主訴：半年前活動(dòng)后胸悶憋氣，今年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄,。
現(xiàn)病史：患者半年前活動(dòng)后胸悶憋氣,，今年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄。現(xiàn)患者上 2 層樓即出現(xiàn)憋氣、胸悶,，無暈厥及胸痛,。
既往史：1. 永久起搏器（2011、2017）,； 2. 無高血壓及糖尿病 ,；3. 鼻息肉手術(shù) 7 次（1990s-2010）； 4. 左腿深靜脈血栓（2010） ,；5. 扁桃體切除（1970s） ,；6. 吸煙 30 年，1 包/天,，戒/20 年?
體格檢查：體溫 36.7℃,，脈搏 85 次/分，呼吸 20 次/分,，血壓 125/50 mmHg,，心律不齊，未聞及早搏,，心音可,，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及收縮期 3/6 級噴射樣雜音。
心臟彩超：主動(dòng)脈瓣二葉畸形,，主動(dòng)脈瓣重度狹窄,， 流速：428 cm/s， 最大壓差 73 mmHg,，平均壓差 49 mmHg? LA：40 mm? LVEDD：45 mm EF：62% 室間隔：13 mm ,，左室后壁：12 mm 升主：34 mm 竇部：33 mm
主動(dòng)脈根部解剖：主動(dòng)脈瓣為帶嵴二葉瓣，鈣化嵴,，鈣化較重,，瓣環(huán)水平可見鈣化瓣葉，無冠瓣鈣化向下延伸至流出道水平,。鈣化 HU850 = 598.5,。
病例分析：患者既往有兩次永久起搏器植入史，心肺功能不佳,，STS 10.42 分,，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評估,，擬行 TAVR 治療
治療策略：考慮到患者年齡大,，外周血管條件較差，選擇右側(cè)股動(dòng)脈切開方式建立入路,，從而降低血管并發(fā)癥發(fā)生率或必要時(shí)及時(shí)處理,。選擇 23 mm 球囊預(yù)擴(kuò),，植入 L26 號 VenusA-Valve 瓣膜。
手術(shù)過程：
導(dǎo)絲過瓣：超滑泥鰍導(dǎo)絲通過主動(dòng)脈瓣口
導(dǎo)入超硬鋼絲：經(jīng)豬尾導(dǎo)管交換超硬鋼絲進(jìn)入左室
球囊預(yù)擴(kuò)：23mm 球囊擴(kuò)張
導(dǎo)入瓣膜：沿超硬鋼絲導(dǎo)入 L26 VenusA-Valve 瓣膜,，調(diào)整位置使 mark 點(diǎn)平齊竇底
釋放瓣膜：逐步釋放瓣膜
造影提示微量瓣周漏：血壓 140/86 mmHg,，拔除鞘管，局部壓迫止血,，手術(shù)結(jié)束
術(shù)后隨訪：術(shù)后癥狀明顯緩解,，瓣膜微量反流，瓣膜流速小于 200 mm/S,，導(dǎo)管顯示壓差幾乎為 0,。
安貞醫(yī)院心內(nèi)科劉巍副主任點(diǎn)評：此例患者為老年男性，心肺功能不佳,，STS 10.42 分,。患者主動(dòng)脈瓣為帶嵴二葉瓣,，鈣化嵴,，鈣化較重，瓣環(huán)水平可見鈣化瓣葉,，無冠瓣鈣化向下延伸至流出道水平,，在左冠脈竇處有很重的鈣化。術(shù)中使用 23m 球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,，但靠近左冠脈側(cè)始終有鈣化的切跡,。其后選擇植入 26 mm 瓣膜，在植入的體位因鈣化擠壓瓣膜完全打不開,，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn),，這種情況瓣膜脫落的風(fēng)險(xiǎn)很大，所以需要做兩個(gè)準(zhǔn)備：1. 回收瓣膜,，并在降主動(dòng)脈釋放,；2. 直接打開,，但是可能有脫落風(fēng)險(xiǎn),，兩者結(jié)局就是進(jìn)行外科手術(shù)，可病人 82 歲,，外科手術(shù)高危,。于是我們思考還有第 3 種方案，那就是等待瓣膜自身的支撐力能夠適應(yīng)患者瓣膜區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu),。
在繼續(xù)等待瓣膜適應(yīng)的過程中,，第一術(shù)者要保持持續(xù)向下的力量，同時(shí)多體位投照,，反復(fù)造影精調(diào)瓣膜的位置,，瓣膜慢慢的展開釋放,，當(dāng)瓣膜完全釋放后，頂部展開程度尚可,，但是底部沒有展開,，影像學(xué)似乎底部在向上滑，這就意味著瓣膜可能脫落,。此時(shí),，患者的血壓降到 90/30 mmHg，在場醫(yī)務(wù)人員都比較緊張,，外科體外循環(huán)系統(tǒng)已經(jīng)備好,，新的瓣膜也準(zhǔn)備好，麻醉密切觀察,。然而這時(shí),，患者血壓逐漸上升達(dá)到 140/ 86 mmHg，而且當(dāng)時(shí)并沒有應(yīng)用升壓藥物,，再次多體位投照,，發(fā)現(xiàn)瓣膜完全展開了，而且瓣膜的位置居然相當(dāng)不錯(cuò),，固定也很牢固,，超聲顯示瓣膜微量反流，瓣膜流速小于 200,，導(dǎo)管顯示壓差幾乎為 0,，效果非常好。
針對中國患者二葉畸形比例高,，鈣化重的特點(diǎn),，啟明醫(yī)療自主研發(fā)的 VenusA-Valve 經(jīng)皮介入人工心臟瓣膜系統(tǒng)在徑向支撐力方面的表現(xiàn)優(yōu)異，在受鈣化擠壓瓣膜形態(tài)第一時(shí)間未充分膨脹的情況下,，給予一定緩沖時(shí)間,，讓瓣膜進(jìn)一步適應(yīng)及自膨，能夠帶來很好的手術(shù)受益,。
轉(zhuǎn)載自啟明醫(yī)療公眾號
