一,、什么是大腦中動(dòng)脈瘤
大腦中動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的18.2%～19.8%,。可發(fā)生于大腦中動(dòng)脈的主干M1段(12%),，主干的第一級分叉部(83%)第二級分叉部(3.1%)和周圍支(2%),。
大腦中動(dòng)脈主干段長約14～16mm,，從其外側(cè)壁依次發(fā)出鉤回動(dòng)脈、顳極動(dòng)脈和顳前動(dòng)脈;內(nèi)側(cè)壁發(fā)出豆紋動(dòng)脈,，供應(yīng)無名質(zhì),、前聯(lián)合的外側(cè)部、殼核的大部,、蒼白球的外側(cè)塊,、內(nèi)囊和鄰近的放射冠以及尾狀核體和頭部。在大腦中動(dòng)脈的這些分支處均可發(fā)生動(dòng)脈瘤,，但最常見于主干的分叉部,。發(fā)生于周圍支者，多為感染,、外傷或腫瘤所引起,。
大腦中動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)是：①常合并腦內(nèi)血腫;②動(dòng)脈瘤埋于額葉或顳葉內(nèi)，分離時(shí)需充分打開外側(cè)裂并分離到腦實(shí)質(zhì)內(nèi),，方能找到動(dòng)脈瘤;③常與載瘤動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈緊密粘連,，分離困難。
大腦中動(dòng)脈的主干M1段通常(約80%)分為兩主支;上主支(額支)供應(yīng)額葉和半球中央部分;下主支(顳支)分出顳中動(dòng)脈和顳后動(dòng)脈,，供應(yīng)顳葉,。然后終于頂回動(dòng)脈和角回動(dòng)脈。有的人主干分成三個(gè)主支或多個(gè)主支(20%),。
大腦中動(dòng)脈分支的變異很多，有時(shí)M1段的分支很粗大,，以致誤認(rèn)為是主干的分叉,。
二、大腦中動(dòng)脈瘤手術(shù)要做哪些準(zhǔn)備
術(shù)前準(zhǔn)備
1.腦CT掃描,，觀察蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布,，有無顱內(nèi)血腫、腦積水和腦腫脹,。
2.腦血管造影,，最好行數(shù)字減影全腦血管造影，了解動(dòng)脈瘤的大小,、形狀,、位置，腦血管痙攣的程度和范圍,。有時(shí)還可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤,，以便計(jì)劃手術(shù)入路和處理步驟。
3.進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,，以估計(jì)病人對手術(shù)的耐受能力,。
4.解除病人對手術(shù)的恐懼心理,，手術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑，防止病人因術(shù)前情緒緊張而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂,。
5.手術(shù)前一日洗凈頭皮,，手術(shù)當(dāng)日晨剃發(fā)，洗凈和消毒頭皮,，用無菌巾包裹,。
6.作好輸血準(zhǔn)備，給以抗生素預(yù)防感染,。
麻醉和體位
采用全身麻醉,，誘導(dǎo)期應(yīng)迅速平穩(wěn)。手術(shù)開始即將血壓控制在正常偏低水平,。剝離動(dòng)脈瘤和夾閉瘤頸時(shí)用藥物將平均動(dòng)脈壓降到(70～80 mmHg),。對老年和有高血壓者，降壓不可過低,。否則可致腦缺血,。
病人取仰臥位，頭稍偏向?qū)?cè),，伸位,，使大腦中動(dòng)脈的走行與手術(shù)者的視線呈垂直方向，這樣在分離瘤頸時(shí)不致被瘤頂遮蓋,。
三,、大腦中動(dòng)脈瘤手術(shù)的過程是怎樣的
1.入路
翼點(diǎn)入路。如動(dòng)脈瘤位于大腦外側(cè)裂的后部,，應(yīng)將切口適當(dāng)后移,，采取較大的額-顳部入路;如動(dòng)脈瘤在周圍支上，則按腦血管造影顯示的部位設(shè)計(jì)切口,。
2.顯露動(dòng)脈瘤
動(dòng)脈瘤位置表淺者,，切開硬腦膜時(shí)應(yīng)特別小心，如動(dòng)脈瘤與硬腦膜粘連,，翻開時(shí)易撕破出血,。顯露大腦中動(dòng)脈瘤有三種途徑：
內(nèi)側(cè)途徑：從外側(cè)裂的基部開始，逐步向外側(cè)分離,。適用于：①動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈主干或位于其分叉部者;②腦不很飽滿,，尚可牽開時(shí);③無大的腦內(nèi)血腫;④大腦中動(dòng)脈M1段很短，其分叉部與頸內(nèi)動(dòng)脈靠近者,。
外側(cè)途徑：從外側(cè)裂的外側(cè)開始,，在外側(cè)裂淺靜脈的額葉側(cè)切開蛛網(wǎng)膜，逐步向內(nèi)側(cè)分開外側(cè)裂,，在其中找到大腦中動(dòng)脈的分支,，循之逆向分離,，直至顯露出動(dòng)脈瘤。這種途徑的優(yōu)點(diǎn)是外側(cè)裂開放,，對腦的牽拉少;打開外側(cè)裂放出腦脊液更可使腦回縮,。缺點(diǎn)是未能先顯露載瘤動(dòng)脈的近側(cè)段，一旦動(dòng)脈瘤破裂不易控制出血,。采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)途徑要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)脈瘤的位置而定,。在顯微技術(shù)的應(yīng)用下，手術(shù)中破裂的機(jī)會(huì)減少,。如瘤頂處破裂,，可先用動(dòng)脈瘤夾夾住破口近側(cè)的瘤體，暫時(shí)止血后再繼續(xù)分離瘤頸,。
經(jīng)顳上回途徑：適用于動(dòng)脈瘤破裂后合并顳葉腦內(nèi)血腫者,。切開顳上回腦皮質(zhì)，進(jìn)入血腫內(nèi),，清除血腫,，但要注意留下與動(dòng)脈瘤粘連緊密的少量血塊不必清除，以免招致破裂,。這種途徑的缺點(diǎn)也是不能先顯露載瘤動(dòng)脈的近側(cè)段,，且在血腫中尋找動(dòng)脈瘤也有困難。優(yōu)點(diǎn)是清除血腫有助于腦的塌陷,，避免分離腦底池和外側(cè)裂的步驟,。但最終還是要進(jìn)入外側(cè)裂才能充分顯露動(dòng)脈瘤和瘤頸。如血腫在額葉內(nèi),，也可切開額葉進(jìn)入,。
3.分離動(dòng)脈瘤
位于大腦中動(dòng)脈主干M1段上的動(dòng)脈瘤，顯露大都不困難,。位于大腦中動(dòng)脈主干分叉部的動(dòng)脈瘤，需辨明與上主支和下主支的關(guān)系,。此處動(dòng)脈瘤體常較大,，與主支粘連緊密，初看似無瘤頸,，但經(jīng)仔細(xì)分離,，發(fā)現(xiàn)仍是可夾閉的。有的主支從瘤體上發(fā)出,，確實(shí)分不出瘤頸,，無法夾閉。只得夾閉或縫合動(dòng)脈瘤暫時(shí)切斷一個(gè)主支,，待夾閉完成后,，再將此主支重新吻合于主干或另一主支上,，或?qū)?dòng)脈瘤包裹以加固瘤壁。
4.夾閉動(dòng)脈瘤
夾閉大腦中動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤時(shí),，慎勿將其分支包括在瘤夾內(nèi),。主干分叉部的動(dòng)脈瘤的瘤頸有時(shí)較寬，宜用雙極電凝使其縮窄而后夾閉,。如動(dòng)脈瘤內(nèi)有粥樣變或血栓形成時(shí),，可先控制血流，切開瘤壁,，清除血栓和粥樣變性物質(zhì),，再用電凝縮窄瘤頸即易于夾閉。
四,、大腦中動(dòng)脈瘤手術(shù)有哪些注意事項(xiàng)
術(shù)中注意要點(diǎn)
1.保護(hù)穿動(dòng)脈 M1段發(fā)出的穿動(dòng)脈變異很多,。有的為管徑大小相仿的細(xì)小分支，有的為一粗大分支然后再分成若干細(xì)小的分支,。在處理M1段動(dòng)脈瘤時(shí)易損傷這些穿動(dòng)脈,。
2.正確辨認(rèn)大腦中動(dòng)脈主支的分叉部 一般情況下，M1段外側(cè)依次分出鉤回動(dòng)脈,、顳極動(dòng)脈和顳前動(dòng)脈,。這些動(dòng)脈比大腦中動(dòng)脈的主支(M2)都細(xì)，很易辨認(rèn),。有時(shí)在M1段外側(cè)發(fā)出一支粗大的顳總動(dòng)脈,，從這支動(dòng)脈再發(fā)出顳極、顳前動(dòng)脈和通常由M2段發(fā)出的顳中動(dòng)脈與顳后動(dòng)脈,。如果不注意此點(diǎn)就會(huì)錯(cuò)認(rèn)主干的分叉部,，而在該處找不到動(dòng)脈瘤。
術(shù)后處理
1.切口引流于24～48h后拔除,，將預(yù)置而未結(jié)扎的縫線結(jié)扎,。
2.如有低血壓可輸血和給以提高血壓的藥物，使血壓維持在原有或稍高的水平,，以防發(fā)生腦缺血,。
3.術(shù)后復(fù)查腦血管造影，檢驗(yàn)動(dòng)脈夾閉是否完全,。
4.術(shù)后如有意識障礙加重并出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀,，應(yīng)立即進(jìn)行CT掃描以排除顱內(nèi)血腫，然后立即采取措施擴(kuò)容,、提高血壓,、稀釋血液(3-H療法)和降低顱內(nèi)壓力。擴(kuò)容可輸入全血、血漿,、白蛋白和血漿代用品,。提高血壓可用多巴胺10～50μg/(kg·min)。稀釋血液可用低分子右旋糖苷,。同時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓,，如有增高可給以甘露醇2.5～5g/(kg·d)。
并發(fā)癥
1.基底節(jié)缺血性梗死,。因豆紋動(dòng)脈損傷引起,。
2.神經(jīng)功能障礙。大腦中動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)腦內(nèi)血腫較多(34.1%),。手術(shù)中易傷及重要功能區(qū)的供血?jiǎng)用},，故手術(shù)后引起運(yùn)動(dòng)功能障礙者達(dá)10.9%，有腦內(nèi)血腫后并發(fā)癲癇發(fā)作者達(dá)23%,，總的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到存活病人的13.7%～36.1%,。
3.大腦中動(dòng)脈瘤因無瘤頸而難以夾閉，故夾閉不完全或只能用包裹法處理者也相應(yīng)較多,，因而手術(shù)后的再出血率也較高,。
