一、鼓脹的病因
酒食不節(jié)(28%)：
嗜酒過度,，飲食不節(jié),，損傷脾胃，濕濁內(nèi)蘊,，清氣不升,，濁氣不降,，壅阻氣機，脾土壅滯則肝失條達,，氣滯血瘀,，水濕內(nèi)停，氣血交阻而成鼓脹,。
情志不遂(25%)：
肝為藏血之臟,，性喜條達，情志抑郁,，肝失疏泄,，氣機不利，則血行不暢,，氣滯血瘀,。肝氣橫逆犯脾，脾不健運,，以致水濕內(nèi)停,，水濕氣血蘊結(jié)，日久累及腎臟,，開闔不利,，而成鼓脹。
血吸蟲感染(25%)：
血吸蟲感染晚期內(nèi)傷肝脾,，脈絡(luò)瘀阻,，氣機不暢，升降失常,，氣血水瘀積腹中,，而成鼓脹。
黃疸,、積聚失治(15%)：
日久濕熱傷脾,，水濕內(nèi)停，肝失條達,，氣血凝滯,，脈絡(luò)瘀阻，終至肝脾腎三臟俱病而成鼓脹,。
古代的認識可能是這樣,，但現(xiàn)在中國更多見的是乙型病毒性肝炎后肝硬化引起的腹水，丙型病毒性肝炎也漸有增加,，其他免疫性的如原發(fā)性膽汁性肝硬化等,，還有血管性的如布——加氏綜合癥等，血吸蟲感染則相對非常少見了。
二,、鼓脹的癥狀和檢查
常見癥狀
肝掌 消瘦 出血傾向 乏力 黃疸 臍突 便血 腹部逐漸脹大 干脅痛 移動性濁音
初起脘腹作脹,，腹?jié)u脹大，按之柔軟,，食后尤甚,，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆,，高于胸部,，仰臥位時腹部脹滿以兩側(cè)為甚，按之如囊裹水,，病甚者腹部膨隆堅滿,，臍突皮光，四肢消瘦,，或肢體浮腫。尿少,，口干,，食欲減退。體征可有皮色蒼黃,，腹部青筋暴露,，頸胸部可見赤絲血縷，手部可現(xiàn)肝掌,。危重階段尚可見吐血便血,，神昏，痙厥等象,。
主要是針對病原體的檢查和肝硬化程度的檢查
1,、腹部B超、X線食道鋇餐造影,、Ct檢查,、腹水檢查，以及血清蛋白,、凝血酶原時間等檢查,，有助于診斷。
2,、Ct檢查：檢查方便,、迅速而安全，只需患者不動,，即可順利完成檢查,，易為患者接受，且隨診方便，尤其是對于急診病人能較快做出診斷,，對爭取時間搶救病人起到重要作用,。此外，CT還可以對急癥在短期內(nèi)重復(fù)檢查,，有利于觀察病變的演變,。
3、原發(fā)性膽汁性肝硬化需查特異性的抗線粒體抗體,，布—加氏綜合癥需B超或造影明確肝靜脈入下腔靜脈處有無狹窄,。
三、鼓脹的治療
鼓脹西醫(yī)治療
首要的是針對病因治療,，如乙肝抗病毒治療,，布—加氏綜合癥的血管內(nèi)支架或血管置換手術(shù)，腫瘤的腹腔內(nèi)化療等,。
鼓脹中醫(yī)治療
辨證診治
鼓脹為臨床四大疑難重癥之一,，歷代醫(yī)家十分重視。其臨床表現(xiàn)以腹脹大膨隆,，皮色蒼黃,，脈絡(luò)暴露為特征。鼓脹的病變部位在肝,、脾,、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調(diào),，氣滯,、血瘀，水停于腹中,。臨床上注意與水腫和腸覃鑒別,。辨證要點在虛實及氣滯、血瘀,、水停的主次,。
本病的病機特點為本虛標實，虛實并見,，故其治療宜謹守病機,，以攻補兼施為原則。實證為主則著重祛邪,，合理選用行氣,、化瘀、健脾利水之劑,，若腹水嚴重,，也可酌情暫行攻逐,，同時輔以補虛;虛證為主則側(cè)重在扶正補虛，分別施以健脾溫腎,，滋養(yǎng)肝腎等法,，扶正重點在脾，同時兼以祛邪,。還應(yīng)注意“至虛有盛候,，大實有羸狀”的特點，切實做到補虛不忘實,，泄實不忘虛,，切忌一味攻伐，導(dǎo)致正氣不支,，邪戀不去,，出現(xiàn)危象。
治療方案
滯濕阻
主癥：腹部脹滿,，脹而不堅,，脅下脹滿或疼痛。納少,，噯氣,，食后脹甚，小便短少,。舌苔白膩，脈弦,。
治法：疏肝理氣,，行濕消滿。
方藥：柴胡疏肝湯(《景岳全書》)和胃苓湯(《丹溪心法》),。柴胡10克,、香附10克、郁金10克,、白芍10克,、川芎10克、枳殼10克,、陳皮10克,、蒼術(shù)10克、茯苓10克,、豬苓10克,、澤瀉10克。
加減：苔黃膩,，口干苦加丹皮,、山梔;腹脹甚加木香、砂仁;泛吐清水加半夏、干姜,。
濕困脾
主癥：腹大脹滿,，按之如囊裹水，甚者顏面及下肢浮腫,。脘腹痞脹,，得熱稍舒，怯寒懶動,，精神困倦,，尿少便溏。苔白膩,，脈緩,。
治法：溫陽散寒，健脾利水,。
方藥：實脾飲(《濟生方》),。附子10克、白術(shù)10克,、干姜6,、木香10克、苡仁15,、豬苓10克,、茯苓10克、澤瀉10克,、車前子110克(包煎),。
加減：氣虛加黃芪、黨參;脅腹脹痛加郁金,、青皮;噯氣,、納差加砂仁、炒谷,、麥芽,。
熱蘊結(jié)
主癥：腹大堅滿，脘腹繃緊,，外堅內(nèi)痛,。
煩熱口苦，渴不欲飲,，小便赤澀,，大便秘結(jié)或溏垢，或有面目皮膚發(fā)黃,。
舌質(zhì)紅,，苔黃膩或兼灰黑,，脈弦數(shù)。
治法：清熱利濕,，攻下逐水,。
方藥：中滿分消丸(《蘭室秘藏》)、合茵陳蒿湯(《傷寒論》),。茵陳3克,、黃芩10克、黃連5克,、山梔10克,、半夏10克、厚樸10克,、枳殼10克,、茯苓10克、豬苓10克,、澤瀉10克,、大黃10克。
加減：熱毒熾盛,，黃疸鮮明加龍膽草;小便赤澀不利加陳葫蘆,、馬鞭草;熱迫血溢加水牛角、生地,、地榆,。
脾血瘀
主癥：腹大堅滿，脈絡(luò)怒張,，脅腹刺痛,。面色黯黑，面頸胸有血痣,，手掌赤痕。舌質(zhì)紫紅或有瘀斑,，脈細澀或芤,。
治法：活血化瘀，行氣利水,。
方藥：調(diào)營飲(《證治準繩》),。當(dāng)歸10克、川芎10克,、赤芍10克,、莪術(shù)10克、延胡索10克,、大腹皮15克,、桑白皮10克,、茯苓皮15克、陳皮10克,。
加減：大便色黃加參三七,、側(cè)柏葉;瘀結(jié)明顯加山甲、地鱉蟲,，有出血傾向者慎用;苔膩加半夏,、蒼術(shù)。
紅花
腎陽虛
主癥：腹大脹滿,，早寬暮急,。面色萎黃或白，脘悶納呆,，神倦怯寒,，下肢浮腫，小便短少,。舌淡胖,，脈沉弦無力。
治法：溫補脾腎,，化氣行水,。
方藥：附子理中丸(《太平惠民和劑局方》)、合五苓散(《傷寒論》),。黨參10克,、白術(shù)10克、附子10克,、熟地10克,、山藥10克、山茱萸10克,、豬苓10克,、茯苓10克、澤瀉10克,、車前子15克,。
加減：頭暈乏力加黃芪;便溏加苡仁、扁豆,。
肝腎陰虛
1,、主癥：腹大脹滿，甚則青筋暴露,。
形體消瘦,，面色晦滯，口燥咽干,，五心煩熱,，顴紅,，盜汗，有時齒鼻衄血,，小便短少,。
舌質(zhì)紅絳少津，脈弦細數(shù),。
治法：滋養(yǎng)肝腎,，涼血化瘀。
方藥：六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)合膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)熟地10克,、 山藥10克,、山茱萸10克、丹皮10克,、赤芍10克,、川芎10克、桃仁10克,、紅花10克,、枳殼10克、茯苓10克,、澤瀉10克,。
加減：內(nèi)熱口干加玄參、麥冬;陰虛陽亢加龜板,、鱉甲;齒鼻衄血加仙鶴草,、白茅根。
專方治療
1,、消癥丸
用法：上藥共研細末,，水泛為丸，每次服5克,，每日2至3次,，2個月為一療程。
2,、芪丹參黃精丸
用法：每1日劑,，水煎服，或研為細末,，煉蜜為丸，每丸9克,，每次1丸,，每日3次。
3,、氣化積解毒湯
用法：上藥除紫河車外,，水煎,，分2次服;紫河車研末裝人空心膠囊中，每次另服2~5克,，亦為每日2次,。
4、水湯
用法：水煎,，飯前服用,，1日3次。
四,、鼓脹的鑒別診斷
診斷
1.明確的乙肝等基礎(chǔ)疾病的病史及相關(guān)檢查證據(jù);
2,、具鼓脹的證候特征：初起脘腹作脹，腹?jié)u脹大,，按之柔軟,，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音,。繼則腹部脹滿膨隆,，高于胸部，仰臥時則腹部脹滿兩側(cè)尤甚,，按之如囊裹水,，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光,。腹部青筋暴露,，頸胸部出現(xiàn)赤絲血縷，手部出現(xiàn)肝掌,。四肢消瘦,，面色青黃。
3.腹水檢查排除感染,、惡性腫瘤等可能,。
4.必要時做肝臟穿刺等特殊檢查。
鑒別診斷
1.水腫水腫病是指體內(nèi)水液潴留,，泛濫肌膚,，引起頭面、眼瞼,、四肢,、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水,、腹水,，因此需與鼓脹鑒別。 水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪,，水濕浸漬：瘡毒浸淫,，飲食勞倦,，久病體虛等。病機主要是肺失宜降通調(diào),，脾失健運,，腎失開合，膀胱氣化失常,，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼,、頭面或下肢浮腫,，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴重時才出現(xiàn)腹部脹大,，腹壁無青筋暴露,。 鼓脹病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷,，久病黃疸,、積證，血吸蟲侵襲,，勞倦過度,，脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調(diào),，氣滯,、血瘀、水停于腹中,。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大,，病情較重時才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫,，腹壁多有青筋暴露,。
2.腸覃腸覃是一種小腹內(nèi)生長腫物，而月經(jīng)又能按時來潮的病證,，類似卵巢囊腫,。腸覃重癥也可表現(xiàn)為腹部脹大膨隆，故需鑒別,。腸覃病人仰臥時,，前腹叩診呈濁音，腹兩側(cè)呈鼓音,，腹部前后膨脹度大于兩側(cè)膨脹度,，臍下腹圍大于臍部或臍上腹圍，臍孔有上移現(xiàn)象，腹壁無青筋暴露,，婦科檢查有助診斷。鼓脹則腹部前后膨脹度多小于兩側(cè)膨脹度,，臍下腹圍小于臍上腹圍,，臍孔無上移現(xiàn)象，腹壁多有青筋暴露,。腹部B超,、X線食道鋇餐造影、CT檢查,、腹水檢查等有助診斷,。
