作者丨廣東省人民醫(yī)院 陳魯原
來源丨魯原心論壇
新聞與展望：ACE 抑制劑與 ARB 的爭(zhēng)論何時(shí)休,？
News & Perspectives: Time to Ditch ACE Inhibitors for CVD?
一項(xiàng)新的綜述認(rèn)為，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑治療高血壓或其他心血管疾病的方法「幾乎沒有臨床理由」,，因?yàn)檠芫o張素受體阻滯劑（ARBs）同樣有效,，而且副作用更少。
這項(xiàng)由瑞士伯爾尼大學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)博士 Franz Messerli 領(lǐng)導(dǎo)的研究,，發(fā)表在 4 月 3 日的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志上（J Am Coll Cardiol, 2018, 71: 1474–1482）,。
Messerli 博士及其同事回顧并系統(tǒng)地分析了 119 項(xiàng),、超過一百萬(wàn)患者的主要包括 ACE 抑制劑和 ARB 的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù),，并沒有發(fā)現(xiàn)兩類藥物對(duì)于血壓的替代終點(diǎn)，包括全因死亡,、心血管死亡,、心肌梗死,、心力衰竭、中風(fēng)和終末期腎病的結(jié)局終點(diǎn),，有何不同,。
但是 Messerli 博士認(rèn)為 ACE 抑制劑的不良反應(yīng)發(fā)生率更高（這里指的是咳嗽以及發(fā)生率極低的血管性水腫和死亡風(fēng)險(xiǎn)），并且在有色人種中更為普遍,。Messerli 博士為此感傷地指出：盡管如此,，大多數(shù)心血管疾病患者的管理指南都推薦 ACE 抑制劑作為首選療法，而 ARBs 僅僅被認(rèn)為是 ACE 抑制劑的替代品——用于不能耐受者,。
神圣之物
在 Medscape 心臟網(wǎng)站上,，Messerli 博士補(bǔ)充道：自從 2000 年發(fā)表 HOPE 試驗(yàn)以來,，ACE 抑制劑已經(jīng)成為了一種神圣之物（a sacred cow）。
最初的針對(duì)冠心病患者的臨床試驗(yàn)應(yīng)用了 ACE 抑制劑,，這些試驗(yàn)規(guī)模大,，服用安慰劑患者的事件發(fā)生率要高于后來進(jìn)行的有關(guān) ARBs 的臨床試驗(yàn)，所以更容易顯示出 ACE 抑制劑令人信服的益處,，以至于該類藥物現(xiàn)在已經(jīng)成為我們治療冠心病的基礎(chǔ)用藥之一,。
但實(shí)際上，Messerli 博士認(rèn)為 ARBs 是一樣的有效而且副作用更少,。他指出：血管性水腫的副作用雖然很少見,，但可能是致命的，如果將 ACE 抑制劑作為多藥丸的一部分,，給予數(shù)百萬(wàn)人服用,，難以避免致命事件的發(fā)生。
Messerli 博士希望他們的論文能讓醫(yī)生們更充分地思考這個(gè)問題,。
Medscape 心臟網(wǎng)站邀請(qǐng)專家進(jìn)行評(píng)論
支持的觀點(diǎn)
來自紐約州立大學(xué) Downstate 醫(yī)學(xué)院的高血壓專家邁克爾. 韋伯（Michael Weber）認(rèn)為：
Messerli 博士和他的同事對(duì)相關(guān)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了全面而又系統(tǒng)的回顧,，他們的觀點(diǎn)是對(duì)的?？偟膩碚f,，沒有證據(jù)表明 ACE 抑制劑在降低血壓或心血管結(jié)局方面更有效，而 ARBs 的副作用更少,。
這兩類藥物均可使用,，并且都不貴，當(dāng)然 ACE 抑制劑的價(jià)格還要稍微便宜一些,，這可能會(huì)對(duì)一些地區(qū)使用這兩類藥物產(chǎn)生影響,。但是韋伯認(rèn)為，即使僅有 5% 的患者出現(xiàn)咳嗽,，非常小的價(jià)格優(yōu)勢(shì)便因此而不存在了,。
中立的觀點(diǎn)
來自伊利諾斯州芝加哥大學(xué)的喬治. 巴克里斯（George Bakris）博士也發(fā)表了自己的看法。他首先肯定 Messerli 及同事們提出了一些很好的觀點(diǎn),。
ACE 抑制劑使用的歷史較久,，與 ARBs 相比多出 10 年的數(shù)據(jù)。ACE 抑制劑對(duì)減緩腎病和減少心臟衰竭的事件是有效的,，ARBs 也是如此。ACE 抑制劑有 20% 的咳嗽發(fā)病率,，在亞洲人群中接近 50%,，ARBs 則沒有。但是巴克里斯博士指出：ARBs 有類似于安慰劑的效應(yīng),，因此開始治療時(shí)應(yīng)該使用最大的劑量（should be started at the maximal dose）,。
某些爭(zhēng)議之處在于,，沒有好的證據(jù)可以證明 ARBs 減少了主要的心血管事件，不過 TRANSCEND 研究顯示了替米沙坦減少心血管事件的好處,。簡(jiǎn)而言之,，相對(duì)于 ACE 抑制劑，對(duì)大多數(shù)患者來說,，我更喜歡選擇 ARBs,。
那么我們應(yīng)該放棄 ACE 抑制劑嗎？不,，這并非是事情的全部（No, but they are not 'the end all be all）,。
不同意的觀點(diǎn)
英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的心力衰竭專家 John McMurray 博士，注意到在 ARBs 出現(xiàn)之前,，ACE 抑制劑已經(jīng)在心力衰竭的試驗(yàn)中被證明可以降低死亡率,，而隨后要進(jìn)行安慰劑對(duì)照試驗(yàn)來證明 ARB 是很困難的。
他說,，一般而言,，ARB 的臨床試驗(yàn)并沒有像之前的 ACE 抑制劑試驗(yàn)?zāi)菢用鞔_地顯示出益處，所以 ACE 抑制劑在心力衰竭中仍然是首選,。
但是,，McMurray 博士補(bǔ)充說，我們現(xiàn)在知道在心力衰竭的治療中加入一種腦啡肽酶抑制劑要比單用 ACE 抑制劑（或者 ARB）好得多,。
需要冷靜的思維和客觀地分析
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的張宇清教授和林瑩醫(yī)師及時(shí)發(fā)表了他們的看法,。他們指出：
仔細(xì)閱讀文章后不難發(fā)現(xiàn)，作者雖然旁征博引,，但真正引證高質(zhì)量的藥物之間直接比較的研究少之又少,，大量的研究來自于不同時(shí)期的匯總分析，而這些匯總分析又由于不同時(shí)期的治療方案存在差異,，往往在療效的評(píng)估可比性差,。
兩位專家強(qiáng)調(diào)：不同藥物之間的直接比較研究的結(jié)果可信程度最高，而這樣的研究用于比較 ACEI 和 ARB 對(duì)于心血管預(yù)后終點(diǎn)的話,，也只有 onTARGET 一項(xiàng)研究最具又說服力,。
原文得出的「兩者降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)」的結(jié)論，主要基于 2 篇薈萃分析和 1 篇注冊(cè)登記研究,。張宇清教授指出：
以其中一篇發(fā)表于 2011 年 BMJ 薈萃分析為例,，該研究單獨(dú)入選 ARB 研究（VS 安慰劑/活性藥物），并不是嚴(yán)格意義上 ARB 與 ACEI 的頭對(duì)頭比較,，并在該薈萃分析結(jié)論中,，也并未能得出 ARB 顯著降低全因死亡、心血管死亡及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論,。
與此相反,，2013 年 JACC 發(fā)表了一篇薈萃分析,，針對(duì)非心衰的高危人群，將 ACEI 與 ARB 分別與安慰劑進(jìn)行比較,，發(fā)現(xiàn) ACEI 降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn),，而 ARB 未觀察到此類效應(yīng)。
臨床實(shí)踐應(yīng)遵從證據(jù)優(yōu)先的指導(dǎo)原則,。ARB 最終沒能證明比 ACEI 更能減少心腦血管事件,，而指南的推薦，也只能遵循這樣的原則,，即 ARB 并非是取代 ACEI 的藥物,。因此，張宇清教授的結(jié)論是：此次關(guān)于 ARB 取代 ACEI 的分析文章,，不過是在爭(zhēng)議的長(zhǎng)河中產(chǎn)生一些漣漪而已,，最終也不能改變什么。
主要參考資料
Medscape 心臟網(wǎng)站：News & Perspectives: Time to Ditch ACE Inhibitors for CVD?
中國(guó)循環(huán)雜志,，張宇清,、林瑩：ACEI 與 ARB 孰優(yōu)孰劣，漣漪再起
編輯｜劉敏
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