近 3/4 的心衰患者伴有至少一種合并癥,，且每位心衰患者平均伴有 5 種以上合并癥,。心衰與合并癥之間相互影響，形成惡性循環(huán),。
高血壓
高血壓最常見(jiàn)的合并癥
降壓目標(biāo)
2017 年 ACC/AHA 心衰指南作出更新：將 SBP ≤ 130 mmHg 作為作高血壓的心衰患者的降壓目標(biāo),。
2018 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南推薦：高血壓合并 HFrEF 建議將血壓降到<130/80 mmHg。
治療藥物
降壓藥物優(yōu)選 ACEI/ARB 和 β 受體阻滯劑,，血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑 （I,，C）；
若血壓還不達(dá)標(biāo),，可聯(lián)合使 用 氨 氯 地 平 （I ,，A）或 非 洛 地 平 （IIa,B）；
禁 用 α 受體阻滯劑 (III,，A)、莫索尼定 (III,，B),、地爾硫 ?和維拉帕米 （III，C）,；
存在容量負(fù)荷 過(guò)重的患者首選利尿劑,；
除外傳統(tǒng)治療物，2017 年 ACC/AHA 心衰指南更新：ARNI 可作為伴高血壓的心衰患者優(yōu)選治療,。
指南推薦主要基于 SPRINT 研究結(jié)果：強(qiáng)化降壓可顯著降低 38% 的心衰,；
PARAMETER 研究：與 ARB 相比，ARNI 更顯著降低老年高血壓患者血壓,；
PARADIGN-HF 研究：與 ACEI 相比,，ARNI 更顯著改善慢性心衰患者的預(yù)后。
慢性腎病
近年來(lái),，心腎聯(lián)合損害-心腎綜合征越來(lái)越受到臨床關(guān)注：
心臟和腎臟其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害,，這種臨床綜合征即為心腎綜合征（CRS），共分為 5 型,。
meta 分析顯示：伴有腎功能損害顯著增加心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)
心衰與腎功能不全之間相互促進(jìn)的可能機(jī)制
血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制
體液負(fù)荷過(guò)重及鈉水潴留
腎和心臟充血（腎靜脈高壓）
器官灌注不足（前向性心衰）
終末器官血管收縮
心血管疾病相關(guān)機(jī)制
慢性炎癥和細(xì)胞免疫激活
營(yíng)養(yǎng)不良,、惡病質(zhì)和消耗性疾病
骨礦物質(zhì)代謝異常
酸堿代謝紊亂
貧血和心腎相關(guān)貧血
（神經(jīng)）激素機(jī)制
RAAS 激活
交感神經(jīng)系統(tǒng)激活
藥物治療
1. 心衰患者在啟動(dòng) ACEI/ARB/ARNI 或增加劑量時(shí)，出現(xiàn)肌酐升高的,，如果肌酐升高> 30%,，應(yīng)減量；若升高>50%，應(yīng)停用,。 并需要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,，包括潛在的腎動(dòng)脈狹窄、 血容量過(guò)高或過(guò)低,、伴隨藥物等因素,；
2. 腎臟排泄的藥物 (地高辛、胰島素和低分子量肝素等) 在腎功能惡化時(shí)需要調(diào)整劑量,；
3. 近來(lái)一篇發(fā)表在《JACC Heart Failure》上的文章證實(shí)了：ARNI 或可作為伴 CKD 的心衰患者的更優(yōu)選擇,。
肺部疾病
GOLD 指南（慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2018 年）認(rèn)為：對(duì)于伴 COPD 的心衰患者，建議采取常規(guī)治療,；
2012ESC《急慢性心衰管理指南》,、2018 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南對(duì)此推薦：
1. 心衰合并 COPD 的患者或懷疑有氣道高反應(yīng)的患者，建議使用心臟選擇性 β1 受體阻滯劑,，如比索洛爾,、美托洛爾；
2. 對(duì)哮喘穩(wěn)定期的 HFrEF 患者,，可考慮在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)護(hù)下，從小劑量開(kāi)始應(yīng)用,，同時(shí)密切觀察氣道阻塞癥狀,；
3. 口服糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留，易引起心衰加重,，但吸入性糖皮質(zhì)激素并不導(dǎo)致上述問(wèn)題的發(fā)生,。
伴有糖尿病顯著增加心衰患者全因死亡或住院風(fēng)險(xiǎn)。
加重心衰的糖尿病藥物
1. 增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括噻唑烷二酮（TZD,，羅格列酮和吡格列酮）和 DPP-4（二肽基肽酶 4）抑制劑沙格列?。?/p>
2. GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）受體激動(dòng)劑類藥物是對(duì)心衰住院無(wú)影響,；
3. SGLT-2 抑制劑（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑）能夠顯著減少心衰住院,。
控制目標(biāo)
心衰合并糖尿病患者血糖控制的目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，一般糖化血紅蛋白小于 7～8%,。
伴有糖尿病的心衰患者降糖藥物選擇
在心衰合并糖尿病的患者中,，推薦二甲雙胍作為控制血糖的一線治療方案。除非存在禁忌證,；
噻唑烷二酮（格列酮類）降糖藥不推薦用于心衰患者,，因?yàn)槠溆性黾有乃夯托乃プ≡旱娘L(fēng)險(xiǎn)；
不同β受體阻滯劑對(duì)血糖可能產(chǎn)生不同的影響,；
一項(xiàng)隨機(jī),、雙盲,、對(duì)照研究顯示，美托洛爾治療患者平均 HbA1c 增加 0.15%,，而卡地地洛組未見(jiàn)明顯增加,，僅為 0.02%；
PARADIGM-HF 研究事后分析：在伴糖尿病的心衰患者中 ARNI 較 ACEI 更顯著改善血糖控制,。
貧血
心患者發(fā)生貧血的可能機(jī)制
心力衰竭患者發(fā)生貧血的原因尚不清楚,，有重要證據(jù)證明：腎功能不全，以及心力衰竭中的神經(jīng)激素和促鹽細(xì)胞因子激活,，鐵利用缺陷,，促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不適當(dāng)以及骨髓造血功能受損共同作用，促進(jìn)了慢性貧血的發(fā)生,。
長(zhǎng)期嚴(yán)重貧血與心衰惡化形成惡性循環(huán),，導(dǎo)致不良預(yù)后。
治療推薦
NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)心衰合并鐵缺乏（鐵蛋白＜100ng/mL 或鐵蛋白 100～300ng/mL 但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%）的患者可靜脈補(bǔ)鐵,，以改患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量（Ⅱ?b,，B）；
對(duì)于心衰合并貧血患者,，不推薦用促紅細(xì)胞生成素類似物,。
心衰瓣膜病
2016 年 ESC 急慢性心衰指南新增了合并瓣膜病的心衰患者處理
對(duì)于伴「低血流，低壓力梯度」的主動(dòng)脈狹窄（瓣面積＜1 cm2,、LVEF＜40%
平均壓力梯度＜40 mmHg）的有癥狀的 HFrEF 患者,，應(yīng)考慮行小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心電圖檢查，以識(shí)別適合置換的重度主動(dòng)脈狹窄患者,。
對(duì)于重度主動(dòng)脈狹窄，經(jīng)「心臟團(tuán)隊(duì)」評(píng)估以為不適合手術(shù)且預(yù)期 TAVⅠ后生存＞1 年的患音,，推薦 TAVⅠ,。
對(duì)于重度主動(dòng)脈狹窄高危患者,，經(jīng)「心臟團(tuán)隊(duì)」基于個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)和解剖學(xué)上評(píng)估認(rèn)為可能適合手術(shù),，但 TAVⅠ更適合的，應(yīng)當(dāng)考慮 TAVⅠ,。
對(duì)于重度主動(dòng)脈瓣膜反流,，對(duì)所有有癥狀的患者和靜息（LVEF ≤ 50%）的無(wú)癥狀患者，其他方面適合手術(shù),，推薦主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)或換瓣,。
對(duì)于 HFrEF 患者。推薦基于循證依據(jù)的藥物治療,，以減輕功能性二尖瓣反流,。
對(duì)于有癥狀的左室收縮功能不全（LVEF<30%）,、因藥物難治性心絞痛需要冠脈血運(yùn)重建的患者，應(yīng)當(dāng)考慮繼發(fā)性二尖瓣反流和冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合手術(shù),。
對(duì)于選定的,、重度功能性二尖瓣反流伴重度左室收縮功能不全（LVEF<30%）的患者，可以考慮非缺血性反流二尖瓣單純手術(shù),，以延緩或避免心臟移植,。
干預(yù)措施
高血壓：將 SBP ≤ 130 mmHg 作為伴高血壓的心衰患者的降壓目標(biāo)；ARNI 或可作為伴高血壓的心衰患者的優(yōu)選藥物,；
CKD： 使用 RAS 抑制劑治療時(shí),，注意監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)；
ARNI 較 RAS 抑制劑更有效保護(hù)患者腎功能,，即使在伴有 CKD 的心衰患者中,，仍可較 RAS 抑制劑帶來(lái)更多獲益；
COPD：根據(jù) COPD 相關(guān)指南推薦進(jìn)行管理,；心臟選擇性β1 受體阻濟(jì)劑和鼻用糖皮質(zhì)激素可作為優(yōu)選,；
DM：根據(jù)糖尿病相關(guān)指南進(jìn)行管理；二甲雙胍一般來(lái)說(shuō)是安全的,，不推薦使用噻唑烷二酮類降糖藥,；DPP-4 抑制劑選擇需根據(jù)心衰風(fēng)險(xiǎn)決定；RAS 抑制劑有助于控制伴糖尿病患者的糖尿病進(jìn)展,；ARNI 較 RAS 抑制劑治療伴糖尿病的心衰患者帶來(lái)更多獲益,；
缺鐵性貧血：鐵劑補(bǔ)充可有效，但是不推薦應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素類似物,；
心臟瓣膜?。翰l(fā)瓣膜性心臟病的心衰患者的整個(gè)決策過(guò)程，應(yīng)當(dāng)由一個(gè)多學(xué)科的「心臟團(tuán)隊(duì)＂通過(guò)全面評(píng)估不同治療策略的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比來(lái)決定,，所有患者都應(yīng)接受優(yōu)化的藥物治療,。
本文根據(jù)西安交通大學(xué)一附院心內(nèi)科白玲教授在第二十九屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC2018）上分享及?2018 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南等內(nèi)容進(jìn)行整理。
