一,、小兒右下肺支氣管肺炎誘發(fā)的因素
病因
1.好發(fā)因素
嬰幼兒時期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點，如氣管,、支氣管管腔狹窄,，黏液分泌少，纖毛運動差,，肺彈力組織發(fā)育差,，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛,，肺泡數(shù)少,，肺含氣量少,，易為黏液所阻塞等。此年齡階段的嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)的防御功能尚未充分發(fā)展,，容易發(fā)生傳染病,、營養(yǎng)不良、佝僂病等疾患,，這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎,，并且發(fā)病比較嚴重。1歲以下嬰兒免疫力很差,，故肺炎易于擴散,、融合并延及兩肺，年齡較大及體質(zhì)較強的幼兒,，機體反應性逐漸成熟,，局限感染能力增強，肺炎往往出現(xiàn)較大的病灶,，如局限于一葉則為大葉肺炎,。
2.病原菌
凡能引起上呼吸道感染的病原體均可誘發(fā)支氣管肺炎，但以細菌和病毒為主,，其中肺炎鏈球菌,、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒(RSV)最為常見,。一般支氣管肺炎大部分由肺炎鏈球菌所致，其他細菌如葡萄球菌,、鏈球菌,、流感桿菌、大腸埃希桿菌,、肺炎桿菌,、銅綠假單胞菌則較少見。近年來肺炎支原體,、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢,，病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺,。
二,、小兒右下肺支氣管肺炎表現(xiàn)的癥狀
臨床表現(xiàn)
1.一般肺炎
一般肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽,、氣促,，肺部固定性的中、細濕啰音,，典型的臨床表現(xiàn)包括：
(1)全身癥狀 起病急驟或遲緩,，驟發(fā)的有發(fā)熱,、嘔吐、煩躁及喘憋等癥狀,。發(fā)病前可先有數(shù)天輕度上呼吸道感染癥狀,，熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱,，亦可為弛張熱或稽留熱,。早期體溫多在38℃～39℃，亦可高達40℃左右,，大多為弛張型或不規(guī)則發(fā)熱,，新生兒可不發(fā)熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩,，發(fā)熱不高,，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見嗆奶,、嘔吐或呼吸困難,，嗆奶有時很顯著，每次喂奶時可由鼻孔溢出,。腋溫>38.5℃,，伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵,、發(fā)熱等所致者)應視為病情嚴重,。
(2)咳嗽 咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯。早期為干咳,，極期咳嗽可減少,，恢復期咳嗽增多、有痰,。新生兒,、早產(chǎn)兒可無咳嗽，僅表現(xiàn)為口吐白沫等,。
(3)氣促 多發(fā)生于發(fā)熱,、咳嗽之后，呼吸淺表,，呼吸頻率加快(2個月齡內(nèi)≥60次/分鐘,，2～12個月≥50次/分鐘，1～5歲≥40次/分鐘,，大于5歲≥30次/分鐘),，重癥者呼吸時呻吟，可出現(xiàn)發(fā)紺,，呼吸和脈搏的比例從1：4上升為1：2左右,。
(4)呼吸困難 常見呼吸困難,，口周或指甲青紫及鼻翼扇動，重者呈點頭狀呼吸,、三凹征,、呼氣時間延長等。有些患兒頭向后仰,，以便較順利地呼吸,，若使患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯,，這種現(xiàn)象應和頸肌強直區(qū)別,。呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。
(5)肺部固定細濕啰音 胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低,，以后可聞及固定的中,、細濕啰音或捻發(fā)音，往往在哭鬧,、深呼吸時才能聽到,。以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯,。叩診正?；蛴休p微的叩診濁音或減低的呼吸音。但當病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時,，可出現(xiàn)相應的肺實變體征,。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有明顯叩診濁音和(或)呼吸音降低則應考慮有無合并胸腔積液或膿胸。
2.重癥肺炎
重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)嚴重受累外,，還可累及循環(huán),、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)：
(1)呼吸衰竭 由于嚴重的缺氧及毒血癥,，月齡2月～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥,，為重度肺炎,，需及時進行血氣分析。肺炎患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧,，而缺氧者可以無發(fā)紺,。
(2)循環(huán)系統(tǒng) 較重肺炎患兒常見心力衰竭，表現(xiàn)為：①安靜狀態(tài)下呼吸頻率突然加快,，超過60次/分鐘;②心率突然加快,，大于160～180次/分鐘;③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺,，面色發(fā)灰,，指(趾)甲微血管充盈時間延長;以上三項不能用發(fā)熱,、肺炎本身和其他合并癥解釋者。④心音低鈍,，奔馬律,，頸靜脈怒張;⑤肝臟顯著增大或在短時間內(nèi)迅速增大;⑥少尿或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫,。亦有學者認為上述癥狀只是肺炎本身的表現(xiàn),，不能用其他原因解釋者即應考慮心力衰竭，指端小靜脈網(wǎng)充盈,，或顏面,、四肢水腫，為充血性心力衰竭的征象,。有時四肢發(fā)涼,、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環(huán)衰竭征象,。
(3)神經(jīng)系統(tǒng) 在確認肺炎后出現(xiàn)下列癥狀與體征者,，可考慮為缺氧中毒性腦病：①煩躁,、嗜睡,，眼球上竄、凝視;②球結(jié)膜水腫,，前囟隆起;③昏睡,、昏迷、驚厥;④瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失;⑤呼吸節(jié)律不整,，呼吸心跳解離(有心跳,，無呼吸);⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外,，其他均正常,。在肺炎的基礎(chǔ)上，除外高熱驚厥,、低血糖,、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎),，如有①,、②項提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診,。
(4)消化系統(tǒng) 嚴重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時表現(xiàn)為頻繁嘔吐,、嚴重腹脹、呼吸困難加重,，聽診腸鳴音消失,。重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物,，大便潛血陽性或柏油樣便。
(5)抗利尿激素異常分泌綜合征 ①血鈉≤130mmol/L,，血滲透壓<275mmol/L;②腎臟排鈉增加,，尿鈉≥20mmol/L;③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常;④尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度;⑤腎功能正常;⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常;⑦ADH升高,。若ADH不升高,，則可能為稀釋性低鈉血癥。SIAHD與中毒性腦病有時表現(xiàn)類似,，但治療卻完全不同,。
(6)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼,，脈速而弱,，皮膚、黏膜及胃腸道出血,。
三,、小兒右下肺支氣管肺炎檢查方式
檢查
(一)外周血檢查
1.外周血白細胞計數(shù)和分類
計數(shù)對判斷細菌或病毒有一定價值。細菌性肺炎白細胞計數(shù)升高,，中性粒細胞增多,，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒,。病毒性肺炎的白細胞計數(shù)大多正?；蚱停嘤猩贁?shù)升高者,，時有淋巴細胞增高或出現(xiàn)變異型淋巴細胞,。支原體感染者外周血白細胞計數(shù)大多正常或偏高,，分類以中性粒細胞為主,，但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌肺炎，白細胞計數(shù)可增高或降低,。
2.C反應蛋白(CRP)
細菌感染時血清CRP值多上升,，而非細菌感染時則上升不明顯。
3.前降鈣素(PCT)
細菌感染時可升高,，抗菌藥物治療有效時，可迅速下降,。但對于肺炎患兒,，不能單獨或聯(lián)合應用這些指標來預測細菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實驗室檢查綜合判斷,。
(二)特異性病原學檢查
1.細菌學檢查
(1)細菌培養(yǎng)和涂片 采取氣管吸取物,、肺泡灌洗液,、胸水、膿液和血標本作細菌培養(yǎng)和鑒定,，同時進行藥物敏感試驗對明確細菌性致病菌和治療有指導性意義,。亦可作涂片染色鏡檢，進行初篩試驗,。
(2)其他檢查 如血清學檢測肺炎鏈球菌莢膜多糖抗體水平,，進行細菌抗原檢測如肺炎鏈球菌莢膜多糖抗原、溶血素抗原,、HI抗原等,。
2.病毒學檢查
(1)病毒分離 感染肺組織、支氣管肺泡灌洗液,、鼻咽部分泌物進行病毒分離是病毒病原學診斷的可靠方法,。
(2)血清學試驗 于急性期和恢復期(14天后)采取雙份血清測定特異性免疫球蛋白G(IgG)抗體水平，若抗體升高≥4倍為陽性,。但由于費時太長,，往往只能作為回顧性診斷和其他方法的對照，限制了其臨床實際應用,。血清中特異性免疫球蛋白M(IgM)升高可早期診斷,。采取咽拭子、鼻咽分泌物,、氣管吸取物或肺泡灌洗液涂片,，或快速培養(yǎng)后使用病毒特異性抗體(包括單克隆抗體)免疫熒光技術(shù)、免疫酶法或放射免疫法可發(fā)現(xiàn)特異性病毒抗原,。
3.其他病原學檢查
(1)肺炎支原體 ①冷凝集試驗≥1：32有很大參考價值,，該試驗為非特異性，可作為過篩試驗;但傳統(tǒng)的冷凝集素試驗對肺炎支原體(MP)感染的診斷有一定的價值,，但其敏感性與特異性均不足,，②特異性診斷：包括MP分離培養(yǎng)或特異性IgM和IgG抗體測定。補體結(jié)合抗體檢測是診斷MP的常用方法;基因探針及聚合酶鏈式反應技術(shù)(PCR技術(shù))檢測MP的特異性強和敏感性高,，但應避免發(fā)生污染,。
(2)衣原體 能引起肺炎的衣原體為沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體(CP)和鸚鵡熱衣原體,。細胞培養(yǎng)用于診斷CT和CP,，直接免疫熒光或吉姆薩染色法可檢查CT，其他方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗,、放射免疫電泳法檢測雙份血清特異性抗體或抗原,、核酸探針及PCR技術(shù)檢測抗原。
(三)X線檢查
支氣管肺炎的病因不同，因此在X線上所表現(xiàn)的變化既有共同點,，又各有其特點,。早期見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影,，以雙肺下野,、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫,，斑片狀陰影亦可融合成大片,，甚至波及整個節(jié)段。
1.病灶的形態(tài)
支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出,，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉,、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影,，以兩肺,、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多，這種變化常見于2歲以下的嬰幼兒,，小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤影,，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時,，就應考慮可能有多種混合的化膿性感染存在,。
2.肺不張和肺氣腫征
由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可產(chǎn)生部分性肺不張或肺氣腫,，在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見征象之一,，中毒癥狀越重肺氣腫就越明顯，在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機會也比成人多見,。
3.肺間質(zhì)X線征
嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好,，患支氣管肺炎時，可以出現(xiàn)一些肺間質(zhì)的X線征象,，常見兩肺中內(nèi)帶紋理增多,、模糊。流感病毒肺炎,、麻疹病毒肺炎,、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性反應都可有這些X線征象。
4.肺門X線征
肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈現(xiàn)肺門陰影增深,，甚至肺門周圍濕潤,。
5.胸膜的X線征
胸膜改變較少，有時可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象,。盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現(xiàn)上有共同點,，但又不盡相同,，因此，必須掌握好各種肺炎的X線表現(xiàn),，密切結(jié)合臨床癥狀才能做出正確診斷。
四,、小兒右下肺支氣管肺炎的療法
采用綜合治療,，原則為控制炎癥、改善通氣功能,、對癥治療,、防止和治療并發(fā)癥。
1.護理
病室應保持空氣流通,，室溫維持在20℃左右,，濕度以60%為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì),，經(jīng)常飲水及少量多次進食,。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物,，經(jīng)常變換體位,，減少肺淤血，以利炎癥吸收及痰液的排出,。為避免交叉感染,，輕癥肺炎可在家中或門診治療，住院患兒應盡可能將急性期與恢復期的患兒分開,，細菌性感染與病毒性感染分開,。
2.氧氣療法
有缺氧表現(xiàn)，如煩躁,、口周發(fā)紺時需吸氧,，多用鼻前庭導管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.5～1升/分,，氧濃度不超過40%,。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳,、鼻塞給氧,，面罩給氧流量為2～4升/分，氧濃度為50%～60%,。對氧療患兒應至少每4小時監(jiān)測1次體溫,、脈搏、呼吸次數(shù)和脈搏血氧飽和度,。
3.抗感染治療
(1)抗菌藥物治療 原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應采集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗,，以便指導治療;在未獲培養(yǎng)結(jié)果前,，可根據(jù)經(jīng)驗選擇敏感的藥物;②選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度;③早期用藥;④聯(lián)合用藥;⑤足量、足療程,。重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥,。
社區(qū)獲得性肺炎(CAP)抗菌藥物治療應限于細菌性肺炎、支原體肺炎和衣原體肺炎,、真菌性肺炎等,，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細菌,、病毒,、支原體、衣原體等混合感染的可能性,。3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能,，而5歲以上者支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎比率較高,，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類,，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，其抗菌譜廣,，可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌,。對4月齡～5歲進行CAP抗菌藥物治療，尤其重癥患兒時,，應考慮病原菌是對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌,，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。
真菌感染應停止使用抗生素及激素,，選用制霉菌素霧化吸入,，亦可用克霉唑、大扶康或二性霉素B,。
(2)抗病毒治療 ①流感病毒：奧斯他韋,、扎那米韋和帕那米韋是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對流感病毒A型,、B型均有效,。金剛烷胺和金剛乙胺是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對A型流感病毒有效,。②利巴韋林(病毒唑)可滴鼻,、霧化吸入、肌注和靜脈點滴,，可抑制多種RNA和DNA病毒;α-干擾素(IFN-α),，5～7天為一療程，亦可霧化吸入,。③更昔洛韋即丙氧鳥苷,，是兒童巨細胞病毒感染的一線用藥,。
4.對癥治療
(1)氣道管理 及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰,，以保持呼吸道通暢,，改善通氣功能。氣道的濕化非常重要,，有利于痰液的排出,，霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。分泌物堆積于下呼吸道,，經(jīng)濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時,，應行氣管插管以利于清除痰液,。嚴重病例宜短期使用機械通氣(人工呼吸機)。接受機械通氣者尤應注意氣道濕化,、變換體位和拍背,，保持氣道濕度和通暢。
(2)腹脹的治療 低鉀血癥兒童,，應補充鉀鹽,。中毒性腸麻痹時，應禁食和胃腸減壓,，亦可使用酚妥拉明加5%葡萄糖20ml靜脈滴注,，最大量≤10毫克/次。
(3)其他 高熱患兒可用物理降溫,，如35%酒精擦浴;冷敷,，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部;口服對乙酰胺基酚或布洛芬等,。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪,、異丙嗪肌注，或苯巴比妥肌注,。
5.糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素可減少炎癥,、滲出，解除支氣管痙攣,，改善血管通透性和微循環(huán),，降低顱內(nèi)壓。使用指征為：①嚴重憋喘或呼吸衰竭;②全身中毒癥狀明顯;③合并感染中毒性休克;④出現(xiàn)腦水腫,。上述情況可短期應用激素,，可用琥珀酸氫化可的松或用地塞米松加入瓶中靜脈點滴，療程3～5天,。
