一、什么是大腦中動脈瘤
大腦中動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的18.2%～19.8%,?？砂l(fā)生于大腦中動脈的主干M1段(12%)，主干的第一級分叉部(83%)第二級分叉部(3.1%)和周圍支(2%),。
大腦中動脈主干段長約14～16mm,，從其外側(cè)壁依次發(fā)出鉤回動脈,、顳極動脈和顳前動脈;內(nèi)側(cè)壁發(fā)出豆紋動脈，供應(yīng)無名質(zhì),、前聯(lián)合的外側(cè)部,、殼核的大部、蒼白球的外側(cè)塊,、內(nèi)囊和鄰近的放射冠以及尾狀核體和頭部,。在大腦中動脈的這些分支處均可發(fā)生動脈瘤，但最常見于主干的分叉部,。發(fā)生于周圍支者,，多為感染、外傷或腫瘤所引起,。
大腦中動脈瘤的特點是：①常合并腦內(nèi)血腫;②動脈瘤埋于額葉或顳葉內(nèi),，分離時需充分打開外側(cè)裂并分離到腦實質(zhì)內(nèi)，方能找到動脈瘤;③常與載瘤動脈或豆紋動脈緊密粘連,，分離困難。
大腦中動脈的主干M1段通常(約80%)分為兩主支;上主支(額支)供應(yīng)額葉和半球中央部分;下主支(顳支)分出顳中動脈和顳后動脈,，供應(yīng)顳葉,。然后終于頂回動脈和角回動脈。有的人主干分成三個主支或多個主支(20%),。
大腦中動脈分支的變異很多,，有時M1段的分支很粗大，以致誤認為是主干的分叉,。
二,、大腦中動脈瘤手術(shù)要做哪些準備
術(shù)前準備
1.腦CT掃描，觀察蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布,，有無顱內(nèi)血腫,、腦積水和腦腫脹。
2.腦血管造影,，最好行數(shù)字減影全腦血管造影,，了解動脈瘤的大小、形狀,、位置,，腦血管痙攣的程度和范圍。有時還可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動脈瘤,，以便計劃手術(shù)入路和處理步驟,。
3.進行詳細的體格檢查，以估計病人對手術(shù)的耐受能力,。
4.解除病人對手術(shù)的恐懼心理,，手術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑,，防止病人因術(shù)前情緒緊張而導致動脈瘤破裂。
5.手術(shù)前一日洗凈頭皮,，手術(shù)當日晨剃發(fā),，洗凈和消毒頭皮，用無菌巾包裹,。
6.作好輸血準備,，給以抗生素預防感染。
麻醉和體位
采用全身麻醉,，誘導期應(yīng)迅速平穩(wěn),。手術(shù)開始即將血壓控制在正常偏低水平。剝離動脈瘤和夾閉瘤頸時用藥物將平均動脈壓降到(70～80 mmHg),。對老年和有高血壓者,，降壓不可過低。否則可致腦缺血,。
病人取仰臥位,，頭稍偏向?qū)?cè)，伸位,，使大腦中動脈的走行與手術(shù)者的視線呈垂直方向,，這樣在分離瘤頸時不致被瘤頂遮蓋。
三,、大腦中動脈瘤手術(shù)的過程是怎樣的
1.入路
翼點入路,。如動脈瘤位于大腦外側(cè)裂的后部，應(yīng)將切口適當后移,，采取較大的額-顳部入路;如動脈瘤在周圍支上,，則按腦血管造影顯示的部位設(shè)計切口。
2.顯露動脈瘤
動脈瘤位置表淺者,，切開硬腦膜時應(yīng)特別小心,，如動脈瘤與硬腦膜粘連，翻開時易撕破出血,。顯露大腦中動脈瘤有三種途徑：
內(nèi)側(cè)途徑：從外側(cè)裂的基部開始,，逐步向外側(cè)分離。適用于：①動脈瘤位于大腦中動脈主干或位于其分叉部者;②腦不很飽滿,，尚可牽開時;③無大的腦內(nèi)血腫;④大腦中動脈M1段很短,，其分叉部與頸內(nèi)動脈靠近者。
外側(cè)途徑：從外側(cè)裂的外側(cè)開始,，在外側(cè)裂淺靜脈的額葉側(cè)切開蛛網(wǎng)膜,，逐步向內(nèi)側(cè)分開外側(cè)裂，在其中找到大腦中動脈的分支,，循之逆向分離,，直至顯露出動脈瘤,。這種途徑的優(yōu)點是外側(cè)裂開放，對腦的牽拉少;打開外側(cè)裂放出腦脊液更可使腦回縮,。缺點是未能先顯露載瘤動脈的近側(cè)段,，一旦動脈瘤破裂不易控制出血。采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)途徑要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗和動脈瘤的位置而定,。在顯微技術(shù)的應(yīng)用下,，手術(shù)中破裂的機會減少。如瘤頂處破裂,，可先用動脈瘤夾夾住破口近側(cè)的瘤體,，暫時止血后再繼續(xù)分離瘤頸。
經(jīng)顳上回途徑：適用于動脈瘤破裂后合并顳葉腦內(nèi)血腫者,。切開顳上回腦皮質(zhì),，進入血腫內(nèi)，清除血腫,，但要注意留下與動脈瘤粘連緊密的少量血塊不必清除,，以免招致破裂。這種途徑的缺點也是不能先顯露載瘤動脈的近側(cè)段,，且在血腫中尋找動脈瘤也有困難,。優(yōu)點是清除血腫有助于腦的塌陷，避免分離腦底池和外側(cè)裂的步驟,。但最終還是要進入外側(cè)裂才能充分顯露動脈瘤和瘤頸。如血腫在額葉內(nèi),，也可切開額葉進入,。
3.分離動脈瘤
位于大腦中動脈主干M1段上的動脈瘤，顯露大都不困難,。位于大腦中動脈主干分叉部的動脈瘤,，需辨明與上主支和下主支的關(guān)系。此處動脈瘤體常較大,，與主支粘連緊密,，初看似無瘤頸，但經(jīng)仔細分離,，發(fā)現(xiàn)仍是可夾閉的,。有的主支從瘤體上發(fā)出，確實分不出瘤頸,，無法夾閉,。只得夾閉或縫合動脈瘤暫時切斷一個主支，待夾閉完成后,，再將此主支重新吻合于主干或另一主支上,，或?qū)用}瘤包裹以加固瘤壁,。
4.夾閉動脈瘤
夾閉大腦中動脈主干上的動脈瘤時，慎勿將其分支包括在瘤夾內(nèi),。主干分叉部的動脈瘤的瘤頸有時較寬,，宜用雙極電凝使其縮窄而后夾閉。如動脈瘤內(nèi)有粥樣變或血栓形成時,，可先控制血流,，切開瘤壁，清除血栓和粥樣變性物質(zhì),，再用電凝縮窄瘤頸即易于夾閉,。
四、大腦中動脈瘤手術(shù)有哪些注意事項
術(shù)中注意要點
1.保護穿動脈 M1段發(fā)出的穿動脈變異很多,。有的為管徑大小相仿的細小分支,，有的為一粗大分支然后再分成若干細小的分支。在處理M1段動脈瘤時易損傷這些穿動脈,。
2.正確辨認大腦中動脈主支的分叉部 一般情況下,，M1段外側(cè)依次分出鉤回動脈、顳極動脈和顳前動脈,。這些動脈比大腦中動脈的主支(M2)都細,，很易辨認。有時在M1段外側(cè)發(fā)出一支粗大的顳總動脈,，從這支動脈再發(fā)出顳極,、顳前動脈和通常由M2段發(fā)出的顳中動脈與顳后動脈。如果不注意此點就會錯認主干的分叉部,，而在該處找不到動脈瘤,。
術(shù)后處理
1.切口引流于24～48h后拔除，將預置而未結(jié)扎的縫線結(jié)扎,。
2.如有低血壓可輸血和給以提高血壓的藥物,，使血壓維持在原有或稍高的水平，以防發(fā)生腦缺血,。
3.術(shù)后復查腦血管造影,，檢驗動脈夾閉是否完全。
4.術(shù)后如有意識障礙加重并出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀,，應(yīng)立即進行CT掃描以排除顱內(nèi)血腫,，然后立即采取措施擴容、提高血壓,、稀釋血液(3-H療法)和降低顱內(nèi)壓力,。擴容可輸入全血、血漿、白蛋白和血漿代用品,。提高血壓可用多巴胺10～50μg/(kg·min),。稀釋血液可用低分子右旋糖苷。同時監(jiān)測顱內(nèi)壓,，如有增高可給以甘露醇2.5～5g/(kg·d),。
并發(fā)癥
1.基底節(jié)缺血性梗死。因豆紋動脈損傷引起,。
2.神經(jīng)功能障礙,。大腦中動脈瘤破裂并發(fā)腦內(nèi)血腫較多(34.1%)。手術(shù)中易傷及重要功能區(qū)的供血動脈,，故手術(shù)后引起運動功能障礙者達10.9%,，有腦內(nèi)血腫后并發(fā)癲癇發(fā)作者達23%，總的并發(fā)癥發(fā)生率達到存活病人的13.7%～36.1%,。
3.大腦中動脈瘤因無瘤頸而難以夾閉,，故夾閉不完全或只能用包裹法處理者也相應(yīng)較多，因而手術(shù)后的再出血率也較高,。
