;此外,，阿戈美拉汀對轉躁同樣“貢獻”不少。阿戈美拉汀在單相抑郁治療中自有一席之地,，但若在本項分析中排除阿戈美拉汀的研究,，那么其他抗抑郁藥的效應值可能升高，而轉躁風險則會降低,。
McGirr及其同事的研究對于臨床具有重要意義,，或有助于澄清抗抑郁藥在雙相抑郁治療中的真實價值?？挂钟羲幵陔p相抑郁的治療中明顯被濫用,，但過去十年間又有矯枉過正的傾向：在缺乏足夠證據(jù)及證據(jù)相互沖突的情況下，人們逐漸將其視為毒藥,。我們相信,，在這一風向的轉變過程中，抗精神病藥及抗驚厥藥的生產(chǎn)廠商起到了推波助瀾的作用：對抗抑郁藥的打擊有助于其拓展市場,。一些未被劃入抗抑郁藥的藥物，包括喹硫平,、魯拉西酮及拉莫三嗪,，無疑對雙相抑郁有效，在多數(shù)指南中也被正式推薦為一線治療;然而談及安全性和耐受性,，這些藥仍無法與SSRIs相媲美,。
我們已經(jīng)知道，雙相抑郁不應采用抗抑郁藥單藥治療;然而,，本項里程碑性的meta分析提示,，短期聯(lián)用抗抑郁藥不僅是合理的,，甚至可能應作為一線治療。這一發(fā)現(xiàn)或許可以遏止抗精神病藥在雙相障礙中過度使用的勢頭,。
一個懸而未決的問題在于抗抑郁藥的長期安全性,，如何權衡長期使用及過早停藥相關的心境不穩(wěn)(轉躁或抑郁復發(fā))風險。本項meta分析顯示,，長期使用抗抑郁藥可能升高轉躁風險,，但早期停藥是否會升高抑郁復發(fā)的風險，目前尚不明確,。對于主要以抑郁發(fā)作為臨床相的雙相患者而言,，這一話題可能尤為重要。遺憾的是,，雙相障礙“主要極性”(predominant polarity)這一概念并沒有被官方引入分類系統(tǒng),，并在探討藥物特性等臨床問題時常常被忽略。DSM5.1或許會關注這一話題,。
本項meta分析的結果與國際雙相障礙協(xié)會(ISBD)工作組針對抗抑郁藥在雙相障礙中的使用建議,，以及英國精神藥理學會(BAP)指南一致，但與著名的STEP-BD研究發(fā)現(xiàn)存在沖突：后者顯示抗抑郁藥是無效的,，但在轉躁方面卻也安全,。我們的觀點是，McGirr等的研究更具臨床意義,，因為基于我們的臨床經(jīng)驗,，聯(lián)用抗抑郁藥雖然療效一般，也并非對所有患者均有效,，但終歸還是有效的,，個別情況下也有轉躁的風險。聯(lián)用抗抑郁藥的需治數(shù)為15,，而傷害需治數(shù)為19,，提示療效確實有限(但有統(tǒng)計學意義)，而耐受性不錯,，即便長期使用也有少數(shù)人存在轉躁風險(也有統(tǒng)計學意義)。我們的建議是,，針對所有雙相障礙患者提供心理教育,，警告其心境轉相風險，不管是藥物還是疾病本身引起的,。
McGirr及其同事并沒有強調轉躁之外的副作用,，臨床醫(yī)師應對現(xiàn)代抗抑郁藥的副作用有一個總體的把握，并在權衡利弊時留有后手。
另一個開放性的問題是,，抗抑郁藥這一微弱但確切的療效是否與受試者經(jīng)治次數(shù)較少有關;換言之,，如果患者都是“老病號”，抗抑郁藥或許連目前分析所顯示出的療效都沒有,。我們的臨床印象是，隨著發(fā)作次數(shù)的增加,，患者對抗抑郁藥產(chǎn)生應答的可能性確實會越來越低,，但這一課題仍有待進一步探討。
總而言之,，針對很多人長期以來懷疑的話題,，即抗抑郁藥治療雙相抑郁是否有效，我們有了更好的理解：有效,，但療效不是很好,。至于抗抑郁藥在雙相抑郁治療中的確切地位，就交給日后與其他藥物(抗精神病藥,、心境穩(wěn)定劑等)的頭對頭研究去解答了,。
