急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者經(jīng)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）,，在降低缺血風險的同時，可能增加出血風險?1-3,。鑒于當前臨床指南大多推薦 ACS 患者經(jīng) DAPT 治療＞12 個月,，又因當前尚且缺乏 DAPT 長期治療出血風險評估標準。因此,，ACS 后長期雙抗治療出血風險準確評估,，是非常必要的。研究者對「靶向血小板抑制優(yōu)化急性冠狀動脈綜合征醫(yī)學策略」研究（TRILOGY ACS 研究）的受試者進行了分析,，以期探索出縱向出血風險預測模型,。
一、研究基本信息概覽
TRILOGY-ACS 研究?4?是一項隨機,、雙盲,、雙模擬對照試驗，納入受試者為 10 天內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛（UA）/非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）事件的非血運重建治療患者,?；颊弑浑S機給予 DAPT 治療，阿司匹林（≤ 100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（≤ 100 mg/d）+普拉格雷（維持劑量為 10 mg/d,，＞75 歲或＜60 kg 的患者維持劑量為 5 mg/d）,，平均給藥時間 14.8 個月。最終納入分析數(shù)據(jù)來自 TRILOGY-ACS 研究的安全性人群（至少接受了一個劑量的隨機研究藥物的患者,，共計 9240 例）,，并對患者出現(xiàn)的所有非 CABG 出血事件進行評估。出血分級標準依據(jù) GUSTO 以及 TIMI 定義,。
二,、TRILOGY ACS 出血風險模型具有較高的預測精確度，可實現(xiàn)經(jīng) DAPT 長期治療的 ACS 患者出血風險的預測
經(jīng)分析表明 30 個月內(nèi),，與 CABG 無關(guān)的 GUSTO 嚴重出血,、危及生命或中度出血共計 158 例（3%），其中 48 例為嚴重或危及生命出血,。與 CABG 無關(guān)的 TIMI 大出血或小出血事件發(fā)生 174 例（3.3%）,，其中 105 為大出血，圖 1。對發(fā)生出血事件的患者基線特征進行分析發(fā)現(xiàn),，相較于未出血者,，GUSTO 出血者多為老年、低體重,、NSTEMI 事件頻發(fā),、消化性潰瘍病史、罹患外周動脈疾病,、隨機給藥前進行血管造影、肌酐水平較高,、血紅蛋白水平較低等,。TIMI 出血者與之類似。
圖 1 經(jīng) Kaplan-Meier（KM）法評估與 CABG 無關(guān)的 GUSTO 嚴重危及生命/中度出血以及 TIMI 大/小出血事件
研究證實 10 項基線值可顯著預測與 CABG 無關(guān)的 GUSTO 嚴重/危及生命/中度出血,，分別為年齡,、性別、體重,、NSTEMI（vs 不穩(wěn)定型心絞痛）,、血管造影結(jié)果、消化性潰瘍病史,、肌酐,、收縮壓、血紅蛋白以及接受 β 受體阻滯劑治療,。5 項基線值可顯著預測與 CABG 無關(guān)的 TIMI 大/小出血,，分別為年齡、性別,、血管造影結(jié)果,、肌酐和血紅蛋白。構(gòu)建的出血預測新模型見表 1,。
表 1 出血預測新模型
構(gòu)建的出血預測新模型具有較高的預測精確度,，GUSTO 模型（C 指數(shù) = 0.78; 95% CI = 0.75-0.80）、TIMI 模型（C 指數(shù) = 0.67; 95% CI = 0.65-0.69）,。新模型對 2 年內(nèi)出血事件的預測似乎優(yōu)于 GUSTO 模型以及 TIMI 模型,。內(nèi)部效度，GUSTO 模型（C 指數(shù) = 0.77）,、TIMI 模型（C 指數(shù) = 0.65); 外部效度,，GUSTO 模型（C 指數(shù) = 0.69）、TIMI 模型（C 指數(shù) = 0.68）,。
綜上所述,，TRILOGY ACS 出血風險模型依據(jù)選定的基線指數(shù)，可實現(xiàn)經(jīng) DAPT 長期治療的 ACS 患者出血風險的預測。研究者建議 ACS 后 DAPT 治療全程應進行出血風險評估,，以期尋求降低缺血性事件和減輕出血風險的平衡,。
相關(guān)文獻
1. Yusuf S. et al. N Engl J Med. 2001;345:494–502.
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3. Wallentin L. et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–57.
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