老人用藥 五項原則
據(jù)統(tǒng)計,，我國每年5000萬住院患者中,，至少有250萬人的入院與藥物不良反應(yīng)(ADR)有關(guān)，其中重癥ADR50萬人,，死亡19萬人,，其中老年人數(shù)量比成年人高3倍以上，在所有ADR致死病例中占一半。因此老年人合理用藥是一個亟待解決的臨床問題,。
中南大學(xué)湘雅二院老年病科蹇在金教授是湖南省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員,，在老年藥理學(xué)等方面有較高造詣，針對老年人ADR發(fā)生率居高不下的情況,，他特別推薦采用老年人用藥五大原則,，以提高安全性。
1.受益原則
首先要有明確的用藥適應(yīng)癥,，另外還要保證用藥的受益/風(fēng)險比大于1,。即便有適應(yīng)癥但用藥的受益/風(fēng)險比小于1時，就不應(yīng)給予藥物治療,。
蹇在金建議給醫(yī)生老年人用藥必須權(quán)衡利弊,，以確保用藥對患者有益。資料顯示,，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%,，入院原因中，15%～30% 是ADR所致,，而成年人僅占3%,，這主要與老年人的病情較重和多藥合用有關(guān)。
另外,，老年人ADR表現(xiàn)形式特殊,，除皮疹、惡心,、嘔吐等一般癥狀外,，更多見的是老年病五聯(lián)癥———精神癥狀、跌倒,、大小便失禁,、不想活動、生活能力喪失,，極易導(dǎo)致誤診漏診,。
對于老年人心律失常，如果無器質(zhì)性心臟病又無血液動力學(xué)障礙,，則發(fā)生心源性猝死的可能性很小,，而長期使用抗心律失常藥可能發(fā)生藥源性心律失常，增加死亡率,，故此類患者應(yīng)盡可能不用或少用抗心律失常藥,。
2.5種藥物原則
老年人同時用藥不能超過5種。
據(jù)統(tǒng)計,，同時使用5種藥物以下的ADR發(fā)生率為4%,，6～10種為10%,，11～15種為25%，16～20種為54%,。老年人因多病共存,，常采用多種藥物治療，這不僅加重了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),，降低了依從性,，而且導(dǎo)致ADR的發(fā)生。同時使用2種藥物的潛在藥物相互作用發(fā)生率為6%,，5種藥物為 50%，8種藥物增至100%,，雖然并非所有藥物相互作用都能導(dǎo)致ADR,，但這種潛在的危險性無疑是增加的。
這一原則就是根據(jù)用藥數(shù)目與ADR發(fā)生率的關(guān)系提出的,。當(dāng)用藥超過5種時,，就應(yīng)考慮是否都是必要用藥，以及依從性和ADR等問題,。
蹇在金指出,，目前許多老年病(如鈣化性心臟瓣膜病)無相應(yīng)的藥物治療或藥物治療無效，如此時仍堅持用藥,，則藥物不良反應(yīng)對老年人的危害大于疾病本身,，故這類疾病應(yīng)避免藥物治療。
其次,，要具體分析老年人現(xiàn)階段的病情變化,，明確治療目標(biāo)，抓住主要矛盾,、選擇主要藥物進行治療,。凡是療效不確切、耐受性差,、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用,，以減少用藥數(shù)目。如果病情危重需要使用多種藥物時,，在病情穩(wěn)定后仍應(yīng)遵守5種藥物原則,。
第三，盡量選擇一箭雙雕的藥物,，比如應(yīng)用β阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛,，使用α阻滯劑治療高血壓和前列腺增生，可以減少用藥數(shù)目,。
另外要重視非藥物療法,，這仍然是有效的基礎(chǔ)治療手段。如早期糖尿病可采用飲食療法，輕型高血壓可通過限鈉,、運動,、減肥等治療，老年人便秘可多吃粗纖維食物,、加強腹肌鍛煉等,，病情可能得到控制而無需用藥。 3.小劑量原則
老年人除維生素,、微量元素和消化酶類等藥物可以用成年人劑量外,，其他所有藥物都應(yīng)低于成年人劑量。
因為老年人的肝腎功能減退,、白蛋白降低,、脂肪組織增加，應(yīng)用成年人劑量可出現(xiàn)較高的血藥濃度,，使藥物效應(yīng)和毒副作用增加,。因此，蹇在金主張應(yīng)采用小劑量原則,，不要完全按藥廠提供的劑量使用,。另外，老年人衰老,、病理損害程度不同,、平時用藥多少不一，使得個體差異特別突出,，尤其是高齡老年人,。
目前還沒有相關(guān)的規(guī)律可循，為穩(wěn)妥起見,，老年人只能采用小劑量原則,，這是改善老年人開始和維持治療的重要策略。尤其是肝素,、華法林,、阿米替林、地高辛,、慶大霉素等藥物,。
由于現(xiàn)在尚缺乏針對老年人劑量的調(diào)整指南，因此應(yīng)根據(jù)老年患者的年齡和健康狀態(tài),、體重,、肝腎功能、臨床情況,、治療指數(shù),、蛋白結(jié)合率等情況具體分析,，能用較小劑量達(dá)到治療目的的，就沒有必要使用大劑量,。
值得注意的是,，也并非始終如一的小劑量，可以是開始時的小劑量,，也可以是維持治療的小劑量,，這主要與藥物類型有關(guān)。對于需要使用首次負(fù)荷量的藥物(利多卡因,、乙胺碘呋酮等),，為了確保迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限,。小劑量原則主要體現(xiàn)在維持量上,。
而對于其他大多數(shù)藥物來說，小劑量原則主要體現(xiàn)在開始用藥階段,，即開始用藥就從小劑量(成年人劑量的1/5～1/4)開始,，緩慢增量,，以獲得更大療效和更小副作用為準(zhǔn)則,，探索每位老年患者的最佳劑量。同時,，蹇在金呼吁各藥廠應(yīng)盡快生產(chǎn)相應(yīng)的低劑量制劑,，以滿足老年人用藥的需要。
4.擇時原則
最大限度發(fā)揮藥物作用,，盡可能降低毒副作用,。
擇時原則是根據(jù)時間生物學(xué)和時間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時間進行治療,。由于許多疾病的發(fā)作,、加重與緩解具有晝夜節(jié)律的變化(如變異型心絞痛、腦血栓,、哮喘常在夜間出現(xiàn),，急性心肌梗死和腦出血的發(fā)病高峰在上午);藥代動力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化(如白天腸道功能相對亢進，因此白天用藥比夜間吸收快,、血液濃度高);藥效學(xué)也有晝夜節(jié)律變化(如胰島素的降糖作用上午大于下午),。
舉例來說，抗心絞痛藥物的有效時間應(yīng)能覆蓋心絞痛發(fā)作的高峰時段,。變異型心絞痛多在零點到六點發(fā)作,，因此主張睡前用長效鈣拮抗劑，也可在睡前或半夜用短效鈣拮抗劑,，但要注意與次晨用藥的間隔時間,。
而勞力型心絞痛多在上午六點到12點發(fā)作,，應(yīng)在晚上用長效硝酸鹽、β阻滯劑及鈣拮抗劑,。 5.暫停用藥原則
對患者所用藥物作仔細(xì)的回顧與評價,，檢查有無潛在的感染或代謝改變。當(dāng)懷疑ADR時,，要在監(jiān)護下停藥一段時間,。
蹇在金特別強調(diào)，在老年人用藥期間應(yīng)注意密切觀察,，一旦發(fā)生任何新的癥狀,，包括軀體、認(rèn)識或情感方面的癥狀,，都應(yīng)考慮ADR或病情進展,，因為這兩種情況處理截然不同(前者停藥、后者加藥),。
對于服藥的老年人出現(xiàn)新癥狀,，停藥受益明顯多于加藥受益，所以暫停用藥原則作為現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單,、最有效的干預(yù)措施之一,，值得高度重視。
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