急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者經(jīng)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）,，在降低缺血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)?1-3。鑒于當(dāng)前臨床指南大多推薦 ACS 患者經(jīng) DAPT 治療＞12 個(gè)月,，又因當(dāng)前尚且缺乏 DAPT 長期治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),。因此，ACS 后長期雙抗治療出血風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確評(píng)估,，是非常必要的,。研究者對(duì)「靶向血小板抑制優(yōu)化急性冠狀動(dòng)脈綜合征醫(yī)學(xué)策略」研究（TRILOGY ACS 研究）的受試者進(jìn)行了分析，以期探索出縱向出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。

一,、研究基本信息概覽

TRILOGY-ACS 研究?4?是一項(xiàng)隨機(jī),、雙盲、雙模擬對(duì)照試驗(yàn),，納入受試者為 10 天內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛（UA）/非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）事件的非血運(yùn)重建治療患者,。患者被隨機(jī)給予 DAPT 治療,，阿司匹林（≤ 100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（≤ 100 mg/d）+普拉格雷（維持劑量為 10 mg/d,，＞75 歲或＜60 kg 的患者維持劑量為 5 mg/d），平均給藥時(shí)間 14.8 個(gè)月,。最終納入分析數(shù)據(jù)來自 TRILOGY-ACS 研究的安全性人群（至少接受了一個(gè)劑量的隨機(jī)研究藥物的患者,，共計(jì) 9240 例），并對(duì)患者出現(xiàn)的所有非 CABG 出血事件進(jìn)行評(píng)估,。出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) GUSTO 以及 TIMI 定義,。

二、TRILOGY ACS 出血風(fēng)險(xiǎn)模型具有較高的預(yù)測精確度,，可實(shí)現(xiàn)經(jīng) DAPT 長期治療的 ACS 患者出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測

經(jīng)分析表明 30 個(gè)月內(nèi),，與 CABG 無關(guān)的 GUSTO 嚴(yán)重出血、危及生命或中度出血共計(jì) 158 例（3%）,，其中 48 例為嚴(yán)重或危及生命出血,。與 CABG 無關(guān)的 TIMI 大出血或小出血事件發(fā)生 174 例（3.3%），其中 105 為大出血,，圖 1,。對(duì)發(fā)生出血事件的患者基線特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),，相較于未出血者,，GUSTO 出血者多為老年、低體重,、NSTEMI 事件頻發(fā),、消化性潰瘍病史、罹患外周動(dòng)脈疾病,、隨機(jī)給藥前進(jìn)行血管造影,、肌酐水平較高、血紅蛋白水平較低等,。TIMI 出血者與之類似,。

圖 1 經(jīng) Kaplan-Meier（KM）法評(píng)估與 CABG 無關(guān)的 GUSTO 嚴(yán)重危及生命/中度出血以及 TIMI 大/小出血事件

研究證實(shí) 10 項(xiàng)基線值可顯著預(yù)測與 CABG 無關(guān)的 GUSTO 嚴(yán)重/危及生命/中度出血，分別為年齡,、性別,、體重、NSTEMI（vs 不穩(wěn)定型心絞痛）、血管造影結(jié)果,、消化性潰瘍病史,、肌酐、收縮壓,、血紅蛋白以及接受 β 受體阻滯劑治療,。5 項(xiàng)基線值可顯著預(yù)測與 CABG 無關(guān)的 TIMI 大/小出血，分別為年齡,、性別,、血管造影結(jié)果、肌酐和血紅蛋白,。構(gòu)建的出血預(yù)測新模型見表 1,。

表 1 出血預(yù)測新模型

構(gòu)建的出血預(yù)測新模型具有較高的預(yù)測精確度，GUSTO 模型（C 指數(shù) = 0.78; 95% CI = 0.75-0.80）,、TIMI 模型（C 指數(shù) = 0.67; 95% CI = 0.65-0.69）,。新模型對(duì) 2 年內(nèi)出血事件的預(yù)測似乎優(yōu)于 GUSTO 模型以及 TIMI 模型。內(nèi)部效度,，GUSTO 模型（C 指數(shù) = 0.77）,、TIMI 模型（C 指數(shù) = 0.65); 外部效度，GUSTO 模型（C 指數(shù) = 0.69）,、TIMI 模型（C 指數(shù) = 0.68）,。

綜上所述，TRILOGY ACS 出血風(fēng)險(xiǎn)模型依據(jù)選定的基線指數(shù),，可實(shí)現(xiàn)經(jīng) DAPT 長期治療的 ACS 患者出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測,。研究者建議 ACS 后 DAPT 治療全程應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以期尋求降低缺血性事件和減輕出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡,。

相關(guān)文獻(xiàn)

1. Yusuf S. et al. N Engl J Med. 2001;345:494–502.

2. Wiviott SD. Et al. N Engl J Med. 2007;357:2001–15.

3. Wallentin L. et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–57.

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