2017 年 8 月 26 日，歐洲心臟病學會年會（ESC2017）在西班牙巴塞羅那盛大召開,。大會發(fā)布了最新的冠心病雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）指南,。讓我們一起聚焦指南變遷，指導臨床實踐,。
新指南 VS 舊指南
新指南的新推薦
首次推薦使用雙聯(lián)抗血小板時長的評分系統(tǒng)
指南推薦使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 評分系統(tǒng)幫助更好的決策雙聯(lián)抗血小板的時間（IIb,，A）。對于 PRECISE-DAPT 評分,，使用得分圖計算分數(shù)：分別標記病人每個臨床指標的數(shù)值,，然后畫一條垂直線到「得分」軸得出每個臨床指標對應的分數(shù)，這些分值相加后得到總分數(shù),。分值 ≥ 25 建議短期 DAPT（即 3～6 個月）,，分值＜25 建議標準或長期 DAPT（即 12～24 個月）。對于 DAPT 評分,，將對應指標的正值相加后再減去對應年齡的分值即的總得分,，分值 ≥ 2 建議長期 DAPT（即 30 個月），分值＜2 建議標準 DAPT（即 12 個月）,。
CHF = 充血性心力衰竭,；CrCl = 肌酐清除率；DAPT = 雙重抗血小板治療,；Hb = 血紅蛋白,；LVEF = 左心室射血分數(shù)；MI = 心肌梗死,；PCI = 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,；PRECISE-DAPT 行支架植入術后雙重抗血小板治療患者的出血并發(fā)癥預測；WBC = 白細胞計數(shù),。
具體推薦等級
1. P2Y12 拮抗劑的選擇及使用時機
不論既往用藥方案如何,，若無禁忌，均推薦 ACS 患者在阿司匹林基礎上加用替格瑞洛（負荷量 180 mg,，90 mg bid 維持）,。（I，B）
對于行 PCI 的 ACS 患者,，除非有高致命性出血風險或其他禁忌,，均推薦在阿司匹林基礎上加普拉格雷（負荷量 60 mg，10 mg qd 維持）,。包括既往未使用過 P2Y12 拮抗劑的 NSTE-ACS 患者和經(jīng)過謹慎治療或急需 PCI 的 STEMI 患者,。（I，B）
對冠脈解剖明確且擬行 PCI（包括 STEMI）的患者,，術前需用 P2Y12 拮抗劑進行預治療,。（I,，A）
對擬行侵入性治療的 NSTE-ACS 患者，診斷明確后盡快給予替格瑞洛（負荷量 180 mg,，90 mg bid 維持）,，不能使用替格瑞洛時予氯吡格雷（負荷量 600 mg，75 mg qd 維持）,。（IIa,，C）
對可能行 PCI 的穩(wěn)定性冠心病患者，可考慮予氯吡格雷進行預治療,。（IIb,，C）
擬行支架植入的穩(wěn)定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的 ACS 患者（包括有顱內出血史和 OAC 使用指征的患者），推薦在阿司匹林基礎上加用氯吡格雷（負荷量 600 mg,，75 mg qd 維持）,。（I，A）
對于接受溶栓治療的患者,，推薦在阿司匹林基礎上加用氯吡格雷（75 歲以下,，負荷量 300 mg，75 mg qd 維持）,。（I,，A）
權衡缺血與出血風險，擬行 PCI 的穩(wěn)定性冠心病患者推薦阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷,，優(yōu)于氯吡格雷,。（IIb，C）
冠脈解剖結構不明的 NSTE-ACS 患者,，不推薦使用普拉格雷,。（III，B）
2. 口服 P2Y12 抑制劑之間的轉換策略?
對于之前服用氯吡格雷的新入院 ACS 患者,，不論其之前服用氯吡格雷的時間和劑量,，在入院早期推薦其改用負荷劑量的替格瑞洛（180 mg）, 除非其有替格瑞洛禁忌證。（I,，B）
其他情況,，如不良反應、藥物的耐受性等,，也可以考慮更換口服 P2Y12 受體拮抗劑。（Ⅱb,，C）
圖 1 ? 急性期和慢性期口服 P2Y12 拮抗劑的轉換策略
3. DAPT 期間最大限度降低出血風險
對有經(jīng)驗的介入醫(yī)師,，推薦選擇橈動脈入路進行冠脈造影及 PCI。（I,，A）
行 DAPT 的患者,，阿司匹林的推薦劑量為每日 75～100 mg,。（I，A）
推薦 DAPT 期間聯(lián)用 PPI,。（I,，B）
不推薦支架植入術前、后進行常規(guī)的血小板功能檢測來指導抗血小板治療,。（III,，A）
4. 擬行 PCI 治療的穩(wěn)定性冠心病患者 DAPT 時程及植入支架選擇
接受 PCI 的穩(wěn)定性冠心病患者，不論植入支架類型,，均推薦阿司匹林+氯吡格雷的 DAPT 方案 6 個月,。（I，A）
不論預期 DAPT 時程長短,，均推薦優(yōu)先選用藥物涂層支架,。（I，A）
高出血風險（PRECISE-DAPT ≥ 25）的穩(wěn)定性冠心病患者,，DAPT 推薦進行 3 個月,。（IIa，B）
植入藥物涂層支架的穩(wěn)定性冠心病患者,，DAPT 推薦進行 6 個月,。（IIa，B）
植入可吸收支架的穩(wěn)定性冠心病患者,，DAPT 推薦進行至少 12 個月,。（IIa，C）
對于有高栓塞風險的穩(wěn)定性冠心病患者,，若對 DAPT 耐受良好,，無出血并發(fā)癥且出血風險低，可考慮延長 DAPT 時程至 6～30 個月,。（IIb,，A）
對于接受 3 個月 DAPT 出現(xiàn)安全性問題的穩(wěn)定性冠心病患者，DAPT 可考慮改為 1 個月,。（IIb,，C）
5. 接受 PCI 治療的 ACS 患者 DAPT 時程
植入支架的 ACS 患者，除非有高出血風險等禁忌證,，均推薦阿司匹林+P2Y12 拮抗劑的 DAPT 進行 12 個月,。（I，A）
植入支架的 ASC 患者,，若有高出血風險（PRECISE-DAPT ≥ 25）,，需考慮在 6 個月后停用 P2Y12 拮抗劑。IIa，B）
植入可吸收支架的 ACS 患者,，推薦 DAPT 至少 12 個月,。（IIa，C）
對于可耐受 DAPT,、無出血并發(fā)癥的 ACS 患者,，可考慮延長 DAPT 達 12 個月以上。（IIb,，A）
對于心肌梗死或高缺血風險的 ACS 患者,，若可耐受 DAPT 且無出血并發(fā)癥，推薦阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛（60 mg bid）達 12 個月以上,，優(yōu)于氯吡格雷和普拉格雷,。（IIb，B）
圖 2 ? 接受 PCI 治療的 ACS 患者 DAPT 時程
6. 穩(wěn)定或不穩(wěn)定性冠心病患者擬行心臟手術時的 DAPT 策略
評估個體出血和缺血風險,，指導 CABG 時機和抗栓管理,。（I，C）
對阿司匹林維持治療的患者,，若需行非急診心臟手術,，建議圍手術期繼續(xù)使用低劑量阿司匹林。（I,，C）
對于植入支架后行 DAPT 的患者,，若需進一步行心臟手術，建議術后評估安全后盡快恢復 P2Y12 拮抗劑直至達到推薦用藥時程,。（I,，C）
對于接受 DAPT 的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若擬行 CABG,，無需口服抗凝劑,，推薦術后評估安全后盡快恢復使用 P2Y12 拮抗劑達 12 個月。（I,，C）
對于正在使用 P2Y12 拮抗劑的患者,，若需行非急診心臟手術，術前需停用替格瑞洛至少 3 天,，氯吡格雷至少 5 天,，普拉格雷至少 7 天。（IIa,，B）
有心肌梗死病史的高出血風險（PRECESE-DAPT ≥ 25）患者,，CABG 術后需停用 P2Y12 拮抗劑 6 個月。（IIa,，C）
近期開始服用 P2Y12 拮抗劑的患者,，推薦心臟手術前行血小板功能檢測,，以指導手術時機和決策,。（IIb,，B）
對有心肌梗死或行 CABG 的高缺血風險患者，若可耐受 DAPT,，無出血并發(fā)癥,，DAPT 可延長至 12～36 個月。（IIb,，C）
7. 藥物保守治療的 ACS 患者 DAPT 策略
僅接受藥物治療的急性冠脈綜合征患者,，建議 DAPT 過程中使用 P2Y12 抑制劑（替格瑞洛或者氯吡格雷）12 個月。（I,，A）
替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷推薦,，除非出血風險超過缺血獲益。（I,，B）
僅接受藥物治療且有高危出血風險（PRECISE-DAPT ≥ 25）的 ACS 患者,，建議 DAPT>1 個月。（II,，a）
既往有 MI 的僅接受藥物治療,，處于高缺血風險、能耐受 DAPT 且無出血并發(fā)癥的患者,，建議在阿司匹林基礎上使用替格瑞洛（60 mg b.i.d.）>12 個月,，最長 36 個月。（II,，b）
既往有 MI 且沒有接受過支架植入治療,，不適合使用替格瑞洛但是可耐受 DAPT 的患者，建議在阿司匹林基礎上使用氯吡格雷 12 個月,。（II,，b）
不建議藥物治療的 ACS 患者使用普拉格雷。（III,，B）
8. 有應用口服抗凝藥指征患者的雙抗治療時間
擬行冠脈支架植入術的患者,，推薦圍手術期應用阿司匹林和氯吡格雷。（Ⅰ,，C）
對于冠脈支架植入術后的患者,，不論植入何種類型支架，推薦阿司匹林,、氯吡格雷和 OAC 三聯(lián)抗栓治療維持 1 個月,。（Ⅱa，B）
對于高缺血風險患者（如 ACS 或其它解剖/操作因素）和推薦阿司匹林,、氯吡格雷和 OAC 三聯(lián)抗栓治療可超過 1 個月,，可延長至 6 個月,。（Ⅱa，B）
對于出血風險高于缺血風險的患者,，可以考慮應用氯吡格雷 75 mg/天和 OAC 雙聯(lián)抗栓代替三聯(lián)抗栓一個月,。（Ⅱa，A）
推薦三聯(lián)抗栓治療在 12 個月后停用抗血小板藥物,。（Ⅱa,，B）
對于有應用 VKA 指征且同時服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，應調整 VKA 劑量使 INR 維持在目標 INR 的低限,。（Ⅱa,，B）
當新型 OAC 合并阿司匹林和/或氯吡格雷應用時，其劑量為預防卒中的最低有效劑量,。（Ⅱa,，C）
當利伐沙班合并阿司匹林和/或氯吡格雷應用時，推薦將利伐沙班的劑量從 20 mg q.d. 減為 15 mg qd,。（Ⅱb,，B）
三聯(lián)抗栓治療中，不推薦將替格瑞洛或普拉格雷與阿司匹林和/或氯吡格雷聯(lián)合應用,。（Ⅲ,，C）
9. 擬行擇期非心臟手術患者的雙抗治療
低出血風險時，推薦圍手術期繼續(xù)應用阿司匹林,，術后盡早開始推薦的抗血小板治療,。（I，B）
對于冠脈支架植入術后的擇期手術,，如阿司匹林可在圍手術期維持,，至少在 P2Y12 受體拮抗劑服用 1 個月后考慮進行。（Ⅱa,，B）
替格瑞洛至少在術前 3 天停用,，氯吡格雷至少在術前 5 天停用，普拉格雷至少在術前 7 天停用,。（Ⅱa,，B）
多學科的專家團隊應對擇期手術前有 DAPT 指征的病人進行術前評估。（Ⅱa,，C）
近期發(fā)生過 MI 或其它高缺血風險事件的 DAPT 患者,，擇期手術應推遲至 6 個月以后。（Ⅱb,，C）
如圍手術期必須停用口服抗血小板藥物,，可以考慮應用靜脈抗血小板藥物過渡，尤其是手術必須在支架植入術后 1 個月內進行時,。（Ⅱb,，C）
不推薦在 DAPT 治療的第一個月進行擇期非心臟手術,。（Ⅲ，B）
10. 性別因素與特殊人群
推薦在男性和女性患者中使用相似的 DAPT 種類和時程,。（I,，A）
在治療期間出現(xiàn)活動性出血并發(fā)癥的患者，重新評估 DAPT 的藥物種類,、劑量和時程,。（I，C）
推薦在糖尿病和無糖尿病患者中使用相似的 DAPT 種類和時程,。（IIa，B）
對于有過支架內血栓形成的患者,，尤其無確切原因可循時,，應該延長 DAPT 時間。（IIa,，C）
對于下肢動脈疾病患者患者,，其 DAPT 用藥時程也應該考慮延長。（IIb,，B）
對于接受過復雜 PCI 術的患者,，其 DAPT 用藥時程也應該考慮延長。（IIb,，B）
