一,、哪些不良因素會(huì)引起脫水呢
(一)水?dāng)z入不足
昏迷患者或精神失?；颊邿o渴感不知要水喝且水?dāng)z入不足，或口腔,、上消化道病變不能進(jìn)水或水源斷絕如在沙漠和意外事故中得不到水,。
(二)水需求增加
高熱患者或在高溫環(huán)境下需水量增加但補(bǔ)充不足,。
(三)水丟失過多
1.嘔吐腹瀉、腸瘦,、胃腸道引流使消化液大量丟失而得不到補(bǔ)充
2.尿崩癥或腎小管對抗利尿激素(ADH)不敏感而排出大量稀釋尿接受溶質(zhì)性利尿劑(甘露醇,、甘氨酸等)或高蛋白含鹽飲食攝入過多而產(chǎn)生的滲透性利尿，未控制的糖尿病患者排出大量糖尿以及腎濃縮功能障礙導(dǎo)致腎臟排水多于排鈉,。
3.高溫及重體力勞動(dòng)時(shí)的大量出汗。
4.氣管切開和過度換氣可使水分從呼吸道大量丟失這種丟失的水是純水,，在伴有水?dāng)z入不足的情況下很容易造成高滲性脫水,。
二、3種脫水的表現(xiàn)
1.等滲性脫水
(1)經(jīng)消化道丟失體液是最常見的原因,，由于上消化道液丟失以H為主,，容易伴發(fā)代謝性堿中毒，下消化道液含堿較多,，容易伴發(fā)代謝性酸中毒,，因此，在診斷等滲性脫水的同時(shí),，應(yīng)注意是否伴酸堿平衡失調(diào),。
(2)心，肝,，腎功能不全有多漿膜腔積液者,，反復(fù)多次較大量的胸腔，腹腔穿刺抽液,，容易發(fā)生等滲性脫水,，應(yīng)注意一次引流量不超過1000ml，注意觀察有無低血容量狀態(tài)并及時(shí)治療,。
(3)老年患者由于體液占體重的比例僅45%,，同時(shí)口渴感覺不如年輕人，而皮膚干燥,，彈性減退,，心動(dòng)過速，直立性低血壓等脫水征象很容易被忽略,，故應(yīng)特別注意患者有無少尿或無尿,，口腔黏膜是否少津或無津，意識(shí)狀態(tài)有無異常,，靜息狀態(tài)血壓是否偏低,，病史中有無體液丟失的狀況出現(xiàn)等。
(4)尿量是反映體液量是否充足的一個(gè)有力指標(biāo),，通常尿量<1000ml多意味著細(xì)胞外液的減少,，但應(yīng)注意某些特殊情況,，如糖尿病血糖控制不佳尤其是糖尿病性高滲性昏迷或酮癥酸中毒患者，由于存在滲透性利尿,，即使已出現(xiàn)低血容量性休克,，尿量有時(shí)仍可>1500ml/d，此時(shí)尿量不能作為判斷有效血容量是否正常的指標(biāo),。
(5)注意有效血容量和細(xì)胞外液不是等同意義的：某些患者細(xì)胞組織間液增多,，皮下水腫，皮膚發(fā)亮,，此時(shí)細(xì)胞外液正常,，有效血容量不足卻常常存在，致使血壓下降,。
2.低滲性脫水
(1)診斷低滲性脫水應(yīng)注意詢問病史,，因?yàn)槎鄶?shù)是由于脫水處理不當(dāng)或利尿劑使用不當(dāng)造成，失鈉多于失水,，血清鈉<135mmol/L,，血漿滲透壓<280mOsm/L。
(2)低滲性脫水時(shí),，由于血清鈉低,，水分由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，故血容量不足的表現(xiàn)重于等滲性脫水,，同時(shí)有腦水腫的表現(xiàn)而病人無口渴感,。
(3)早期尿量不減少，一旦出現(xiàn)尿量減少提示低血鈉和血容量嚴(yán)重不足,。
3.高滲性脫水
(1)見于某些急性失水大于失鈉的疾?。喝缣悄虿「邼B性昏迷，尿崩癥未及時(shí)補(bǔ)水,，需注意上述兩種情況均經(jīng)腎臟失水,，故在嚴(yán)重脫水時(shí)，患者仍有大量排尿,，尿量的多少不能代表體液丟失和血容量降低的真實(shí)狀態(tài),。
(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征往往掩蓋血容量不足的表現(xiàn)，而成為病人就診的主要原因,，診斷中應(yīng)警惕誤診和漏診,，尤其在病人不能提供或不知道原發(fā)病病史的時(shí)候。
三,、不同程度的脫水癥狀
正常成人一般于單位時(shí)間內(nèi)(如1d)進(jìn)入的水分與輸出的水分處于相等(平衡)狀態(tài),，故人體內(nèi)水總量非常穩(wěn)定，約占體重的55%-60%。如果因一些原因?qū)е禄颊吡魇葸^快就能造成“脫水”,。根據(jù)體重的減輕(失水量)及臨床表現(xiàn),，將脫水分為三度，本文主要介紹脫水的癥狀表現(xiàn),。
脫水患者的臨床表現(xiàn)為尿量減少,，尿鈉也減少在臨床實(shí)際中等滲性脫水最為多見。等滲性脫水如果不經(jīng)處理,，可因皮膚蒸發(fā)肺呼出水等水分的丟失,，使等滲轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水小如果只補(bǔ)充了水而未補(bǔ)充鈉鹽，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水若脫水進(jìn)一步發(fā)展,，細(xì)胞外液容量明顯減少,，除了出現(xiàn)體表的脫水癥征以外還可發(fā)生血壓下降，休克甚至腎衰竭等,。
三種程度脫水患者的癥狀表現(xiàn)：
l.輕度脫水：失水量占體重的2%-3%或體重減輕5%僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛,、頭暈無力,，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴
2.中度脫水：失水量占體重的3%-6%或體重減輕5%-10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯,，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征,。
3.重癥脫水：失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克,、昏迷,。
四、脫水時(shí)怎么辦
1.當(dāng)有低血容量休克時(shí),，開始輸液時(shí)應(yīng)首先同時(shí)給予膠體和等張電解質(zhì)溶液,，開始輸液速度要快，第1小時(shí)通常給予1000～2000ml,。
2.脫水不僅是水的丟失,，也包括電解質(zhì)，主要是氯化鈉的丟失,，因此糾正脫水和糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)同時(shí)進(jìn)行,。除非等滲性脫水，高滲性脫水和低滲性脫水與濃縮性高鈉血癥和失鈉性低鈉血癥治療相似,，且臨床上的計(jì)算公式也以鈉離子濃度的變化為計(jì)算依據(jù),。
3.不論哪種類型的脫水癥，都可能因?yàn)槊撍蛏?，甚至并發(fā)腎功能不全,，因此輸液初期不宜使用含鉀溶液，除非合并嚴(yán)重低鉀血癥，當(dāng)排除腎功能不全后或尿量增加至40ml/h后,，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀,。
4.不同類型的脫水宜選用不同的溶液:①低滲性脫水多應(yīng)用等滲氯化鈉溶液(實(shí)際上比正常血漿鈉離子和氯離子的濃度皆高)或高滲氯化鈉溶液，兩者皆有利于提高血鈉濃度和血氯濃度,。②等滲性脫水應(yīng)在補(bǔ)充生理鹽水的同時(shí)補(bǔ)充5%或10%葡萄糖溶液,。因?yàn)槿魏蚊撍幕颊呓源嬖诓伙@性失水，且不顯性失水基本不排出電解質(zhì);而生理鹽水的鈉離子和氯化鈉離子濃度明顯比血漿高,，因此兩者混合補(bǔ)充時(shí)有助于保障正常血鈉和血氯濃度,。③高滲性脫水時(shí)，如是嚴(yán)重高鈉血癥只能輸入5%的葡萄糖溶液,，但應(yīng)避免快速輸入高滲葡萄糖溶液;如果不是嚴(yán)重高鈉血癥,，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充一定比例的電解質(zhì)溶液。
5.補(bǔ)液總量應(yīng)包括繼續(xù)丟失量和生理需要量,。生理需要量一般不低于1500ml,，以水或葡萄糖溶液為主。
