本研究旨在觀察普瑞巴林聯(lián)合舍曲林治療難治性神經(jīng)病理性疼痛的療效及安全性,。

資料與方法

1. 一般資料：2011 年 9 月至 2013 年 5 月于我科門診就診及住院的神經(jīng)病理性疼痛患者 46 例,，其中帶狀皰疹后神經(jīng)痛 15 例，三叉神經(jīng)痛 11 例,，枕神經(jīng)痛 9 例,，痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病 7 例,，卒中后疼痛 4 例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確為帶狀皰疹后神經(jīng)痛,、三叉神經(jīng)痛,、枕神經(jīng)痛、痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病,、卒中后疼痛,；疼痛持續(xù)時間≥3 個月，對既往的治療不滿意,；基線疼痛評分≥4 分,，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分≥4 分；年齡 18-80 歲,；腎廓清率（CLcr）>30ml/min,；均獲得知情同意，獲得倫理學(xué)支持,。

排除標(biāo)準(zhǔn)：受試者存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；癲癇,；妊娠或哺乳期；有嚴(yán)重的精神疾??；實驗室檢查異常；近 2 周應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑,。46 例患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組,，普瑞巴林組 24 例，其中男 11 例,，女 13 例,，年齡（62.13±5.75）歲?？R西平組 22 例,，其中男 11 例，女 11 例,，年齡（63.57±5.14）歲,。兩組年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,。

2. 方法：普瑞巴林組起始劑量 75mg/ 次,，每天 2 次，每隔 3~5d 增加劑量,，最大劑量 300mg/d,；卡馬西平組以 200mg/d 始,，每 3d 加量 1 次，每次加量 100mg/d,，最大劑量為 600mg/d,。兩組均加用舍曲林常規(guī)劑量 50mg/d。兩組均直至疼痛緩解或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng),。療程 4 周,。以 VAS 評分評定疼痛程度，0 分為無疼痛,，1-3 分為輕度疼痛,，4-6 分為中度疼痛，7-9 分為重度疼痛,，10 分為極度疼痛,。

行焦慮抑郁評定：采用 24 項漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者進行評定，以評分 >7 分認(rèn)定為存在抑郁或焦慮癥狀,。治療前與治療 1,，2，4 周末分別觀察評分,，檢查血,、尿常規(guī)及肝、腎功能,，并詳細(xì)記錄各種不良反應(yīng),。

3. 療效評定：以維持用藥或最大用量的 VAS 評分與用藥前 VAS 評分比較判定治療效果。顯效：VAS 評分下降≥3 分,，患者生活質(zhì)量明顯改善,；有效：VAS 評分下降 <3 分但≥1 分；無效：VAS 評分無下降或下降 <1 分,。

4. 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用 SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析,，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以 `x±s 表示，比較采用 t 檢驗,，計數(shù)資料比較采用χ2 檢驗,。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. 止痛效果及 VAS 評分：治療 4 周末普瑞巴林組顯效 15 例,，有效 5 例,，無效 4 例，總有效率 83.3%,，卡馬西平組顯效 15 例,，有效 4 例，無效 3 例,，總有效率 86.4%,。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,。兩組治療 1，2,，4 周末 VAS 評分均較治療前明顯降低,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療 2 周末卡馬西平組 VAS 評分明顯低于普瑞巴林組,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,，見表 1。

2.HAMD/HAMA 評分：普瑞巴林組在治療 1 周末 HAMD/HAMA 評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,，在治療 2,，4 周末均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,；卡馬西平組在治療 1,，2 周末 HAMD/HAMA 評分雖逐漸降低，但與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,，在治療 4 周末較治療前有明顯改善,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在治療 4 周末普瑞巴林組 HAMD/HAMA 評分優(yōu)于卡馬西平組,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,。見表 2，3,。

3. 不良反應(yīng)：普瑞巴林組個別患者出現(xiàn)嗜睡,、眩暈及無力,，但未影響治療,，且服用 1 周左右上述癥狀基本消失?？R西平組出現(xiàn)不良反應(yīng)較普瑞巴林組顯著,，其中頭暈 4 例，共濟失調(diào) 2 例,，一過性白細(xì)胞輕度降低 1 例,。兩組患者肝、腎功能均未見明顯的變化,。

表 1. 兩組神經(jīng)病理性疼痛患者治療前后 VAS 評分比較（分,，`x±s）

注：與本組治療前比較，aP<0.05,；與卡馬西平組比較,，bP<0.05；VAS：視覺模擬量表

表 2. 兩組神經(jīng)病理性疼痛患者治療前后 HAMD 評分比較（分,，`x±s）

注：與本組治療前比較,，aP<0.05,；與卡馬西平組比較，bP<0.05,；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

表 3. 兩組神經(jīng)病理性疼痛患者治療前后 HAMA 評分比較（分,，`x±s）

注：與本組治療前比較，aP<0.05,；與卡馬西平組比較,，bP<0.05；HAMA：漢密爾頓焦慮量表

討論

神經(jīng)病理性疼痛是臨床疼痛治療的難點之一,，而難治性疼痛由于其病因復(fù)雜,，臨床治療困難，為神經(jīng)科又提出了新的挑戰(zhàn),。新型抗癲癇藥物普瑞巴林的出現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛的治療提供了新的選擇,，普瑞巴林現(xiàn)已被多個國際指南（IASP、NICE 和歐洲神經(jīng)病理學(xué)會聯(lián)盟）共同推薦為中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛的一線治療藥物,。普瑞巴林是神經(jīng)遞質(zhì) GABA 的一種類似物,，對 GABA 受體無藥理活性，具有脂溶性,，能通過血腦屏障,。

研究表明普瑞巴林可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的 a2-d 蛋白，減少鈣內(nèi)流,，從而減少谷氨酸鹽,、5- 羥色胺、去甲腎上腺素,、P 物質(zhì)等多種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,，進而控制神經(jīng)痛。因多數(shù)難治性神經(jīng)痛患者同時合并有焦慮,、抑郁,，因此考慮同時聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥，既增強療效,，又能減少不良反應(yīng),。鹽酸舍曲林是一種選擇性 5- 羥色胺重攝取抑制劑，對去甲腎上腺素和多巴胺僅有微弱影響,。

卡馬西平作為一種較早的公認(rèn)的神經(jīng)痛的常用藥物,，廣泛應(yīng)用于臨床。鎮(zhèn)痛機制是其作用于電壓門控鈉通道,，其通過調(diào)節(jié)鈉通道開放的數(shù)量和頻率而發(fā)揮作用,。該藥物可以通過抑制去甲腎上腺素的再攝取，激活內(nèi)源性下行抗傷害系統(tǒng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,；也可以通過穩(wěn)定高度興奮的神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜,，抑制神經(jīng)自發(fā)活性和減少神經(jīng)沖動的傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,，但常常由于其不良反應(yīng)，許多老年患者不能長期堅持服用,。

根據(jù)本研究中共 46 例患者應(yīng)用卡馬西平聯(lián)合舍曲林及普瑞巴林聯(lián)合舍曲林的止痛治療結(jié)果觀察,，雖然卡馬西平組起效較快，但經(jīng)過 4 周治療后再觀察療效,，普瑞巴林組與卡馬西平組的療效本相當(dāng),，普瑞巴林組焦慮抑郁情緒改善明顯。

有學(xué)者總結(jié)了 4 個臨床研究 1174 例患者普瑞巴林的不良反應(yīng),，頭暈,、思睡、共濟失調(diào)和衰弱是最常見的不良反應(yīng),，這些不良反應(yīng)多在服藥第 1 周出現(xiàn),，有隨著治療延續(xù)逐漸消失的傾向，而且不良反應(yīng)持續(xù)時間與強度無關(guān),。本研究結(jié)果顯示普瑞巴林組嚴(yán)重的不良反應(yīng)更少,，基本沒有出現(xiàn)導(dǎo)致停藥的不良反應(yīng)。更容易被患者接受,。

總結(jié)本研究,，普瑞巴林聯(lián)合舍曲林可推薦用于難治性神經(jīng)病理性疼痛治療，尤其是對那些不能耐受卡馬西平不良反應(yīng)的患者,，更不失為一個好的選擇,。但由于本研究總樣本量相對較少，入選各種病因的難治性神經(jīng)痛患者樣本量亦較少,，因卡馬西平被公認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的一線藥物,，國內(nèi)一些研究顯示普瑞巴林在帶狀皰疹后神經(jīng)痛及痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病中更有優(yōu)勢，且 VAS 本身具有一定主觀性,，所以仍有待進一步的研究驗證,。