一,、小兒右下肺支氣管肺炎誘發(fā)的因素
病因
1.好發(fā)因素
嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)，如氣管,、支氣管管腔狹窄,，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差,，肺彈力組織發(fā)育差,，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛,，肺泡數(shù)少,，肺含氣量少，易為黏液所阻塞等,。此年齡階段的嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)的防御功能尚未充分發(fā)展,，容易發(fā)生傳染病、營養(yǎng)不良,、佝僂病等疾患,，這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且發(fā)病比較嚴(yán)重,。1歲以下嬰兒免疫力很差,，故肺炎易于擴(kuò)散、融合并延及兩肺,，年齡較大及體質(zhì)較強(qiáng)的幼兒,，機(jī)體反應(yīng)性逐漸成熟，局限感染能力增強(qiáng),，肺炎往往出現(xiàn)較大的病灶,，如局限于一葉則為大葉肺炎。
2.病原菌
凡能引起上呼吸道感染的病原體均可誘發(fā)支氣管肺炎,，但以細(xì)菌和病毒為主,，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌,、呼吸道合胞病毒(RSV)最為常見,。一般支氣管肺炎大部分由肺炎鏈球菌所致，其他細(xì)菌如葡萄球菌,、鏈球菌,、流感桿菌、大腸埃希桿菌,、肺炎桿菌,、銅綠假單胞菌則較少見。近年來肺炎支原體,、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢,，病原體常由呼吸道入侵,，少數(shù)經(jīng)血行入肺。
二,、小兒右下肺支氣管肺炎表現(xiàn)的癥狀
臨床表現(xiàn)
1.一般肺炎
一般肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,、咳嗽、氣促,，肺部固定性的中,、細(xì)濕啰音，典型的臨床表現(xiàn)包括：
(1)全身癥狀 起病急驟或遲緩,，驟發(fā)的有發(fā)熱,、嘔吐、煩躁及喘憋等癥狀,。發(fā)病前可先有數(shù)天輕度上呼吸道感染癥狀,，熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱,，亦可為弛張熱或稽留熱,。早期體溫多在38℃～39℃，亦可高達(dá)40℃左右,，大多為弛張型或不規(guī)則發(fā)熱,，新生兒可不發(fā)熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩,，發(fā)熱不高,，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見嗆奶,、嘔吐或呼吸困難,，嗆奶有時(shí)很顯著，每次喂奶時(shí)可由鼻孔溢出,。腋溫>38.5℃,，伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵,、發(fā)熱等所致者)應(yīng)視為病情嚴(yán)重,。
(2)咳嗽 咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯,。早期為干咳,，極期咳嗽可減少，恢復(fù)期咳嗽增多,、有痰,。新生兒、早產(chǎn)兒可無咳嗽,，僅表現(xiàn)為口吐白沫等,。
(3)氣促 多發(fā)生于發(fā)熱,、咳嗽之后，呼吸淺表,，呼吸頻率加快(2個(gè)月齡內(nèi)≥60次/分鐘,，2～12個(gè)月≥50次/分鐘，1～5歲≥40次/分鐘,，大于5歲≥30次/分鐘),，重癥者呼吸時(shí)呻吟，可出現(xiàn)發(fā)紺,，呼吸和脈搏的比例從1：4上升為1：2左右,。
(4)呼吸困難 常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動(dòng),，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸,、三凹征、呼氣時(shí)間延長等,。有些患兒頭向后仰,，以便較順利地呼吸，若使患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí),，抵抗很明顯,，這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大,。
(5)肺部固定細(xì)濕啰音 胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低,，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音或捻發(fā)音,，往往在哭鬧,、深呼吸時(shí)才能聽到。以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多,，于深吸氣末更為明顯,。叩診正常或有輕微的叩診濁音或減低的呼吸音,。但當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉時(shí),，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有明顯叩診濁音和(或)呼吸音降低則應(yīng)考慮有無合并胸腔積液或膿胸,。
2.重癥肺炎
重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外,，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng),，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：
(1)呼吸衰竭 由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥,，月齡2月～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎,，需及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?。肺炎患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無發(fā)紺,。
(2)循環(huán)系統(tǒng) 較重肺炎患兒常見心力衰竭,，表現(xiàn)為：①安靜狀態(tài)下呼吸頻率突然加快，超過60次/分鐘;②心率突然加快,，大于160～180次/分鐘;③驟發(fā)極度煩躁不安,，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰,，指(趾)甲微血管充盈時(shí)間延長;以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱,、肺炎本身和其他合并癥解釋者。④心音低鈍,，奔馬律,，頸靜脈怒張;⑤肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)迅速增大;⑥少尿或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫,。亦有學(xué)者認(rèn)為上述癥狀只是肺炎本身的表現(xiàn),，不能用其他原因解釋者即應(yīng)考慮心力衰竭，指端小靜脈網(wǎng)充盈,，或顏面,、四肢水腫，為充血性心力衰竭的征象,。有時(shí)四肢發(fā)涼,、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環(huán)衰竭征象,。
(3)神經(jīng)系統(tǒng) 在確認(rèn)肺炎后出現(xiàn)下列癥狀與體征者,，可考慮為缺氧中毒性腦病：①煩躁,、嗜睡,，眼球上竄、凝視;②球結(jié)膜水腫,，前囟隆起;③昏睡,、昏迷、驚厥;④瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失;⑤呼吸節(jié)律不整,，呼吸心跳解離(有心跳,，無呼吸);⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外,，其他均正常,。在肺炎的基礎(chǔ)上，除外高熱驚厥,、低血糖,、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎),，如有①,、②項(xiàng)提示腦水腫，伴其他一項(xiàng)以上者可確診,。
(4)消化系統(tǒng) 嚴(yán)重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)為頻繁嘔吐,、嚴(yán)重腹脹、呼吸困難加重,，聽診腸鳴音消失,。重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便,。
(5)抗利尿激素異常分泌綜合征 ①血鈉≤130mmol/L,，血滲透壓<275mmol/L;②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L;③臨床上無血容量不足,，皮膚彈性正常;④尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度;⑤腎功能正常;⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常;⑦ADH升高,。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥,。SIAHD與中毒性腦病有時(shí)表現(xiàn)類似,，但治療卻完全不同。
(6)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 可表現(xiàn)為血壓下降,，四肢涼,，脈速而弱，皮膚,、黏膜及胃腸道出血,。
三、小兒右下肺支氣管肺炎檢查方式
檢查
(一)外周血檢查
1.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類
計(jì)數(shù)對(duì)判斷細(xì)菌或病毒有一定價(jià)值,。細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象,，胞漿可有中毒顆粒,。病毒性肺炎的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常或偏低,，亦有少數(shù)升高者,，時(shí)有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)變異型淋巴細(xì)胞。支原體感染者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蚱?，分類以中性粒細(xì)胞為主,，但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高或降低,。
2.C反應(yīng)蛋白(CRP)
細(xì)菌感染時(shí)血清CRP值多上升,，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。
3.前降鈣素(PCT)
細(xì)菌感染時(shí)可升高,，抗菌藥物治療有效時(shí),，可迅速下降。但對(duì)于肺炎患兒,，不能單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用這些指標(biāo)來預(yù)測細(xì)菌或病毒感染,，需結(jié)合臨床病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。
(二)特異性病原學(xué)檢查
1.細(xì)菌學(xué)檢查
(1)細(xì)菌培養(yǎng)和涂片 采取氣管吸取物,、肺泡灌洗液,、胸水、膿液和血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定,，同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)對(duì)明確細(xì)菌性致病菌和治療有指導(dǎo)性意義,。亦可作涂片染色鏡檢，進(jìn)行初篩試驗(yàn),。
(2)其他檢查 如血清學(xué)檢測肺炎鏈球菌莢膜多糖抗體水平,，進(jìn)行細(xì)菌抗原檢測如肺炎鏈球菌莢膜多糖抗原、溶血素抗原,、HI抗原等,。
2.病毒學(xué)檢查
(1)病毒分離 感染肺組織、支氣管肺泡灌洗液,、鼻咽部分泌物進(jìn)行病毒分離是病毒病原學(xué)診斷的可靠方法,。
(2)血清學(xué)試驗(yàn) 于急性期和恢復(fù)期(14天后)采取雙份血清測定特異性免疫球蛋白G(IgG)抗體水平，若抗體升高≥4倍為陽性,。但由于費(fèi)時(shí)太長,，往往只能作為回顧性診斷和其他方法的對(duì)照，限制了其臨床實(shí)際應(yīng)用,。血清中特異性免疫球蛋白M(IgM)升高可早期診斷,。采取咽拭子、鼻咽分泌物,、氣管吸取物或肺泡灌洗液涂片,，或快速培養(yǎng)后使用病毒特異性抗體(包括單克隆抗體)免疫熒光技術(shù)、免疫酶法或放射免疫法可發(fā)現(xiàn)特異性病毒抗原,。
3.其他病原學(xué)檢查
(1)肺炎支原體 ①冷凝集試驗(yàn)≥1：32有很大參考價(jià)值,，該試驗(yàn)為非特異性，可作為過篩試驗(yàn);但傳統(tǒng)的冷凝集素試驗(yàn)對(duì)肺炎支原體(MP)感染的診斷有一定的價(jià)值,，但其敏感性與特異性均不足,，②特異性診斷：包括MP分離培養(yǎng)或特異性IgM和IgG抗體測定,。補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測是診斷MP的常用方法;基因探針及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)(PCR技術(shù))檢測MP的特異性強(qiáng)和敏感性高，但應(yīng)避免發(fā)生污染,。
(2)衣原體 能引起肺炎的衣原體為沙眼衣原體(CT),、肺炎衣原體(CP)和鸚鵡熱衣原體。細(xì)胞培養(yǎng)用于診斷CT和CP,，直接免疫熒光或吉姆薩染色法可檢查CT，其他方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),、放射免疫電泳法檢測雙份血清特異性抗體或抗原,、核酸探針及PCR技術(shù)檢測抗原。
(三)X線檢查
支氣管肺炎的病因不同,，因此在X線上所表現(xiàn)的變化既有共同點(diǎn),，又各有其特點(diǎn)。早期見肺紋理增粗,，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影,，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多,，并可伴有肺不張或肺氣腫,，斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個(gè)節(jié)段,。
1.病灶的形態(tài)
支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出,，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉,。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤陰影,，以兩肺、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多,，這種變化常見于2歲以下的嬰幼兒,，小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài),。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時(shí),，就應(yīng)考慮可能有多種混合的化膿性感染存在。
2.肺不張和肺氣腫征
由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞,，可產(chǎn)生部分性肺不張或肺氣腫,，在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見征象之一，中毒癥狀越重肺氣腫就越明顯,，在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機(jī)會(huì)也比成人多見,。
3.肺間質(zhì)X線征
嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好，患支氣管肺炎時(shí),，可以出現(xiàn)一些肺間質(zhì)的X線征象,，常見兩肺中內(nèi)帶紋理增多,、模糊。流感病毒肺炎,、麻疹病毒肺炎,、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性反應(yīng)都可有這些X線征象。
4.肺門X線征
肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈現(xiàn)肺門陰影增深,，甚至肺門周圍濕潤,。
5.胸膜的X線征
胸膜改變較少，有時(shí)可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象,。盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現(xiàn)上有共同點(diǎn),，但又不盡相同，因此,，必須掌握好各種肺炎的X線表現(xiàn),，密切結(jié)合臨床癥狀才能做出正確診斷。
四,、小兒右下肺支氣管肺炎的療法
采用綜合治療,，原則為控制炎癥、改善通氣功能,、對(duì)癥治療,、防止和治療并發(fā)癥。
1.護(hù)理
病室應(yīng)保持空氣流通,，室溫維持在20℃左右,，濕度以60%為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì),，經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食,。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物,，經(jīng)常變換體位,，減少肺淤血，以利炎癥吸收及痰液的排出,。為避免交叉感染,，輕癥肺炎可在家中或門診治療，住院患兒應(yīng)盡可能將急性期與恢復(fù)期的患兒分開,，細(xì)菌性感染與病毒性感染分開,。
2.氧氣療法
有缺氧表現(xiàn)，如煩躁,、口周發(fā)紺時(shí)需吸氧,，多用鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.5～1升/分,，氧濃度不超過40%,。新生兒或嬰幼兒可用面罩,、氧帳、鼻塞給氧,，面罩給氧流量為2～4升/分,，氧濃度為50%～60%。對(duì)氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測1次體溫,、脈搏,、呼吸次數(shù)和脈搏血氧飽和度。
3.抗感染治療
(1)抗菌藥物治療 原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),，以便指導(dǎo)治療;在未獲培養(yǎng)結(jié)果前,，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物;②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度;③早期用藥;④聯(lián)合用藥;⑤足量、足療程,。重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥,。
社區(qū)獲得性肺炎(CAP)抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎,、支原體肺炎和衣原體肺炎,、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征,，但必須注意細(xì)菌,、病毒、支原體,、衣原體等混合感染的可能性,。3個(gè)月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者支原體肺炎,、肺炎衣原體肺炎比率較高,，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類,，其抗菌譜廣,，可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。對(duì)4月齡～5歲進(jìn)行CAP抗菌藥物治療,，尤其重癥患兒時(shí),，應(yīng)考慮病原菌是對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素,。
真菌感染應(yīng)停止使用抗生素及激素,，選用制霉菌素霧化吸入，亦可用克霉唑,、大扶康或二性霉素B,。
(2)抗病毒治療 ①流感病毒：奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑,，對(duì)流感病毒A型,、B型均有效,。金剛烷胺和金剛乙胺是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對(duì)A型流感病毒有效,。②利巴韋林(病毒唑)可滴鼻,、霧化吸入、肌注和靜脈點(diǎn)滴,，可抑制多種RNA和DNA病毒;α-干擾素(IFN-α),，5～7天為一療程，亦可霧化吸入,。③更昔洛韋即丙氧鳥苷,，是兒童巨細(xì)胞病毒感染的一線用藥。
4.對(duì)癥治療
(1)氣道管理 及時(shí)清除鼻痂,、鼻腔分泌物和吸痰,，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能,。氣道的濕化非常重要,，有利于痰液的排出，霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫,。分泌物堆積于下呼吸道,，經(jīng)濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時(shí),，應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液,。嚴(yán)重病例宜短期使用機(jī)械通氣(人工呼吸機(jī))。接受機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化,、變換體位和拍背,，保持氣道濕度和通暢。
(2)腹脹的治療 低鉀血癥兒童,，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽,。中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓,，亦可使用酚妥拉明加5%葡萄糖20ml靜脈滴注,，最大量≤10毫克/次。
(3)其他 高熱患兒可用物理降溫,，如35%酒精擦浴;冷敷,，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部;口服對(duì)乙酰胺基酚或布洛芬等,。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪,、異丙嗪肌注，或苯巴比妥肌注。
5.糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素可減少炎癥,、滲出,，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán),，降低顱內(nèi)壓,。使用指征為：①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭;②全身中毒癥狀明顯;③合并感染中毒性休克;④出現(xiàn)腦水腫。上述情況可短期應(yīng)用激素,，可用琥珀酸氫化可的松或用地塞米松加入瓶中靜脈點(diǎn)滴,，療程3～5天。
