2017 年已然過去,，在去年年尾 11.26 舉辦的第五屆阿斯利康心血管高峰論壇上,，心血管及內(nèi)分泌領(lǐng)域大咖云集,，高朋滿座，共話學(xué)界最新動(dòng)態(tài),，傳遞診療觀點(diǎn)?，F(xiàn)在就將這份滿滿的干貨總結(jié)于此，2018 你一定用得上,！
立足新指南,，共話抗血小板治療新知
會(huì)上，郭志剛教授對(duì) 2017ESC 年會(huì)發(fā)布的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）指南進(jìn)行了權(quán)威解讀,，包括藥物選擇,、轉(zhuǎn)換及制定 DAPT 療程的策略。陳韻岱教授也就把控出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了精彩分享,，讓我們一睹重點(diǎn)內(nèi)容吧,。
新型 P2Y12 受體抑制劑——ACS 患者 DAPT 方案優(yōu)選，PCI 前應(yīng)用推薦升級(jí)
指南 IB 類推薦,，ACS 患者無論初始治療策略如何,，除非存在禁忌證，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛（負(fù)荷劑量 180 mg,，維持劑量 90 mg,，每天兩次）；已應(yīng)用氯吡格雷的 ACS 患者,，除非禁忌證,，推薦入院后盡早轉(zhuǎn)換成替格瑞洛（負(fù)荷劑量 180 mg，不論氯吡格雷應(yīng)用時(shí)間及是否應(yīng)用負(fù)荷劑量）,。
在 PLATO 研究中,，ACS 患者使用替格瑞洛 90 mg 治療 12 個(gè)月的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)較氯吡格雷顯著降低 21%（P = 0.001），且替格瑞洛組中近 50% 患者曾接受氯吡格雷預(yù)治療,，此因素并未影響 DAPT 的療效及安全性【1】,。
對(duì)于耐受 DAPT 且無出血并發(fā)癥的有心肌梗死病史且伴有至少一種動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件高危因素的患者，與氯吡格雷或普拉格雷相比,，更傾向>12 個(gè)月的阿司匹林聯(lián)合 60 mg bid 替格瑞洛,；既往有心梗病史的高缺血風(fēng)險(xiǎn)，可以耐受 DAPT 治療且無出血并發(fā)癥僅接受藥物保守治療的患者，可以考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用替格瑞洛 60 mg bid,，時(shí)程 12-36 個(gè)月（IIb 類推薦）,。
另外原 II 類推薦中，對(duì)于冠脈解剖已知并決定行 PCI 的患者及 STEMI 患者進(jìn)行 P2Y12 抑制劑預(yù)治療已提升為 I 類,，提前了 P2Y12 抑制劑的干預(yù)時(shí)機(jī)【1,2】,。
平衡缺血/出血獲益風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施個(gè)體化 DAPT 策略
ACS 的治療核心是在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),，不增加大出血,。2014ACC 一項(xiàng)關(guān)于新型抗血小板藥物的薈萃分析（12 項(xiàng) RCT，n = 36037）示【3】,，P2Y12 受體抑制劑的凈獲益高（即 MACE 風(fēng)險(xiǎn)的降低超越主要出血風(fēng)險(xiǎn),，OR 10.30，P<0.00001）,。
2017Bayesian 網(wǎng)絡(luò)的薈萃分析（9 項(xiàng) RCT,，n = 106288）示【4】，對(duì)于 ACS 患者,，在常用 3 種 P2Y12 受體抑制劑中,，替格瑞洛降低 MACE、CV 死亡,、全因死亡及再發(fā) MI 的累積排序概率曲線下面積（SUCRA）值最高,，代表了最佳治療概率為最高。同時(shí)有研究示【5】【6】,，不合理停藥會(huì)導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生,。
新版指南強(qiáng)調(diào)針對(duì)個(gè)體情況，如 PCI 后的穩(wěn)定性冠心病患者,、ACS 患者,，藥物治療的 ACS 患者，需接受心臟外科手術(shù)的患者及口服抗凝治療的患者來推薦不同方案,，且期間出現(xiàn)活動(dòng)性出血后,，應(yīng)重新調(diào)整并動(dòng)態(tài)評(píng)估 DAPT 用藥種類及時(shí)長(zhǎng)。
可應(yīng)用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 評(píng)分來制定 DAPT 的療程,，如 1 年隨訪期間指示住院事件后的新發(fā)心血管事件,、無出血并發(fā)癥、無貧血等,。對(duì)于輕微出血,、小出血,，應(yīng)持續(xù) DAPT 治療,；中度出血應(yīng)考慮縮短療程并換用低效能 P2Y12 抑制劑，尤其再次出血的患者；而嚴(yán)重出血與危及生命的出血時(shí),，根據(jù)情況停用抗栓藥物,，一旦出血停止后仍需再次評(píng)估。而聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）降低 DAPT 治療中消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)在指南中也更新為 I 類,，體現(xiàn)了平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的觀念提升,。
積極控制危險(xiǎn)因素，全程守護(hù)心血管疾病患者
本次會(huì)議上,，陶軍教授,、彭道泉教授、史旭波教授及李小英教授,，就心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)的控制治療給出了強(qiáng)有力證據(jù)支持的觀點(diǎn),，對(duì)相關(guān)指標(biāo)及研究進(jìn)展進(jìn)行了精彩講解。
早期應(yīng)用β受體阻滯劑,，延緩心衰發(fā)生進(jìn)展
心衰是心臟病疾病的終末狀態(tài),，而死亡率卻接近惡性腫瘤，因此應(yīng)早期預(yù)防和干預(yù),。交感神經(jīng)激活貫穿了心血管事件的全程,，β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)過度激活，在高血壓和冠心病階段使用倍阻劑都可以降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。
新的研究【7】亦發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞增強(qiáng)因子 2（MEF2）介導(dǎo)了心力衰竭的心臟重塑,，也是β-腎上腺素能信號(hào)傳導(dǎo)的靶標(biāo)，而β受體阻滯劑能夠大幅逆轉(zhuǎn)心衰中 MEF2 基因的病理性表達(dá)特征,。
2016 ESC 心衰指南中推薦無癥狀性左室收縮功能不全和伴心梗病史患者,，使用β受體阻滯劑預(yù)防及延緩心衰發(fā)生；薈萃分析示【8】,，β受體阻滯劑可顯著降低射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的全因死亡率,，而對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者來講，薈萃分析【9】提示在「金三角」藥物中,，僅β受體阻滯劑可以顯著降低患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn),。因此，無論是射血分?jǐn)?shù)降低還是保留的患者,，都可積極使用β受體阻滯劑,。
LDL-C 降幅，降脂獲益之核心
LDL-C 是血脂管理的關(guān)鍵靶標(biāo),，大量研究證據(jù)一致表明,，隨著 LDL-C 的下降，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降,，兩者之間呈線性關(guān)系,。從 2004 年針對(duì) ACS 患者的 PROVE-IT【10】研究將 LDL-C 目標(biāo)值設(shè)置為 62 mg/dl,，至最新 2017 年針對(duì)高危 CVD 患者的 FOURIER 研究【11】將目標(biāo)值設(shè)在 30 mg/dl，都證明降低 LDL-C 可有效減少心血管事件,，甚至達(dá)到極低水平 (<19 mg/dl),，也未增加不良事件的發(fā)生率【12】。
LDL-C 的下降受他汀強(qiáng)度,、基線 LDL-C 水平和個(gè)體反應(yīng)的影響,，LDL-C 的降幅決定了終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)的降低程度，因此要同時(shí)評(píng)估降低的絕對(duì)值及降幅是否達(dá)到目標(biāo),。2016 年歐洲血脂指南推薦,，對(duì)于有明確的心血管疾病、合并靶器官受損的糖尿病,、中重度慢性腎病或 10 年致命性心血管風(fēng)險(xiǎn) SCORE 評(píng)分 ≥ 10% 的極高?；颊撸€ LDL-C 若在 1.8-3.5 mmol/L 范圍,，即使達(dá)到了常規(guī)目標(biāo)值 1.8 mmol/L,，還需要達(dá)到 50% 降幅的目標(biāo)。
VOYAGER 薈萃分析（37 項(xiàng)研究,，n = 25075）【13】示,，對(duì)于心血管高危患者,，在 10 mg,、20 mg、40 mg,、80 mg 阿托伐他汀組,，20 mg、40 mg,、80 mg 辛伐他汀組,，及 10 mg、20 mg 瑞舒伐他汀組中,，瑞舒伐他汀 20 mg 組的 LDL-C 達(dá)標(biāo)率最高,。最后專家也指出，選擇他汀類藥物時(shí)要兼顧安全性與療效,。
糖尿病患者管理：邁入「心時(shí)代」
糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)因素通?？刂撇患眩ジ哐菐淼难軗p傷,，強(qiáng)化降糖導(dǎo)致的低血糖甚至也會(huì)增加心血管不良事件,。自羅格列酮事件后，美國(guó) FDA 要求降糖藥物在二/三期試驗(yàn)時(shí)必須加入心血管危險(xiǎn)因素觀察,，而長(zhǎng)達(dá) 13 年的 Steno-2 研究【14】證實(shí),，進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng),、控糖、降壓,、調(diào)脂及抗血小板治療的多因素干預(yù)組心血管結(jié)局具有顯著優(yōu)勢(shì)，因此綜合強(qiáng)化治療非常有必要,。
新型降糖藥物中,，GLP-1RA 的利拉魯肽和索馬魯肽可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，SGLT-2 抑制劑可能使心血管獲益,。大慶研究【15】證明,，預(yù)防糖尿病可有效降低其引起的心腦血管事件與死亡風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注降糖藥物的心血管獲益是慢病綜合管理的重要一環(huán),。
小結(jié)
「全程守護(hù),，從心開始」，阿斯利康組織的這場(chǎng)學(xué)術(shù)峰會(huì)理念,，也正是目前心血管領(lǐng)域疾病控制與管理的核心思想,。愿新的一年中，這些前沿的研究成果與診療理念,，為醫(yī)學(xué)工作者們打開更廣闊的大門,。
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（CN-8381，有效期至 2018-5-10）
