芝加哥--在美國(guó)心臟學(xué)會(huì)科學(xué)大會(huì)上,，風(fēng)險(xiǎn)分層工具的擁護(hù)者稱,，冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分真正改變了初級(jí)心血管預(yù)防的游戲規(guī)則,。來(lái)自邁阿密海灘Baptist健康醫(yī)學(xué)中心預(yù)防于健康研究中心的Khurram Nasir醫(yī)生表示,，了解患者的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分有利于更順暢地進(jìn)行醫(yī)患溝通,，共同決定是否繼續(xù)進(jìn)行數(shù)十年之久的他汀治療,。Khurram Nasir表示,， “在我們看來(lái)，冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分為0的意義被大大低估,。約半數(shù)成人的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分為0,，他們心血管事件的發(fā)生率非常低” 。
Dr. Khurram Nasir
在一項(xiàng)基于人群的前瞻性MESA研究（多種族動(dòng)脈粥樣硬化研究）中,， Khurram Nasir對(duì)4 758例非糖尿病受試者進(jìn)行了分析,，他分析了這些受試者在10.3年中位隨訪期間心血管事件方面的表現(xiàn)。所有這些受試者在基線時(shí)均已知無(wú)心血管疾病,，冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評(píng)分為0,，但是根據(jù)2013年AHA/ACC膽固醇管理指南中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，2 377例（41%）受試者因10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%,，因此根據(jù)建議在基線時(shí)接受了高強(qiáng)度的他汀治療,。其他589例受試者因?yàn)?0年預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)為5%-7.4%而建議考慮進(jìn)行中等強(qiáng)度他汀治療。
結(jié)果顯示,，這些冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評(píng)分為0受試者的的MI,、卒中或心血管死亡10年復(fù)合發(fā)生率僅為4.9%，大大低于推薦進(jìn)行他汀治療7.5%的閾值,。與此相對(duì)的是,，如果CAC不為0，則事件發(fā)生率為10.5%,。
Nasir醫(yī)生表示,，他汀治療的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30%，CAC為0組中為預(yù)防1例心血管事件發(fā)生而需治療5年的人數(shù)為128,。在CAC不為0組,，需治療人數(shù)大幅減少為56,，更為合理,。
與此類似，在因?yàn)?0年風(fēng)險(xiǎn)為5%-7.4%而推薦考慮他汀治療的人群中,，CAC為0的57%受試者其實(shí)際的事件發(fā)生率僅為1.5%,。如CAC不為0，則事件發(fā)生率激增為7.2%,。該人群中,，CAC為0組的需治療人數(shù)445，CAC不為0組為90,。
“我認(rèn)為冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分改變了初級(jí)預(yù)防的規(guī)則,，”Dr. Michael J. Blaha評(píng)論道。“它足以讓我們從不同的角度來(lái)看待患者,。我不確定其他的一些檢測(cè)是否有充分的證據(jù)能說(shuō),，‘如果是陰性結(jié)果則我將考慮不對(duì)你進(jìn)行治療,，如果是陽(yáng)性結(jié)果，則對(duì)你進(jìn)行治療,，’但冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分具有足夠的證據(jù),。”
Dr. Michael J. Blaha
Dr. Blaha自己在巴爾的摩約翰·霍普金斯大學(xué)的心臟病學(xué)實(shí)踐中經(jīng)常使用CAC測(cè)定，尤其是對(duì)于他的很多不愿使用他汀的患者更是如此,。
“我有很多患者符合2013年AHA/ACC膽固醇管理指南中他汀治療的建議,，但他們真的不想吃藥。我知道你們?cè)谂R床實(shí)踐中也會(huì)遇到這樣的患者,。這是一個(gè)持續(xù)終身的治療,，他們想要一個(gè)非常充分的理由服藥或不服藥。如果一名患者不愿意服用他汀類藥物,，而其CAC評(píng)分為0,，我有時(shí)會(huì)強(qiáng)調(diào)生活方式治療。這當(dāng)然會(huì)大大增加我對(duì)生活方式治療的興趣,。但如果CAC評(píng)分增高,，那么我可以根據(jù)具體的案例，與治療有害所需人數(shù)相比,，需治療人數(shù)非常有利,，”MESA研究中Dr. Nasir的聯(lián)合研究者Dr. Blaha解釋道。
他發(fā)現(xiàn)CAC測(cè)定有益于日常實(shí)踐的其他情況包括患者的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)水平不確定時(shí),，因?yàn)锳HA/ACC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能評(píng)估個(gè)體情況,。例如一例具有風(fēng)濕性疾病的患者，其他還有非白人或非非裔美國(guó)人患者,。他表示他還在他汀不耐受患者中進(jìn)行CAC測(cè)定,，在這個(gè)情況下，測(cè)定結(jié)果有助于確定我們?cè)谡f(shuō)“夠了”之前要試用多少不同的他汀類藥物,。
觀眾問(wèn)如何能使保險(xiǎn)公司覆蓋到CAC檢測(cè)危險(xiǎn)分層,。Dr. Blaha回復(fù)說(shuō)接下來(lái)將有更多的長(zhǎng)期雨后和成本療效數(shù)據(jù)。同時(shí),，根據(jù)$75-$100的付現(xiàn)成本,，很多不愿意接受他汀治療的患者認(rèn)為CAC檢測(cè)是值得的。
“他們說(shuō),，‘我要進(jìn)行這個(gè)檢查以幫助我決定在我的余生中是否要服用這個(gè)藥物’,，”Dr. Blaha表示。
Dr. Nasir聲稱支持CAC測(cè)定的證據(jù)現(xiàn)在非常強(qiáng)大,，因而他確信醫(yī)師們?cè)谟懻撍≈委煕Q策時(shí)有義務(wù)將此作為一個(gè)選項(xiàng)提出,。
“這時(shí)，多數(shù)患者都在根據(jù)我們給出的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算對(duì)自己風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行猜測(cè)以制定治療決策。如果他們能通過(guò)一項(xiàng)75-100美元的檢查（這一花費(fèi)大約等同于18個(gè)月的他汀治療）了解到他們的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)并非10%,，實(shí)際上為5%,，那么他們選擇治療的可能性就會(huì)降低。即使一個(gè)檢查僅使患者使用他汀治療的預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)降低一個(gè)點(diǎn),，我們不告訴我們的患者,，這是道德的嗎？”
Dr. Nasir報(bào)告其任職于Quest Diagnostics公司的咨詢委員會(huì),。Dr. Blaha聲稱其無(wú)經(jīng)濟(jì)利益沖突,。
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