近期,，法國研究者?Angoulvant 等人在 BMJ 雜志上發(fā)表文章,，以探討急性冠脈綜合征（ACS） 最佳雙聯(lián)抗血小板治療方案。研究提到,，2014 年歐洲心臟病指南建議急性冠脈綜合征（ACS）患者應服用雙聯(lián)抗血小板藥物 12 個月,，并提出阿司匹林聯(lián)合普拉格雷或替格瑞洛的效果優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。但毫無疑問這兩種新型 P2Y12 抑制劑均會增加出血風險,。

對于普拉格雷,，在 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者、瘦弱患者和既往有腦血管疾病患者中的出血風險更高,。而替格瑞洛增加非 CABG 相關出血風險更為明顯,。

Swiss 研究納入了 2148 例患者，研究 ACS 后普拉格雷或者氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療出血的風險,。結果表明兩者之間出血風險無明顯差異,，但普拉格雷組心臟病死亡率及缺血事件發(fā)生率較氯吡格雷組低,。

有趣的是，普拉格雷組 1 年的非 CABG 相關的 TIMI 出血事件與 TRITON-TIMI 38 研究中發(fā)生率相似,。而氯吡格雷組中非 CABG 相關的 TIMI 出血事件較 TRITON-TIMI38 研究發(fā)生率高,。主要原因或許是普拉格雷組中患者管理優(yōu)于氯吡格雷組。作者認為兩者在評估出血風險時,，其效應相似,。

但至今仍未有對于普拉格雷與替格瑞洛這兩種新型 P2Y12 抑制劑的臨床效果及安全性的頭對頭研究。這兩個藥物的藥效動力學及藥代動力學不一樣,，這可以解釋在 TRITON-TIMI 38 研究和 PLATO 研究中的出血風險不一致,。普拉格雷不可逆抑制 P2Y12 受體從而縮短血小板壽命，替格瑞洛可逆抑制 P2Y12 受體,。這可以解釋在 CABG 相關 TIMI 出血風險中,，普拉格雷與氯吡格雷相比出血風險增加。而在替格瑞洛中并未觀察到該現(xiàn)象,。

為預防出血,，CABG 術前 7 天需停用普拉格雷，氯吡格雷需停用 5 天,，而替格瑞洛需 3 天,。故心臟病專家需仔細評估 CABG 手術指征并選用合適的抗血小板治療藥物。

Swiss 研究中,，71%-75% 患者植入藥物支架,，隨之而來血栓形成風險 增加。但毫無疑問，抗血小板治療能減少血栓形成風險,。然而,，在 Swiss 研究和 TRITON-TIMI 38? 這兩個研究中血栓形成并沒有差異。故支架植入術后 1 年內需雙聯(lián)抗血小板治療的規(guī)則受到多個臨床研究的挑戰(zhàn),。DAPT 研究中在血栓高?；颊?、心肌梗死患者及低出血風險患者中服用超過 1 年抗血小板藥物治療更有益,。然而在 ITALIC 研究中，藥物支架植入術后患者服用雙聯(lián)抗血小板 24 月與 6 月的治療效果無明顯差異,。

ACS 患者采取抗血小板治療方案時需參照當前的治療指南并評估出血及缺血風險,。但對于合并心房顫動的 ACS 患者，目前并沒有統(tǒng)一的計算公式來評估遠期出血風險,。在 Swiss 研究中,，約有 5% 患者服用氯吡格雷的同時服用抗凝藥，故猜測該組中可能含有部分患有心房顫動的患者,。但在目前對于新型抗血小板藥物治療研究中,，同時服用抗凝藥的患者是排除標準之一。

目前仍有研究評估使用雙聯(lián)或者三聯(lián)抗血栓治療,，服用非維生素 K 拮抗劑類抗凝藥或者新型抗血小板藥物,，并用 CHA2DS2VASc 和 HAS-BLED 評分評估 AF 患者出血風險。

CRUSADE 評分能幫助臨床醫(yī)師評估非 STEMI 患者住院期間出血風險,，但并不能評估患者遠期出血風險,。建議醫(yī)師需根據(jù)缺血風險分數(shù)（GRACE、TIMI,、SYNTAX）和目前治療指南來決定氯吡格雷及新型 P2Y12 抑制劑的使用,。

研究表明高出血風險的患者，使用低劑量的普拉格雷更有益,。在 Swiss 研究中,，仍有部分相對禁忌的患者使用普拉格雷：7.5% > 75 歲的患者；3% 體重低于 60 kg 的患者,；1.3% 既往有中風史等缺血事件的患者,。在該類患者，推薦 5 mg/d 的劑量,。但該研究中并沒有報道普拉格雷的口服劑量及高出血風險患者的預后,。

這些資料提示 ACS 患者應每日常規(guī)服用普拉格雷，特別對于高缺血風險及低出血風險患者,。其能減少缺血事件的發(fā)生且不增加出血事件,。醫(yī)師在使用新型抗血小板藥物時,，需根據(jù)患者的情況來權衡利弊。

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