芝加哥--如按照2014年專家組建議，2003年第7版聯(lián)合委員會指南建議的應開始或強化降壓藥治療的美國門診心臟病臨床患者中近1/7不再推薦接受該治療,。
但數(shù)據結果證明,，2014版指南中認定的這些不具降壓治療資格的患者其估算的10年心血管事件風險極高。因此,，Dr. William B. Borden在美國心臟病學會科學大會上警告稱,，廣泛應用2014專家組建議或許會對心血管健康造成重大不良后果。
“考慮到2014年專家組建議中的更改所影響的群體數(shù)量較大及其潛在的心血管風險,，在臨床模式,、血壓控制、以及最重要的是在心血管患病率及死亡率改變方面,，我們需進行密切監(jiān)測以評估相應變化,，”來自華盛頓州喬治華盛頓大學的心血管病專家Dr. Borden表示。
喬治華盛頓大學的心血管病專家. William B. Borden
由于2014專家組指南在高血壓管理方面做出了重大修訂,，Dr. Borden及其同事試圖量化分析這一更為寬松的治療方案對心血管健康可能造成的影響,。為此，他們查詢了美國國家心血管數(shù)據登記實踐創(chuàng)新與臨床最佳實踐（NCDR PINNACLE）登記中心,，后者是一個有關心臟病門診患者的自發(fā)性質量改進項目,。
在1 185 253例病歷記錄有高血壓診斷或血壓高于140/90 mmHg的患者中，60%達到了2003 JNC-7治療目標（JAMA 2003;289:2560-72）,，這意味著剩余的40%患者應開始或加強降壓治療,，以期達到治療目標（見圖表）。相比之下,，在美國心臟病臨床實踐中,，74%的高血壓患者達到了2014年專家組報道推薦的、更為寬松的治療目標（JAMA 2014;311:502-20）,。
因此,，心臟病門診實踐中不到2/3的高血壓患者達到了2003 JNC-7的目標血壓，而3/4的患者達到了2014年放寬的治療目標,。
Dr. Borden及其同事將精力集中于其中15%符合JNC-7建議治療標準但不符合2014專家組指南治療標準的高血壓患者——這173 519例患者全部為PINNACLE登記中心相關的心臟病中心患者,。有趣的是，這15%的數(shù)據與明尼阿波利斯的Dr. Michael D. Miedema在一項分析中所報道的17%的比率非常接近,，這項分析的數(shù)據來源于他在同一時段發(fā)表的社區(qū)動脈粥樣硬化風險（ARIC）研究,，其受試人群更傾向于老年患者初級護理人群。
Dr. Borden及其同事從病歷記錄中發(fā)現(xiàn),，根據兩個指南的不同建議,，降壓藥治療狀態(tài)改變的PINNACLE登記組患者其基線心血管風險較高：近2/3診斷為CAD、54%患有糖尿病,、27%有心力衰竭病史,、25%此前有過MI病史、23%既往發(fā)生過短暫腦缺血發(fā)作或卒中。
數(shù)據證明,，這一大批因兩版指南差異而被忽視的患者10年Framingham風險評分均值為8.5%,。聯(lián)合使用2013 ACC/AHA膽固醇管理指南中提及的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險評分對患者的卒中風險進行評估后，其10年風險驟增至28%,。
之后,，研究者們建立了一個建模操作，目的是評估將血壓150 mmHg左右（2014專家組指南建議）的老年人收縮壓降低至約140 mmHg（JNC-7治療目標）的臨床影響,。為此,，研究者們根據兩項隨機對照臨床試驗——老年收縮期高血壓項目（SHEP）和老老齡人群高血壓試驗（HYVET）的結果進行了推演。
結果如何,？根據SHEP數(shù)據推測,，在現(xiàn)實生活中，兩部指南內容差異所涉及的老年高血壓患者10年的ASCVD風險由28%降至19%,。而使用HYVE數(shù)據進行推斷,，平均10年ASCVD風險將降至18.4%。
“這相當于對10-11例患者治療10年能預防1次心血管事件的發(fā)生,，” Dr. Borden稱,。
由于該研究人群包含80 000例以上超過60歲的患者，粗略計算在10年期間可避免8 000次心血管事件的發(fā)生,，他補充道,。
2014專家組建議的制定是基于一項對已發(fā)表隨機對照試驗所進行的嚴格循證綜述。這項指南出臺時間太短,，尚不明確臨床醫(yī)生是否能接受,、或會否納入業(yè)績考核及基于價值的醫(yī)療衛(wèi)生采購項目。
2014版指南頗受爭議,。指南委員會包含了國家頂級的高血壓研究人員,，而這些人員最初是為了制定期待已久的JNC-8報告而聚集在一起的。然而,，在發(fā)起方——國家心肺和血液學會公布的過程中,，完全偏離了指南撰寫的發(fā)展軌跡。因此,，指南最終以“2014專家組”的名義發(fā)表,，而不是以更權威的JNC-8的官方名義出版。
實際上,，指南專家組中有5名成員持強烈反對意見并出版了少數(shù)派報道（Ann. Intern. Med. 2014;160:499-503）,，他們認為阻止將60歲以上患者的治療目標從JNC-7推薦的140/90 mmHg調整至150/90具有不利作用這一觀點證據不足。他們警告說,，這一改動可能會使最近幾十年間實現(xiàn)的心血管及腦血管患病率和死亡率的大幅下降情況不進反退,。他們還總結認為,，舉證的責任應由提倡增高治療閾值至150/90 mmHg的一方承擔，以證實這對60歲以上患者有益,，而這些支持者們尚未提供過相應證據,。
“我對于‘2014專家組’指南非常擔憂。年老個體的高血壓患病率最高,，而他們的病情控制最不充分,。根據現(xiàn)有數(shù)據，我很擔心如果按照新指南行事,，心血管事件的發(fā)生會增多，”瓦爾哈拉紐約醫(yī)學院的Dr. Wilbert F. Aronow稱,，他曾主持委員會撰寫了首部ACC/AHA老年人高血壓控制指南（J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57:2037-114）,。
NCDR PINNACLE登記中心及該項研究由美國心臟病學會基金會贊助，Dr. Borden和Dr. Aronow聲稱無相關經濟利益關系,。
