本研究旨在觀察普瑞巴林聯(lián)合舍曲林治療難治性神經(jīng)病理性疼痛的療效及安全性,。
資料與方法
1. 一般資料：2011 年 9 月至 2013 年 5 月于我科門診就診及住院的神經(jīng)病理性疼痛患者 46 例，其中帶狀皰疹后神經(jīng)痛 15 例,，三叉神經(jīng)痛 11 例,，枕神經(jīng)痛 9 例,，痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病 7 例,，卒中后疼痛 4 例,。
入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確為帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛,、枕神經(jīng)痛、痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病,、卒中后疼痛,；疼痛持續(xù)時(shí)間≥3 個(gè)月,，對(duì)既往的治療不滿意,；基線疼痛評(píng)分≥4 分,，疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分≥4 分,；年齡 18-80 歲,；腎廓清率（CLcr）>30ml/min,；均獲得知情同意,，獲得倫理學(xué)支持。
排除標(biāo)準(zhǔn)：受試者存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病,；癲癇,；妊娠或哺乳期,；有嚴(yán)重的精神疾??；實(shí)驗(yàn)室檢查異常；近 2 周應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑,。46 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，普瑞巴林組 24 例,，其中男 11 例,，女 13 例，年齡（62.13±5.75）歲,。卡馬西平組 22 例,，其中男 11 例,，女 11 例,，年齡（63.57±5.14）歲。兩組年齡,、性別構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,。
2. 方法：普瑞巴林組起始劑量 75mg/ 次,，每天 2 次,，每隔 3~5d 增加劑量,，最大劑量 300mg/d；卡馬西平組以 200mg/d 始,，每 3d 加量 1 次,，每次加量 100mg/d，最大劑量為 600mg/d,。兩組均加用舍曲林常規(guī)劑量 50mg/d,。兩組均直至疼痛緩解或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)。療程 4 周,。以 VAS 評(píng)分評(píng)定疼痛程度,，0 分為無(wú)疼痛，1-3 分為輕度疼痛,，4-6 分為中度疼痛,，7-9 分為重度疼痛，10 分為極度疼痛,。
行焦慮抑郁評(píng)定：采用 24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定,，以評(píng)分 >7 分認(rèn)定為存在抑郁或焦慮癥狀。治療前與治療 1，2,，4 周末分別觀察評(píng)分,，檢查血、尿常規(guī)及肝,、腎功能,，并詳細(xì)記錄各種不良反應(yīng)。
3. 療效評(píng)定：以維持用藥或最大用量的 VAS 評(píng)分與用藥前 VAS 評(píng)分比較判定治療效果,。顯效：VAS 評(píng)分下降≥3 分，患者生活質(zhì)量明顯改善,；有效：VAS 評(píng)分下降 <3 分但≥1 分,；無(wú)效：VAS 評(píng)分無(wú)下降或下降 <1 分。
4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用 SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以 `x±s 表示,，比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn),。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。
結(jié)果
1. 止痛效果及 VAS 評(píng)分：治療 4 周末普瑞巴林組顯效 15 例，有效 5 例,，無(wú)效 4 例,，總有效率 83.3%，卡馬西平組顯效 15 例,，有效 4 例,，無(wú)效 3 例，總有效率 86.4%,。兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。兩組治療 1，2,，4 周末 VAS 評(píng)分均較治療前明顯降低,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療 2 周末卡馬西平組 VAS 評(píng)分明顯低于普瑞巴林組,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，見(jiàn)表 1。
2.HAMD/HAMA 評(píng)分：普瑞巴林組在治療 1 周末 HAMD/HAMA 評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，在治療 2,，4 周末均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,；卡馬西平組在治療 1,，2 周末 HAMD/HAMA 評(píng)分雖逐漸降低，但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療 4 周末較治療前有明顯改善,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,；在治療 4 周末普瑞巴林組 HAMD/HAMA 評(píng)分優(yōu)于卡馬西平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。見(jiàn)表 2,，3。
3. 不良反應(yīng)：普瑞巴林組個(gè)別患者出現(xiàn)嗜睡,、眩暈及無(wú)力,，但未影響治療,，且服用 1 周左右上述癥狀基本消失?？R西平組出現(xiàn)不良反應(yīng)較普瑞巴林組顯著，其中頭暈 4 例,，共濟(jì)失調(diào) 2 例,，一過(guò)性白細(xì)胞輕度降低 1 例。兩組患者肝,、腎功能均未見(jiàn)明顯的變化,。
表 1. 兩組神經(jīng)病理性疼痛患者治療前后 VAS 評(píng)分比較（分，`x±s）
注：與本組治療前比較,，aP<0.05；與卡馬西平組比較,，bP<0.05,；VAS：視覺(jué)模擬量表
表 2. 兩組神經(jīng)病理性疼痛患者治療前后 HAMD 評(píng)分比較（分,，`x±s）
注：與本組治療前比較,，aP<0.05,；與卡馬西平組比較,，bP<0.05,；HAMD：漢密爾頓抑郁量表
表 3. 兩組神經(jīng)病理性疼痛患者治療前后 HAMA 評(píng)分比較（分,，`x±s）
注：與本組治療前比較,，aP<0.05,；與卡馬西平組比較，bP<0.05,；HAMA：漢密爾頓焦慮量表
討論
神經(jīng)病理性疼痛是臨床疼痛治療的難點(diǎn)之一,，而難治性疼痛由于其病因復(fù)雜，臨床治療困難,，為神經(jīng)科又提出了新的挑戰(zhàn),。新型抗癲癇藥物普瑞巴林的出現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛的治療提供了新的選擇，普瑞巴林現(xiàn)已被多個(gè)國(guó)際指南（IASP,、NICE 和歐洲神經(jīng)病理學(xué)會(huì)聯(lián)盟）共同推薦為中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛的一線治療藥物,。普瑞巴林是神經(jīng)遞質(zhì) GABA 的一種類似物，對(duì) GABA 受體無(wú)藥理活性,，具有脂溶性,，能通過(guò)血腦屏障。
研究表明普瑞巴林可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的 a2-d 蛋白,，減少鈣內(nèi)流,，從而減少谷氨酸鹽、5- 羥色胺,、去甲腎上腺素,、P 物質(zhì)等多種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而控制神經(jīng)痛,。因多數(shù)難治性神經(jīng)痛患者同時(shí)合并有焦慮,、抑郁，因此考慮同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥,，既增強(qiáng)療效,，又能減少不良反應(yīng)。鹽酸舍曲林是一種選擇性 5- 羥色胺重?cái)z取抑制劑,，對(duì)去甲腎上腺素和多巴胺僅有微弱影響,。
卡馬西平作為一種較早的公認(rèn)的神經(jīng)痛的常用藥物，廣泛應(yīng)用于臨床,。鎮(zhèn)痛機(jī)制是其作用于電壓門控鈉通道,，其通過(guò)調(diào)節(jié)鈉通道開(kāi)放的數(shù)量和頻率而發(fā)揮作用。該藥物可以通過(guò)抑制去甲腎上腺素的再攝取,，激活內(nèi)源性下行抗傷害系統(tǒng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,；也可以通過(guò)穩(wěn)定高度興奮的神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜，抑制神經(jīng)自發(fā)活性和減少神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,，但常常由于其不良反應(yīng),，許多老年患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持服用,。
根據(jù)本研究中共 46 例患者應(yīng)用卡馬西平聯(lián)合舍曲林及普瑞巴林聯(lián)合舍曲林的止痛治療結(jié)果觀察，雖然卡馬西平組起效較快,，但經(jīng)過(guò) 4 周治療后再觀察療效,，普瑞巴林組與卡馬西平組的療效本相當(dāng)，普瑞巴林組焦慮抑郁情緒改善明顯,。
有學(xué)者總結(jié)了 4 個(gè)臨床研究 1174 例患者普瑞巴林的不良反應(yīng),，頭暈、思睡,、共濟(jì)失調(diào)和衰弱是最常見(jiàn)的不良反應(yīng),，這些不良反應(yīng)多在服藥第 1 周出現(xiàn)，有隨著治療延續(xù)逐漸消失的傾向,，而且不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間與強(qiáng)度無(wú)關(guān),。本研究結(jié)果顯示普瑞巴林組嚴(yán)重的不良反應(yīng)更少，基本沒(méi)有出現(xiàn)導(dǎo)致停藥的不良反應(yīng),。更容易被患者接受,。
總結(jié)本研究，普瑞巴林聯(lián)合舍曲林可推薦用于難治性神經(jīng)病理性疼痛治療,，尤其是對(duì)那些不能耐受卡馬西平不良反應(yīng)的患者,，更不失為一個(gè)好的選擇。但由于本研究總樣本量相對(duì)較少,，入選各種病因的難治性神經(jīng)痛患者樣本量亦較少，因卡馬西平被公認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的一線藥物,，國(guó)內(nèi)一些研究顯示普瑞巴林在帶狀皰疹后神經(jīng)痛及痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病中更有優(yōu)勢(shì),，且 VAS 本身具有一定主觀性，所以仍有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證,。
