一,、肺結(jié)核腦膜炎是一種什么疾病及分類
結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis. TBM)是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病,。在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見,，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右,。近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變,、抗結(jié)核藥物研制相對滯后和AIDS病患者的增多,，國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。結(jié)核性腦膜炎多為全身性粟粒結(jié)核病的一部分,，通過血行播散而來,，北京兒童醫(yī)院1964～1977年所見1180例結(jié)腦中，診斷出粟粒型肺結(jié)核者占44.2%,，在這14年,，從152例結(jié)腦的病理解剖發(fā)現(xiàn)，有全身其他臟器結(jié)核病者143例(94%);合并肺結(jié)核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺結(jié)核占首位);合并肝脾粟粒結(jié)核約占62%,，腎粟粒結(jié)核41%,，腸及腸系膜淋巴結(jié)核約占24%。
疾病分類
據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究委員會的分類方法,，結(jié)腦可分為以下3 期：
1期：無特異性癥狀和體征,、無意識模糊、無神經(jīng)系統(tǒng)功能受損;
2期：腦膜刺激征,、輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損( 如腦神經(jīng)麻痹) ,、運(yùn)動功能異常;
3期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷,、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損( 如癱瘓或全身麻痹),。
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二、結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制及病理生理
結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌,。結(jié)核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目,、分枝桿菌科、分枝桿菌屬,。包括人型,、牛型、非洲型和鼠型4類,。人感染結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌,，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌,。結(jié)核分枝桿菌具有多形性、抗酸性,、生長緩慢,、抵抗力強(qiáng)、菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜等生物學(xué)特性,。
發(fā)病機(jī)制及病理生理
疾病早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng),，腦脊液生成增多,，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水,，顱內(nèi)壓輕,、中度增高。晚期蛛網(wǎng)膜,、脈絡(luò)叢粘連,，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內(nèi)壓明顯增高,。
腦底處破裂的結(jié)核結(jié)節(jié)周圍結(jié)核性滲出物在蛛網(wǎng)膜下腔中擴(kuò)散,，至基底池和外側(cè)裂。光鏡下滲出物由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)中帶有不同數(shù)量細(xì)菌的多形核白細(xì)胞,、巨噬細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞組成。隨著疾病的進(jìn)展,，淋巴細(xì)胞和結(jié)締組織占優(yōu)勢,。滲出物經(jīng)過的小動脈和中動脈，以及其他一些血管(毛細(xì)血管和靜脈)可被感染,，形成結(jié)核性血管炎,，導(dǎo)致血管堵塞，引起腦梗死,。慢性感染時(shí),，結(jié)核性滲出物可使基底池，第四腦室流出通路阻塞,，引起腦積水,。
三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)有哪些呢
多起病隱匿,，慢性病程,，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史,，癥狀往往輕重不一,，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：
結(jié)核中毒癥狀
低熱,、盜汗、食欲減退,、全身倦怠無力,、精神萎靡不振。
腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高
早期表現(xiàn)為發(fā)熱,、頭痛,、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜,、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng),，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降,，形成交通性腦積水所致,。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高,，通常持續(xù)1~2周,。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連,，呈完全或不完全性梗阻性腦積水,，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛,、嘔吐和視乳頭水腫,。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。
腦實(shí)質(zhì)損害
如早期未能及時(shí)治療,，發(fā)病4～8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀,，如精神萎靡、淡漠,、譫妄或妄想,，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài),，昏睡或意識模糊;肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致,，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱,、交叉癱等;如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起,，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。
腦神經(jīng)損害
顱底炎性滲出物的刺激,、粘連,、壓迫，可致腦神經(jīng)損害,，以動眼,、外展,、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退,、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等,。
老年人T B M的特點(diǎn)
頭痛、嘔吐較輕,，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯,，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多,。
四,、結(jié)核性腦膜炎由哪些病因?qū)е?p align="center">
細(xì)菌感染(65%)：
結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì),，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制,，當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老,，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散,，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎,。
疾病因素(35%)：
結(jié)核性腦膜炎多為全身性粟粒結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來,，北京兒童醫(yī)院1964～1977年所見1180例結(jié)腦中,，診斷出粟粒型肺結(jié)核者占44.2%，在這14年,，從152例結(jié)腦的病理解剖發(fā)現(xiàn),，有全身其他臟器結(jié)核病者143例(94%);合并肺結(jié)核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺結(jié)核占首位);合并肝脾粟粒結(jié)核約占62%，腎粟粒結(jié)核41%,，腸及腸系膜淋巴結(jié)核約占24%,。
發(fā)病機(jī)制
結(jié)核病變波及腦膜主要通過血行-腦脊液途徑，結(jié)腦的發(fā)生與機(jī)體的高度過敏性有關(guān),，此外,，結(jié)腦亦可因腦實(shí)質(zhì)或腦膜干酪灶破潰而引起，偶見脊椎,，顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜,。
1.發(fā)病機(jī)制 結(jié)核桿菌是一種需氧菌，菌壁富含多種脂質(zhì),，結(jié)核菌多經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部,，先形成小區(qū)域的感染，由于該菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反應(yīng),，宿主也無任何癥狀,，數(shù)周后桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié),，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制,。
當(dāng)引起宿主免疫反應(yīng),，則使T淋巴細(xì)胞致敏，激活巨噬細(xì)胞并移至感染灶,，巨噬細(xì)胞可吞沒桿菌并融合一起形成多核巨細(xì)胞(Langer hans巨細(xì)胞),，此時(shí)大多數(shù)桿菌經(jīng)此免疫反應(yīng)而被殺滅，少量仍可留在巨噬細(xì)胞內(nèi),，這種肉芽腫性病灶被不完全的囊壁樣組織包繞,，其體積微小可在腦膜或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)靜止存在多年或終生。
當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老,，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔,，隨腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎,，炎性反應(yīng)可迅速增加,，但其程度和菌壁的抗原物質(zhì)引起的超敏反應(yīng)有一定的關(guān)系，炎性過程產(chǎn)生的大量滲出物多沉積在腦底池,，隨時(shí)間的進(jìn)展可引起蛛網(wǎng)膜炎,，此時(shí)成纖維細(xì)胞進(jìn)入滲出物，腦膜漸漸增殖變厚,，當(dāng)影響腦膜對腦脊液的吸收可引起交通性腦積水,，若因粘連而阻塞第四腦室正中孔及側(cè)孔可引起梗阻性腦積水。
2.病理改變 腦部腫脹,，軟腦膜呈彌漫性混濁,，灰黃色漿液纖維素性滲出物遍布其下，以腦底部橋池,，視交叉池及額葉底部最為顯著,，炎性滲出物侵入腦神經(jīng)鞘可包繞并擠壓神經(jīng)纖維，鏡下可見軟腦膜彌漫性炎細(xì)胞浸潤,，以單核,，淋巴細(xì)胞為主，并有少量巨噬細(xì)胞及漿細(xì)胞,，軟腦膜可查見散在的粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié),，多由數(shù)個(gè)多核巨細(xì)胞，大量單核細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成,，并有少量漿細(xì)胞,，后者多見于較晚期，此外,，結(jié)節(jié)內(nèi)常有干酪樣壞死物質(zhì),，大腦實(shí)質(zhì)水腫,，有時(shí)可見結(jié)核瘤，但其成因尚未明確,，室管膜及脈絡(luò)叢均可顯示炎性反應(yīng)或結(jié)核結(jié)節(jié),，軟腦膜血管及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的小動脈常有血管炎性改變，炎性過程由外膜開始,，破壞彈力纖維并引起血管內(nèi)膜炎,，進(jìn)一步引起血管閉塞，腦梗死或出血,。
國內(nèi)胡昌恒等1986年報(bào)道了結(jié)核性腦膜炎伴發(fā)腦內(nèi)大片出血的尸檢病例,，在經(jīng)過不規(guī)則治療或慢性過程的病例，腦膜纖維結(jié)締組織增生變厚并與腦底粘連可致腦積水,，神經(jīng)細(xì)胞多呈急性腫脹,，細(xì)胞周圍間隙加寬及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增多，國內(nèi)馬懷珍,，李薇1988年報(bào)道了一組65例全身尸檢資料,，其中62例有腦外結(jié)核，多見于肺,，骨骼及淋巴結(jié)等處,，故認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎是全身結(jié)核病的一種表現(xiàn),。
