芝加哥--如按照2014年專家組建議,，2003年第7版聯(lián)合委員會(huì)指南建議的應(yīng)開始或強(qiáng)化降壓藥治療的美國(guó)門診心臟病臨床患者中近1/7不再推薦接受該治療。
但數(shù)據(jù)結(jié)果證明,，2014版指南中認(rèn)定的這些不具降壓治療資格的患者其估算的10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高,。因此，Dr. William B. Borden在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)大會(huì)上警告稱,，廣泛應(yīng)用2014專家組建議或許會(huì)對(duì)心血管健康造成重大不良后果,。
“考慮到2014年專家組建議中的更改所影響的群體數(shù)量較大及其潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，在臨床模式,、血壓控制,、以及最重要的是在心血管患病率及死亡率改變方面，我們需進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)以評(píng)估相應(yīng)變化,，”來(lái)自華盛頓州喬治華盛頓大學(xué)的心血管病專家Dr. Borden表示,。
喬治華盛頓大學(xué)的心血管病專家. William B. Borden
由于2014專家組指南在高血壓管理方面做出了重大修訂，Dr. Borden及其同事試圖量化分析這一更為寬松的治療方案對(duì)心血管健康可能造成的影響,。為此,，他們查詢了美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)登記實(shí)踐創(chuàng)新與臨床最佳實(shí)踐（NCDR PINNACLE）登記中心，后者是一個(gè)有關(guān)心臟病門診患者的自發(fā)性質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,。
在1 185 253例病歷記錄有高血壓診斷或血壓高于140/90 mmHg的患者中,，60%達(dá)到了2003 JNC-7治療目標(biāo)（JAMA 2003;289:2560-72），這意味著剩余的40%患者應(yīng)開始或加強(qiáng)降壓治療,，以期達(dá)到治療目標(biāo)（見圖表）,。相比之下，在美國(guó)心臟病臨床實(shí)踐中,，74%的高血壓患者達(dá)到了2014年專家組報(bào)道推薦的,、更為寬松的治療目標(biāo)（JAMA 2014;311:502-20）。
因此,，心臟病門診實(shí)踐中不到2/3的高血壓患者達(dá)到了2003 JNC-7的目標(biāo)血壓,，而3/4的患者達(dá)到了2014年放寬的治療目標(biāo)。
Dr. Borden及其同事將精力集中于其中15%符合JNC-7建議治療標(biāo)準(zhǔn)但不符合2014專家組指南治療標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者——這173 519例患者全部為PINNACLE登記中心相關(guān)的心臟病中心患者,。有趣的是,，這15%的數(shù)據(jù)與明尼阿波利斯的Dr. Michael D. Miedema在一項(xiàng)分析中所報(bào)道的17%的比率非常接近，這項(xiàng)分析的數(shù)據(jù)來(lái)源于他在同一時(shí)段發(fā)表的社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（ARIC）研究,，其受試人群更傾向于老年患者初級(jí)護(hù)理人群。
Dr. Borden及其同事從病歷記錄中發(fā)現(xiàn),，根據(jù)兩個(gè)指南的不同建議,，降壓藥治療狀態(tài)改變的PINNACLE登記組患者其基線心血管風(fēng)險(xiǎn)較高：近2/3診斷為CAD,、54%患有糖尿病、27%有心力衰竭病史,、25%此前有過(guò)MI病史,、23%既往發(fā)生過(guò)短暫腦缺血發(fā)作或卒中。
數(shù)據(jù)證明,，這一大批因兩版指南差異而被忽視的患者10年Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均值為8.5%,。聯(lián)合使用2013 ACC/AHA膽固醇管理指南中提及的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估后,，其10年風(fēng)險(xiǎn)驟增至28%,。
之后，研究者們建立了一個(gè)建模操作,，目的是評(píng)估將血壓150 mmHg左右（2014專家組指南建議）的老年人收縮壓降低至約140 mmHg（JNC-7治療目標(biāo)）的臨床影響,。為此，研究者們根據(jù)兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)——老年收縮期高血壓項(xiàng)目（SHEP）和老老齡人群高血壓試驗(yàn)（HYVET）的結(jié)果進(jìn)行了推演,。
結(jié)果如何,？根據(jù)SHEP數(shù)據(jù)推測(cè)，在現(xiàn)實(shí)生活中,，兩部指南內(nèi)容差異所涉及的老年高血壓患者10年的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)由28%降至19%,。而使用HYVE數(shù)據(jù)進(jìn)行推斷，平均10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)將降至18.4%,。
“這相當(dāng)于對(duì)10-11例患者治療10年能預(yù)防1次心血管事件的發(fā)生,，” Dr. Borden稱。
由于該研究人群包含80 000例以上超過(guò)60歲的患者,，粗略計(jì)算在10年期間可避免8 000次心血管事件的發(fā)生,，他補(bǔ)充道。
2014專家組建議的制定是基于一項(xiàng)對(duì)已發(fā)表隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所進(jìn)行的嚴(yán)格循證綜述,。這項(xiàng)指南出臺(tái)時(shí)間太短,，尚不明確臨床醫(yī)生是否能接受、或會(huì)否納入業(yè)績(jī)考核及基于價(jià)值的醫(yī)療衛(wèi)生采購(gòu)項(xiàng)目,。
2014版指南頗受爭(zhēng)議,。指南委員會(huì)包含了國(guó)家頂級(jí)的高血壓研究人員，而這些人員最初是為了制定期待已久的JNC-8報(bào)告而聚集在一起的,。然而,，在發(fā)起方——國(guó)家心肺和血液學(xué)會(huì)公布的過(guò)程中，完全偏離了指南撰寫的發(fā)展軌跡,。因此,，指南最終以“2014專家組”的名義發(fā)表，而不是以更權(quán)威的JNC-8的官方名義出版。
實(shí)際上,，指南專家組中有5名成員持強(qiáng)烈反對(duì)意見并出版了少數(shù)派報(bào)道（Ann. Intern. Med. 2014;160:499-503）,，他們認(rèn)為阻止將60歲以上患者的治療目標(biāo)從JNC-7推薦的140/90 mmHg調(diào)整至150/90具有不利作用這一觀點(diǎn)證據(jù)不足。他們警告說(shuō),，這一改動(dòng)可能會(huì)使最近幾十年間實(shí)現(xiàn)的心血管及腦血管患病率和死亡率的大幅下降情況不進(jìn)反退,。他們還總結(jié)認(rèn)為，舉證的責(zé)任應(yīng)由提倡增高治療閾值至150/90 mmHg的一方承擔(dān),，以證實(shí)這對(duì)60歲以上患者有益,，而這些支持者們尚未提供過(guò)相應(yīng)證據(jù)。
“我對(duì)于‘2014專家組’指南非常擔(dān)憂,。年老個(gè)體的高血壓患病率最高,，而他們的病情控制最不充分。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù),，我很擔(dān)心如果按照新指南行事,，心血管事件的發(fā)生會(huì)增多，”瓦爾哈拉紐約醫(yī)學(xué)院的Dr. Wilbert F. Aronow稱,，他曾主持委員會(huì)撰寫了首部ACC/AHA老年人高血壓控制指南（J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57:2037-114）,。
NCDR PINNACLE登記中心及該項(xiàng)研究由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)贊助，Dr. Borden和Dr. Aronow聲稱無(wú)相關(guān)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系,。
