在臨床上我們不乏遇到射血分?jǐn)?shù)（EF）＞40% 而＜50% 的心衰患者。
這部分患者有些是嚴(yán)重心衰經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后處于穩(wěn)定期,，有些則是射血功能正常心衰惡化所致,。
2016ESC 指南根據(jù) LVEF 將心衰分為
射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）
射血分?jǐn)?shù)處于中間范圍的心衰（HFmrEF）
射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）
其中 HFmrEF 的 LVEF 范圍是 40%～49%。
為什么要分出射血分?jǐn)?shù)中間型心衰,，有什么實(shí)際意義嗎,？
實(shí)際上深入研究 EF 40～49% 的心衰患者，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)此類心衰患者與其他類型心衰患者臨床表型不甚相同,，潛在治療效果不同，如不及時(shí)控制,，極易發(fā)展為射血分?jǐn)?shù)降低心衰,，加重心衰患者不良預(yù)后的發(fā)生。因此,，在臨床工作中,，我們應(yīng)增加對(duì) HFmrEF 患者重視，以期減少該類患者不良事件發(fā)生,。
HFmrEF 治療 與?HFrEF 一樣么,？
不同于 HFrEF 患者，目前還沒(méi)有任何治療方法被證實(shí)可以改善 HFmrEF 患者的預(yù)后。因此,，AHA/ACC 和 ESC 指南中對(duì) HFmrEF 的治療建議主要集中在合并癥和危險(xiǎn)因素管理方面,。
藥物治療
1. 利尿劑
如果有水鈉儲(chǔ)溜、充血癥狀的 HFmrEF 患者,，給予利尿劑是合理的（證據(jù)級(jí)別Ⅰ類 B 級(jí)）,。
2. 螺內(nèi)酯
基于此，AHA/ACCF 指南中推薦對(duì)于部分 LVEF ≥ 45% 的心衰患者可考慮使用醛固酮受體拮抗劑來(lái)降低心衰住院率（證據(jù)級(jí)別 II 類 B 級(jí)）,。
TOPCAT 研究發(fā)現(xiàn) LVEF 為 45%～50% 的心衰患者給予螺內(nèi)酯治療,，心衰住院率下降（HR: 0.83），但主要終點(diǎn)（心血管死亡,、心臟驟停）無(wú)顯著影響,。
3. ACEI/ARB
（OPTIMIZE-HF 研究顯示）在 HFmrEF 患者中應(yīng)用 ACEI/ARB 未發(fā)現(xiàn)降低患者的死亡率及再住院率。
（I-PRESERVE 試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)）厄貝沙坦對(duì) LVEF ≥ 45% 的患者無(wú)顯著獲益,。
4. β 受體阻滯劑
LVEF 為 40%～49% 時(shí),，β 受體阻滯劑組與安慰劑相組比全因死亡和心血管死亡無(wú)差異。?（BB-meta-HF 協(xié)作組匯總了比較 β 受體阻滯劑和安慰劑的主要心衰隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果,。）
5. LCZ696（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉）
已有研究顯示 LCZ696 可明顯減少 HFrEF 患者心血管死亡或 HF 住院復(fù)合終點(diǎn),，但 LCZ696 能否使 HFmrEF 患者受益，尚無(wú)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),。
合并癥管理
2016 年的 ESC 心衰指南中推薦：對(duì)于 HFmrEF 患者應(yīng)篩查心血管和非心血管共病,，也就是應(yīng)積極篩查冠心病、未控制高血壓及糖尿病,，如果存在,，應(yīng)積極有效的干預(yù)治療，可以改善 HFmrEF 患者癥狀,、生活質(zhì)量和預(yù)后（證據(jù)級(jí)別Ⅰ類 C 級(jí)）
如何診斷 HFmrEF,？
2016 年 ESC 的心衰指南第一次定義了 HFmrEF 這一概念。其標(biāo)準(zhǔn)為：
HFmrEF 有什么特點(diǎn)
誘因：與其他類型心衰誘因不同,，HFmrEF 常常發(fā)生在血壓控制不佳者,。
臨床表現(xiàn)：可有呼吸困難、活動(dòng)耐量受限及液體潴留導(dǎo)致的肺淤血和外周水腫等表現(xiàn),，但呼吸困難與其他類型心衰比較更為突出,。
患病人群：HFmrEF 患者有著更小的年齡，男性多見(jiàn),。
實(shí)驗(yàn)室檢查：HFmrEF 患者血 NT-proBNP 水平的升高程度介于 HFpEF 和 HFrEF 之間,。
病理改變：與 HFpEF 一樣，HFmrEF 的潛在病理生理學(xué)尚不完全清楚,，ESC 指南指出,，HFmrEF 患者可能有輕度收縮功能障礙和舒張功能障礙,。
HFmrEF 預(yù)后是怎樣的
HFmrEF 患者其 LVEF<45% 者，LVEF 值每下降 10%,，全因死亡率增加 39%,，但 LVEF>45% 者隨著 EF 值的增加，全因死亡率,、心血管相關(guān)死亡無(wú)明顯變化,。但 HFmrEF 患者預(yù)后還需大數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步明確。
總之,，HFmrEF 患者有獨(dú)特的人群特點(diǎn)及臨床表型,，極易發(fā)展為 HFrEF 加速死亡。
但目前無(wú)較好的治療方式,，常規(guī)的改善預(yù)后藥物（ACEI/ARB,；β受體阻滯劑 LCZ696（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉）均無(wú)證據(jù)有效。
因此,，我們?cè)谂R床工作中不要忽視 HFmrEF 的患者,，更不要等同于 HFrEF 的治療方式（金三角治療）。而對(duì)于 HFmrEF 患者早期識(shí)別基礎(chǔ)病因,、合并癥,，給與有效的干預(yù)才是目前此類心衰的根本治療方向。
參考文獻(xiàn)
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作者簡(jiǎn)介?
周大亮,，哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬哈爾濱市第一醫(yī)院心內(nèi)一科副主任,，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師,，內(nèi)科教研室副主任,，內(nèi)科住培基地教學(xué)主任，黑龍江省級(jí)領(lǐng)軍人才梯隊(duì)后備帶頭人,。
中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)青年委員,；中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)黑龍江哈爾濱聯(lián)盟副主任委員；中國(guó)醫(yī)促會(huì)黑龍江心臟重癥委員會(huì)委員,；黑龍江醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥委員會(huì)委員,；黑龍江醫(yī)促會(huì)高血壓分會(huì)委員；黑龍江康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心肺康復(fù)委員會(huì)委員,；黑龍江中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心臟重癥委員,；哈爾濱市循環(huán)內(nèi)科質(zhì)控中心秘書(shū)。
主持,、參與國(guó)家十五、十二五攻關(guān)課題 2 項(xiàng),、省市科研課題 6 項(xiàng),，獲哈爾濱市科技進(jìn)步獎(jiǎng) 1 項(xiàng),，黑龍江省市新技術(shù)應(yīng)用獎(jiǎng) 6 項(xiàng)，發(fā)表 SCI,、國(guó)家級(jí)核心期刊文章 20 余篇,。
