2017 年已然過去,，在去年年尾 11.26 舉辦的第五屆阿斯利康心血管高峰論壇上，心血管及內(nèi)分泌領(lǐng)域大咖云集,，高朋滿座,，共話學(xué)界最新動態(tài)，傳遞診療觀點(diǎn)?，F(xiàn)在就將這份滿滿的干貨總結(jié)于此,，2018 你一定用得上,！
立足新指南，共話抗血小板治療新知
會上,，郭志剛教授對 2017ESC 年會發(fā)布的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）指南進(jìn)行了權(quán)威解讀,，包括藥物選擇、轉(zhuǎn)換及制定 DAPT 療程的策略,。陳韻岱教授也就把控出血與缺血風(fēng)險進(jìn)行了精彩分享,，讓我們一睹重點(diǎn)內(nèi)容吧。
新型 P2Y12 受體抑制劑——ACS 患者 DAPT 方案優(yōu)選,，PCI 前應(yīng)用推薦升級
指南 IB 類推薦,，ACS 患者無論初始治療策略如何，除非存在禁忌證,，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛（負(fù)荷劑量 180 mg,，維持劑量 90 mg，每天兩次）,；已應(yīng)用氯吡格雷的 ACS 患者,，除非禁忌證，推薦入院后盡早轉(zhuǎn)換成替格瑞洛（負(fù)荷劑量 180 mg,，不論氯吡格雷應(yīng)用時間及是否應(yīng)用負(fù)荷劑量）,。
在 PLATO 研究中，ACS 患者使用替格瑞洛 90 mg 治療 12 個月的相對死亡風(fēng)險較氯吡格雷顯著降低 21%（P = 0.001）,，且替格瑞洛組中近 50% 患者曾接受氯吡格雷預(yù)治療,，此因素并未影響 DAPT 的療效及安全性【1】。
對于耐受 DAPT 且無出血并發(fā)癥的有心肌梗死病史且伴有至少一種動脈粥樣硬化血栓形成事件高危因素的患者,，與氯吡格雷或普拉格雷相比,，更傾向>12 個月的阿司匹林聯(lián)合 60 mg bid 替格瑞洛；既往有心梗病史的高缺血風(fēng)險,，可以耐受 DAPT 治療且無出血并發(fā)癥僅接受藥物保守治療的患者,，可以考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用替格瑞洛 60 mg bid，時程 12-36 個月（IIb 類推薦）,。
另外原 II 類推薦中,，對于冠脈解剖已知并決定行 PCI 的患者及 STEMI 患者進(jìn)行 P2Y12 抑制劑預(yù)治療已提升為 I 類，提前了 P2Y12 抑制劑的干預(yù)時機(jī)【1,2】,。
平衡缺血/出血獲益風(fēng)險,，實(shí)施個體化 DAPT 策略
ACS 的治療核心是在降低心血管事件風(fēng)險的同時，不增加大出血,。2014ACC 一項(xiàng)關(guān)于新型抗血小板藥物的薈萃分析（12 項(xiàng) RCT,，n = 36037）示【3】，P2Y12 受體抑制劑的凈獲益高（即 MACE 風(fēng)險的降低超越主要出血風(fēng)險,，OR 10.30,，P<0.00001）,。
2017Bayesian 網(wǎng)絡(luò)的薈萃分析（9 項(xiàng) RCT，n = 106288）示【4】,，對于 ACS 患者,，在常用 3 種 P2Y12 受體抑制劑中，替格瑞洛降低 MACE,、CV 死亡、全因死亡及再發(fā) MI 的累積排序概率曲線下面積（SUCRA）值最高,，代表了最佳治療概率為最高,。同時有研究示【5】【6】，不合理停藥會導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生,。
新版指南強(qiáng)調(diào)針對個體情況,，如 PCI 后的穩(wěn)定性冠心病患者、ACS 患者,，藥物治療的 ACS 患者,，需接受心臟外科手術(shù)的患者及口服抗凝治療的患者來推薦不同方案，且期間出現(xiàn)活動性出血后,，應(yīng)重新調(diào)整并動態(tài)評估 DAPT 用藥種類及時長,。
可應(yīng)用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 評分來制定 DAPT 的療程，如 1 年隨訪期間指示住院事件后的新發(fā)心血管事件,、無出血并發(fā)癥,、無貧血等。對于輕微出血,、小出血,，應(yīng)持續(xù) DAPT 治療；中度出血應(yīng)考慮縮短療程并換用低效能 P2Y12 抑制劑,，尤其再次出血的患者,；而嚴(yán)重出血與危及生命的出血時，根據(jù)情況停用抗栓藥物,，一旦出血停止后仍需再次評估,。而聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）降低 DAPT 治療中消化道出血的風(fēng)險在指南中也更新為 I 類，體現(xiàn)了平衡缺血與出血風(fēng)險的觀念提升,。
積極控制危險因素,，全程守護(hù)心血管疾病患者
本次會議上，陶軍教授,、彭道泉教授,、史旭波教授及李小英教授，就心血管危險因素相關(guān)的控制治療給出了強(qiáng)有力證據(jù)支持的觀點(diǎn),，對相關(guān)指標(biāo)及研究進(jìn)展進(jìn)行了精彩講解,。
早期應(yīng)用β受體阻滯劑,，延緩心衰發(fā)生進(jìn)展
心衰是心臟病疾病的終末狀態(tài)，而死亡率卻接近惡性腫瘤,，因此應(yīng)早期預(yù)防和干預(yù),。交感神經(jīng)激活貫穿了心血管事件的全程，β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)過度激活,，在高血壓和冠心病階段使用倍阻劑都可以降低心衰發(fā)生的風(fēng)險,。
新的研究【7】亦發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞增強(qiáng)因子 2（MEF2）介導(dǎo)了心力衰竭的心臟重塑，也是β-腎上腺素能信號傳導(dǎo)的靶標(biāo),，而β受體阻滯劑能夠大幅逆轉(zhuǎn)心衰中 MEF2 基因的病理性表達(dá)特征,。
2016 ESC 心衰指南中推薦無癥狀性左室收縮功能不全和伴心梗病史患者，使用β受體阻滯劑預(yù)防及延緩心衰發(fā)生,；薈萃分析示【8】,，β受體阻滯劑可顯著降低射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的全因死亡率，而對射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者來講,，薈萃分析【9】提示在「金三角」藥物中,，僅β受體阻滯劑可以顯著降低患者全因死亡風(fēng)險。因此,，無論是射血分?jǐn)?shù)降低還是保留的患者,，都可積極使用β受體阻滯劑。
LDL-C 降幅,，降脂獲益之核心
LDL-C 是血脂管理的關(guān)鍵靶標(biāo),，大量研究證據(jù)一致表明，隨著 LDL-C 的下降,，心血管事件的風(fēng)險也隨之下降,，兩者之間呈線性關(guān)系。從 2004 年針對 ACS 患者的 PROVE-IT【10】研究將 LDL-C 目標(biāo)值設(shè)置為 62 mg/dl,，至最新 2017 年針對高危 CVD 患者的 FOURIER 研究【11】將目標(biāo)值設(shè)在 30 mg/dl,，都證明降低 LDL-C 可有效減少心血管事件，甚至達(dá)到極低水平 (<19 mg/dl),，也未增加不良事件的發(fā)生率【12】,。
LDL-C 的下降受他汀強(qiáng)度、基線 LDL-C 水平和個體反應(yīng)的影響,，LDL-C 的降幅決定了終點(diǎn)事件風(fēng)險的降低程度,，因此要同時評估降低的絕對值及降幅是否達(dá)到目標(biāo)。2016 年歐洲血脂指南推薦,，對于有明確的心血管疾病,、合并靶器官受損的糖尿病、中重度慢性腎病或 10 年致命性心血管風(fēng)險 SCORE 評分 ≥ 10% 的極高?；颊?，基線 LDL-C 若在 1.8-3.5 mmol/L 范圍,，即使達(dá)到了常規(guī)目標(biāo)值 1.8 mmol/L，還需要達(dá)到 50% 降幅的目標(biāo),。
VOYAGER 薈萃分析（37 項(xiàng)研究,，n = 25075）【13】示，對于心血管高?；颊?，在 10 mg、20 mg,、40 mg,、80 mg 阿托伐他汀組，20 mg,、40 mg、80 mg 辛伐他汀組,，及 10 mg,、20 mg 瑞舒伐他汀組中，瑞舒伐他汀 20 mg 組的 LDL-C 達(dá)標(biāo)率最高,。最后專家也指出,，選擇他汀類藥物時要兼顧安全性與療效。
糖尿病患者管理：邁入「心時代」
糖尿病患者的心血管危險因素通?？刂撇患?，除去高血糖帶來的血管損傷，強(qiáng)化降糖導(dǎo)致的低血糖甚至也會增加心血管不良事件,。自羅格列酮事件后,，美國 FDA 要求降糖藥物在二/三期試驗(yàn)時必須加入心血管危險因素觀察，而長達(dá) 13 年的 Steno-2 研究【14】證實(shí),，進(jìn)行飲食運(yùn)動,、控糖、降壓,、調(diào)脂及抗血小板治療的多因素干預(yù)組心血管結(jié)局具有顯著優(yōu)勢,，因此綜合強(qiáng)化治療非常有必要。
新型降糖藥物中,，GLP-1RA 的利拉魯肽和索馬魯肽可降低心血管風(fēng)險,，SGLT-2 抑制劑可能使心血管獲益。大慶研究【15】證明,，預(yù)防糖尿病可有效降低其引起的心腦血管事件與死亡風(fēng)險,，關(guān)注降糖藥物的心血管獲益是慢病綜合管理的重要一環(huán)。
小結(jié)
「全程守護(hù),，從心開始」,，阿斯利康組織的這場學(xué)術(shù)峰會理念,，也正是目前心血管領(lǐng)域疾病控制與管理的核心思想。愿新的一年中,，這些前沿的研究成果與診療理念,，為醫(yī)學(xué)工作者們打開更廣闊的大門。
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（CN-8381,，有效期至 2018-5-10）
