近期，法國研究者?Angoulvant 等人在 BMJ 雜志上發(fā)表文章,，以探討急性冠脈綜合征（ACS） 最佳雙聯(lián)抗血小板治療方案,。研究提到，2014 年歐洲心臟病指南建議急性冠脈綜合征（ACS）患者應(yīng)服用雙聯(lián)抗血小板藥物 12 個(gè)月,，并提出阿司匹林聯(lián)合普拉格雷或替格瑞洛的效果優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷,。但毫無疑問這兩種新型 P2Y12 抑制劑均會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于普拉格雷,，在 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者,、瘦弱患者和既往有腦血管疾病患者中的出血風(fēng)險(xiǎn)更高。而替格瑞洛增加非 CABG 相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)更為明顯,。

Swiss 研究納入了 2148 例患者,，研究 ACS 后普拉格雷或者氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療出血的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明兩者之間出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異,，但普拉格雷組心臟病死亡率及缺血事件發(fā)生率較氯吡格雷組低,。

有趣的是，普拉格雷組 1 年的非 CABG 相關(guān)的 TIMI 出血事件與 TRITON-TIMI 38 研究中發(fā)生率相似,。而氯吡格雷組中非 CABG 相關(guān)的 TIMI 出血事件較 TRITON-TIMI38 研究發(fā)生率高,。主要原因或許是普拉格雷組中患者管理優(yōu)于氯吡格雷組。作者認(rèn)為兩者在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí),，其效應(yīng)相似,。

但至今仍未有對(duì)于普拉格雷與替格瑞洛這兩種新型 P2Y12 抑制劑的臨床效果及安全性的頭對(duì)頭研究。這兩個(gè)藥物的藥效動(dòng)力學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)不一樣,，這可以解釋在 TRITON-TIMI 38 研究和 PLATO 研究中的出血風(fēng)險(xiǎn)不一致,。普拉格雷不可逆抑制 P2Y12 受體從而縮短血小板壽命，替格瑞洛可逆抑制 P2Y12 受體,。這可以解釋在 CABG 相關(guān) TIMI 出血風(fēng)險(xiǎn)中,，普拉格雷與氯吡格雷相比出血風(fēng)險(xiǎn)增加。而在替格瑞洛中并未觀察到該現(xiàn)象,。

為預(yù)防出血，CABG 術(shù)前 7 天需停用普拉格雷,，氯吡格雷需停用 5 天,，而替格瑞洛需 3 天。故心臟病專家需仔細(xì)評(píng)估 CABG 手術(shù)指征并選用合適的抗血小板治療藥物,。

Swiss 研究中,，71%-75% 患者植入藥物支架，隨之而來血栓形成風(fēng)險(xiǎn) 增加,。但毫無疑問,，抗血小板治療能減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。然而，在 Swiss 研究和 TRITON-TIMI 38? 這兩個(gè)研究中血栓形成并沒有差異,。故支架植入術(shù)后 1 年內(nèi)需雙聯(lián)抗血小板治療的規(guī)則受到多個(gè)臨床研究的挑戰(zhàn),。DAPT 研究中在血栓高危患者,、心肌梗死患者及低出血風(fēng)險(xiǎn)患者中服用超過 1 年抗血小板藥物治療更有益,。然而在 ITALIC 研究中，藥物支架植入術(shù)后患者服用雙聯(lián)抗血小板 24 月與 6 月的治療效果無明顯差異,。

ACS 患者采取抗血小板治療方案時(shí)需參照當(dāng)前的治療指南并評(píng)估出血及缺血風(fēng)險(xiǎn),。但對(duì)于合并心房顫動(dòng)的 ACS 患者，目前并沒有統(tǒng)一的計(jì)算公式來評(píng)估遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn),。在 Swiss 研究中,，約有 5% 患者服用氯吡格雷的同時(shí)服用抗凝藥，故猜測該組中可能含有部分患有心房顫動(dòng)的患者,。但在目前對(duì)于新型抗血小板藥物治療研究中,，同時(shí)服用抗凝藥的患者是排除標(biāo)準(zhǔn)之一。

目前仍有研究評(píng)估使用雙聯(lián)或者三聯(lián)抗血栓治療,，服用非維生素 K 拮抗劑類抗凝藥或者新型抗血小板藥物,，并用 CHA2DS2VASc 和 HAS-BLED 評(píng)分評(píng)估 AF 患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

CRUSADE 評(píng)分能幫助臨床醫(yī)師評(píng)估非 STEMI 患者住院期間出血風(fēng)險(xiǎn),，但并不能評(píng)估患者遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn),。建議醫(yī)師需根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)（GRACE、TIMI,、SYNTAX）和目前治療指南來決定氯吡格雷及新型 P2Y12 抑制劑的使用,。

研究表明高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用低劑量的普拉格雷更有益,。在 Swiss 研究中,，仍有部分相對(duì)禁忌的患者使用普拉格雷：7.5% > 75 歲的患者；3% 體重低于 60 kg 的患者,；1.3% 既往有中風(fēng)史等缺血事件的患者,。在該類患者，推薦 5 mg/d 的劑量,。但該研究中并沒有報(bào)道普拉格雷的口服劑量及高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后,。

這些資料提示 ACS 患者應(yīng)每日常規(guī)服用普拉格雷，特別對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)及低出血風(fēng)險(xiǎn)患者,。其能減少缺血事件的發(fā)生且不增加出血事件,。醫(yī)師在使用新型抗血小板藥物時(shí)，需根據(jù)患者的情況來權(quán)衡利弊,。

點(diǎn)擊關(guān)注「心血管時(shí)間」微信公眾號(hào),，即可獲得 5 個(gè)丁當(dāng),。