藥物洗脫支架 (DES) 置入后抗血小板治療的最佳療程和類型仍不確定,，Miyazaki Y 等對 DES 后的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）療程以及出血風險和不良心臟事件的當前證據(jù)進行了總結(jié)，并對目前 DES 后單抗血小板治療前瞻性試驗進行了討論,。該綜述于 2017 年發(fā)表于 Nature Reviews Cardiology 雜志,。
過去 40 年間，PCI 后抗血小板治療成為臨床實踐中一種重要的藥物治療,。DAPT（阿司匹林＋P2Y12 抑制劑）已應用于支架血栓的一級預防和缺血性血栓事件的二級預防?，F(xiàn)有歐洲和美國指南建議出血高危患者選擇短 DAPT 方案 (3～6 個月),，而急性冠脈綜合征（ACS）患者的推薦 DAPT 療程為 ≥ 12 個月 (Ⅰ類)(表 1),。
表1 現(xiàn)有 PCI 后 DAP 療程指南推薦
*冠狀動脈疾病患者的阿司匹林治療通常沒有療程限制。?患者接受口服抗凝治療,。SCAD,，穩(wěn)定性冠狀動脈疾病,；BMS,，裸金屬支架
DES 置入后 DAPT 療程
現(xiàn)有研究采用的 DAPT 最佳療程策略主要有兩種：縮短 DAPT 方案（3 或 6 個月 vs 12 個月）的非劣性得到證明，但優(yōu)勢仍不確定,。延長 DAPT 方案研究則比較 12 個月 DAPT 與 18 個月到 4 年 DAPT,，除 ITALIC 研究外，均旨在進行優(yōu)勢比較,；除了 DAPT 研究,，均觀察到類似的不良事件率（表 2）。現(xiàn)有的 13 項隨機臨床試驗仍未能提供支架置入后 DAPT 最佳療程的有力證據(jù),，證據(jù)本身因各研究的終點,、隨機化時間以及出血標準的異質(zhì)性而受限。
表2 DAPT 療程隨機試驗特征
BES,，biolimus 洗脫支架,；BMS，裸金屬支架,；C,，氯吡格雷；CD,，心血管死亡；CVA,，腦血管事件,；EES,，依維莫司洗脫支架；E-ZES,，Endeavor 佐他莫司洗脫支架,；MACCE，主要不良心臟和腦血管事件,；MB,，大出血；MI,，心肌梗死,；NA，不可用,；P,，普拉格雷；PES, 紫杉醇洗脫支架,；R-ZES,，Resolute 佐他莫司洗脫支架；SES,，西羅莫司洗脫支架,；ST，支架血栓,；T,，替格瑞洛；TIMI,，心肌梗死溶栓,；TLR，靶病變血運重建,；TVR,，靶血管血運重建；UR,，緊急血運重建,；ZES，佐他莫司洗脫支架
高出血風險時 DAPT 療程
一些研究結(jié)果正提示更短的 DAPT 療程,。LEADERS FREE 研究（n = 2466）顯示在接受 1 個月 DAPT 后,，藥物涂層支架組的主要療效和安全性終點均優(yōu)于 BMS 組；在 13 個月時,，主要療效終點減少（靶病變血運重建,，5.1% vs 9.8%，P<0.001），主要安全終點也減少（心源性死亡,、MI 或支架血栓,，9.4% vs 12.9%，P = 0.005）,。ZEUS 研究顯示在接受 30 天 DAPT 后,，佐他莫司洗脫支架與 BMS 相比主要不良心臟事件（MACE）風險更低（17.5% vs 22.1%；HR = 0.76,，95% CI 0.61-0.61,，P = 0.011），明確或可能的支架血栓也顯著降低（2.0% vs 4.1%,，P = 0.019）,。
二級預防的長期 DAPT
Bhatt 等報告阿司匹林+氯吡格雷與阿司匹林+安慰劑相比，減少 MI,、卒中或癥狀性外周動脈疾病患者的心源性死亡,、MI 或卒中的發(fā)生率，而不增加出血風險,，但數(shù)據(jù)來源于事后亞組分析,。PEGASUS-TIMI 54 研究在隨機化前 1～3 年自發(fā) MI 患者中發(fā)現(xiàn)，阿司匹林＋替格瑞洛較阿司匹林＋安慰劑顯著降低 MACE 風險,。TIMI 大出血的風險增加,，但兩組顱內(nèi)出血或致死出血率相似。2 項 meta 分析表明,，在穩(wěn)定性高危既往 MI 患者應用超過 1 年的 DAPT 降低缺血性事件發(fā)生率,，增加大出血。Udel 等研究發(fā)現(xiàn),，延長 DAPT>1 年降低支架血栓率,。目前，建議出血高?；颊呓邮芨?DAPT 療程,，非高危者則為較長 DAPT。治療的決定也應考慮缺血風險,，這就要求方案的個體化,，這或可通過 DAPT 評分解決。
單抗血小板治療的依據(jù)
普拉格雷和替格瑞洛同時抑制嘌呤能（ADP-P2Y12 依賴性）和非嘌呤能（凝血素 A2 依賴性）血小板信號,，阿司匹林幾乎起不到額外抑制作用,。因此，這些更新的 P2Y12 抑制劑可能被用作 DES 置入后單抗血小板治療,。GLOBAL LEADERS,、STOPDAPT-2 和 TWILIGHT 研究 3 項研究正在進行,，這些研究的結(jié)果可能會提供穩(wěn)定性冠狀動脈疾病（SCAD）或 ACS 患者單抗血小板治療益處的證據(jù)（表 3）,。
表3 正在進行的 PCI 后 P2Y12 抑制劑單藥治療研究
BARC,，出血學術研究會；EES,，依維莫司洗脫支架；MI,，心肌梗死,；ST，支架血栓,；TIMI,，心肌梗死溶栓
相關文獻
Miyazaki Y, et al. Nat Rev Cardiol. 2017, 14(5): 294-303.
